膽囊癌臨床路徑（2017年版）

膽囊癌臨床路徑（2017年版）一、膽囊癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊癌（ICD-10：C23.051）行膽囊癌根治術(shù)（ICD-10:51.225，81.225，81.226）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀和體征：右上腹疼痛，消化不良，黃疸，發(fā)熱，右上腹腫塊。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有肝功能異常、血膽紅素升高、血腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9等升高表現(xiàn)。3.特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、MRCP、ERCP結(jié)果明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）,《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)治療：根據(jù)不同T分期的腫瘤侵犯肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形(距膽囊床2cm)切除、肝S4b＋S5切除、右半肝或右三肝切除。(1)Tis或T1a期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后5年生存率可達(dá)100%，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)[1,26,27]。(2)T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。T1b期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過16mm，故需行距膽囊床2cm以上的肝楔形切除術(shù)[28]。(3)T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2～5cm，且至少有一個方向范圍＞4cm，僅行肝楔形切除術(shù)不能達(dá)到R0切除，應(yīng)至少行肝S4b＋S5切除術(shù)[29]。4)T3期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和(或)直接侵犯肝臟，和(或)侵犯肝外1個相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實(shí)質(zhì)主要途徑包括：①直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實(shí)質(zhì)；②經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝S4b和S5；③通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。治療方法包括：①對于T3N0期肝床受累＜2cm的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前2條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝S4b＋S5切除術(shù)即可達(dá)到R0切除[30]；②對于肝床受累＞2cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(T3N1期)，提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。(5)T4期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或2個以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：T4期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率為65.8%，手術(shù)組患者5年生存率為13.7%，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后5年生存率為17%；聯(lián)合門靜脈切除重建者1、3、5年生存率分別為48%、29%和6%；非手術(shù)組患者5年生存率為0，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組(P＜0.05)[31]。因而，本指南認(rèn)為：對T4N0～1M0期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到R0切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。AJCC今年已經(jīng)是第8版了，實(shí)行時間為2018年開始，是否需要修改T分期的表述2.化療治療：術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜動脈插管至肝動脈，留置藥物泵于皮下后，經(jīng)藥物泵給藥，常用的化療藥為5-Fu，MMC。這種術(shù)中化療目前臨床應(yīng)用極少3.放療治療：術(shù)中放療、術(shù)后定位放療及分期內(nèi)照射等，根治性放療劑量照射，對晚期膽囊癌有一定的效果，可使癌細(xì)胞變性壞死和抑制其生長，可延長晚期膽囊癌病人的生存期。膽囊癌放療極少，這里表述比較含糊，而且用的是膽管癌的百度百科內(nèi)容（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C23.051膽囊癌疾病編碼。2.需行膽囊癌根治，無手術(shù)治療禁忌癥。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）5-7天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測（乙肝五項(xiàng)、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、腹部MRCP、腹部CT（增強(qiáng)及血管重建）、ERCP。2.根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和肺功能等。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（八）手術(shù)日為入院第6-8天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作膽腸吻合）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項(xiàng)、腹部增強(qiáng)CT。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2）腸內(nèi)外營養(yǎng)：視術(shù)后營養(yǎng)狀況情況而定。（3）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況好，可進(jìn)半流食。2.傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。3.膽囊癌已切除。4.沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間、費(fèi)用延長。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長、費(fèi)用增加。3.考慮行肝移植者，退出本路徑。二、膽囊癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊癌（ICD-10：C23.051）行膽囊癌根治術(shù)（ICD-10:51.225，81.225，81.226）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日，出院日期：

年

月

日，標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-18天時間住院第1天住院第2-7天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第6-8天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□完成病歷書寫□完善檢查□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□確定診斷和初定手術(shù)日期□預(yù)約各種特殊檢查（腹部增強(qiáng)CT、彩色多普勒超聲、胃鏡等）□上級醫(yī)師查房□改善肝臟儲備功能□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書□術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房紀(jì)錄□向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□麻醉師完成麻醉記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級醫(yī)師查房□向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□普通外科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低脂軟食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測、感染性疾病篩查□胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT、CTA/MRA□超聲心動圖和肺功能等（必要時）長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行：膽囊癌根治術(shù)□術(shù)前禁食水□明晨喝石蠟油后留置胃管、尿管□今晚明晨各洗腸一次□抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用□配同型紅細(xì)胞、血漿□根據(jù)目前ERAS的要求，不常規(guī)留置胃管、尿管，不灌腸了長期醫(yī)囑：□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□禁食水□胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量□尿管接袋記量□腹腔引流管接袋記量□記24小時出入量□抗菌藥物□抑酸劑×3天□支鏈氨基酸臨時醫(yī)囑：□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時）□補(bǔ)液□復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時）□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估及計(jì)劃□指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□早晨靜脈取血□術(shù)前沐浴、更衣、備皮□術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備□術(shù)前心理護(hù)理□觀察患者情況□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后活動病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-10天（術(shù)后第1-2天）住院第11-12天（術(shù)后第3-4天）住院第13-18天（出院日）主要診療工作□注意觀察體溫、血壓等生命體征及神志□注意腹部體征、引流量及性狀□上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感染□完成病程紀(jì)錄□上級醫(yī)師查房□根據(jù)體溫、引流情況明確是否拔除引流管，是否停用抗菌藥物□評價肝功能、注意有無脾窩積液、門脈系統(tǒng)血栓形成□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房紀(jì)錄□上級醫(yī)師查房，確定出院日期□通知患者及其家屬出院□向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期□完成出院小結(jié)，將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬□完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□禁食、禁水□胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量□尿管接袋記量□腹腔引流管接袋記量□記24小時出入量□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□換藥□對癥處理□補(bǔ)液□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能長期醫(yī)囑：□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食根據(jù)病情□停引流記量□?？咕幬锱R時醫(yī)囑：□換藥□對癥處理□補(bǔ)液□根據(jù)營養(yǎng)水平?jīng)Q