良性前列腺增生診斷治療指南

良性前列腺增生診斷治療cxm1.定義良性前列腺增生〔Benignprostatichyperplasia,BPH〕簡(jiǎn)稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大。引起中老年男性排尿障礙最為常見(jiàn)的一種良性疾病。病理學(xué)上表現(xiàn)為細(xì)胞增生。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大〔BPE〕、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻〔BOO〕和下尿路病癥〔LUTS〕為主的臨床病癥。2.前列腺解剖

3.流行病學(xué)組織學(xué)上BPH發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時(shí)大于50%，80歲時(shí)高達(dá)83%。排尿困難等病癥也隨之增加。大約50%組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度LUTS。研究說(shuō)明亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中-重度的BPH相關(guān)病癥。4.病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備的條件：年齡的增長(zhǎng)有功能的睪丸BPH的發(fā)生機(jī)制尚不明確，研究說(shuō)明可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡的平衡破壞引起。相關(guān)因素：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素。5.病理McNeal將前列腺分為：外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生的腺體有明顯界限，易于別離。增生的腺體突向后尿道，使前列腺尿道延長(zhǎng)、彎曲、受壓變窄，尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期病癥。6.在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是α1受體，激活這種腎上腺素能受體可致后尿道平滑肌收縮，造成膀胱出口梗阻，為了克服排尿阻力，逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期病癥。梗阻長(zhǎng)期未能解除，逼尿肌失去代償能力，那么繼發(fā)上尿路改變，如腎積水及腎功能損害。7.臨床表現(xiàn)尿頻：最常見(jiàn)的早期病癥，夜間明顯。排尿困難：最重要的病癥，開(kāi)展緩慢。典型表現(xiàn)：排尿緩慢、斷續(xù)、尿流細(xì)而無(wú)力、射程短、尿不盡、排尿時(shí)間延長(zhǎng)。充盈性尿失禁：膀胱過(guò)度充盈致使少量尿液從尿道口溢出。急性尿潴留合并感染或結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)明顯尿路刺激征。腺體外表粘膜較大血管破裂時(shí)亦可發(fā)生無(wú)痛性肉眼血尿。長(zhǎng)期腹壓增高還可引起腹股溝疝、內(nèi)痔、脫肛。8.LUTS的臨床病癥儲(chǔ)尿期病癥：尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多排尿期病癥：排尿躊躇、排尿困難及間斷排尿排尿后病癥：排尿不盡、尿后滴瀝等。9.診斷50歲以上男性及以LUTS為主訴，首先考慮BPH可能。為明確診斷，需做以下臨床評(píng)估：初始評(píng)估及進(jìn)一步檢查。病史詢問(wèn)：1、LUTS特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、伴隨病癥。2、手術(shù)史、外傷史：尤其是盆腔。3、既往史：性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、夜尿相關(guān)心臟病病史。4、藥物史：近期是否影響膀胱出口功能或?qū)е翷UTS藥物。5、患者一般情況。10.6、國(guó)際前列腺病癥評(píng)分〔IPSS〕分類：輕度病癥0-7分中度病癥8-19分重度病癥20-35分在最近一個(gè)月內(nèi)，您是否有以下癥狀？無(wú)在五次中癥狀評(píng)分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多余半數(shù)幾乎每次1、是否經(jīng)常有尿不盡感？0123452、兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時(shí)？0123453、是否曾經(jīng)有間斷性排尿？0123454、是否有排尿不能等待現(xiàn)象？0123455、是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象？0123456、是否需要用力及使勁才能開(kāi)始排尿？0123457、從入睡到早起一般需要起來(lái)排尿幾次？沒(méi)有01次12次23次34次45次5癥狀總評(píng)分=11.7、生活質(zhì)量〔QOL〕評(píng)分高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？0123456生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）=12.體格檢查：1、外生殖器檢查：除外尿道口狹窄或其他可能影響排尿的疾病〔包莖、陰莖腫瘤〕2、指腸指檢〔DRE〕：重要檢查之一。了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。3、局部神經(jīng)系統(tǒng)的檢查：神經(jīng)源性膀胱功能障礙。13.輔助檢查：1、尿常規(guī)2、血清前列腺特異抗原〔PSA〕：PSA值和前列腺體積相關(guān)BPH相關(guān)性為0.3ng/ml/ml前列腺癌相關(guān)性為3.5ng/ml/ml臨床以PSA升高作為前列腺穿刺癌穿刺活檢的指征。分界點(diǎn)為：PSA≥4ng/ml。3、前列腺超聲檢查：前列腺大小、形態(tài)、有無(wú)異?；芈?、突入膀胱程度及剩余尿量。經(jīng)指腸超聲還可精確測(cè)量前列腺體積〔0.52×前后徑×左右徑×上下徑〕。4、尿流率檢查：最大尿流率及平均尿流率。＜15ml/s說(shuō)明排尿不暢，＜10ml說(shuō)明梗阻更重，常是手術(shù)指征之一。14.BPH的臨床進(jìn)展性BPH為一種緩慢進(jìn)展的前列腺良性疾病。病癥隨年齡增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。定義：隨著病程的延長(zhǎng)，BPH患者的主觀病癥和客觀指標(biāo)進(jìn)行性加重的趨勢(shì)。15.懷疑BPH伴或不伴有LUTS推薦檢查項(xiàng)目（初始評(píng)估）可選檢查項(xiàng)目不推薦檢查項(xiàng)目問(wèn)卷調(diào)查病史詢問(wèn)尿常規(guī)血清PSA前列腺超聲IPSS評(píng)分QOL評(píng)分一般病史體格檢查L(zhǎng)UTS特點(diǎn)DRE及外生殖器檢查會(huì)陰部神經(jīng)檢查尿流率檢查排尿日記血肌酐靜脈尿路造影尿動(dòng)力學(xué)檢查尿道膀胱經(jīng)檢查上尿路超聲檢查CTMRI手術(shù)藥物史BPH診斷流程圖16.BPH的臨床進(jìn)展性內(nèi)容LUTS加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降最大尿流率進(jìn)行性下降反復(fù)血尿反復(fù)尿路感染膀胱結(jié)石急性尿潴留〔AUR〕腎功能損害17.BPH的臨床進(jìn)展性最終表現(xiàn)形式外科手術(shù)治療18.BPH的臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素年齡:BPH患者AUR及需要手術(shù)的發(fā)生率隨年齡增加而升高。血清PSA：預(yù)測(cè)前列腺體積增加、最大尿流率的改變以及AUR發(fā)生的危險(xiǎn)和需要手術(shù)的可能性。血清PSA≥1.6ng/ml的BPH病人發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。前列腺體積：預(yù)測(cè)AUR發(fā)生的危險(xiǎn)性和需要手術(shù)的可能性。體積≥30ml可能性大。最大尿流率：≤10.6ml/s的可能性更大。剩余尿量：≧39ml可能性大。病癥評(píng)分：＞7分可能性大。前列腺慢性炎癥代謝綜合征〔MS〕膀胱內(nèi)前列腺突出度〔IPP〕：＞10mmAUR可能性大。長(zhǎng)期高血壓〔尤其是高舒張壓〕：局部α受體阻滯劑不應(yīng)答，可能性更大。19.BPH的治療一、觀察等待：一種非藥物、非手術(shù)的治療措施。適應(yīng)對(duì)象：輕度LUTS〔IPSS≤7分〕或中度以上病癥〔IPSS≥8分〕但生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者。臨床療效：隨訪到1年時(shí)85%保持病情穩(wěn)定，5年時(shí)65%無(wú)臨床進(jìn)展。20.內(nèi)容：患者教育：提供BPH疾病相關(guān)知識(shí)，包括LUTS和BPH的臨床進(jìn)展以及效果和預(yù)后。同時(shí)提供前列腺癌的相關(guān)知識(shí)。生活方式引導(dǎo)：①改變生活嗜好：防止或減少咖啡因、乙醇、辛辣攝入；②合理的液體攝入：適當(dāng)?shù)南拗骑嬎删徑饽蝾l病癥，但每日攝入量不少于1500ml；③優(yōu)化排尿習(xí)慣：伴有尿不盡病癥患者可采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道擠壓等；④精神放松訓(xùn)練：伴有尿急病癥的患者可以采用分散尿意感覺(jué)；⑤膀胱訓(xùn)練：伴有尿頻病癥可以適當(dāng)鼓勵(lì)憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時(shí)間；⑥加強(qiáng)生活護(hù)理：提供必要的生活輔助；⑦伴有便秘者應(yīng)同時(shí)治療。21.合并用藥的指導(dǎo)：防止使用充血性藥物和抗組胺藥物，前者可以使前列腺充血，增加尿道阻力，后者可以阻滯乙酰膽堿的活性，使膀胱逼尿肌松弛，收縮力減弱，增加排尿困難。另外，一些精神病類藥物、平喘類藥物、胃腸解痙止痛類藥物等也可引起患者排尿困難。定期監(jiān)測(cè)：觀察等待開(kāi)始后第六個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，以后每年進(jìn)行一次。內(nèi)容包括初始評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容。22.二、藥物治療短期目標(biāo)：緩解患者LUTS長(zhǎng)期目標(biāo)：延緩疾病臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w目標(biāo)：減少藥物副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量。23.1、α-受體阻滯劑⑴機(jī)制：通過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌外表的腎上腺能受體，松弛平滑肌，到達(dá)緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。⑵分類：非選擇性α受體阻滯劑〔酚芐明〕、選擇性α1受體阻滯劑〔多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪〕和高選擇性α1受體阻滯劑〔坦索羅辛，萘哌地爾〕。非選擇性α受體阻滯劑〔酚芐明〕具有明顯的副作用，因而難以被患者接受。⑶適用對(duì)象：中-重度下尿路病癥的患者。⑷副作用：頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精、鞏膜松弛綜合征。24.2、5α-復(fù)原酶抑制劑⑴機(jī)制：通過(guò)抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮〔DHT〕的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，到達(dá)縮小前列腺體積、改善下尿路病癥的治療目的。5α-復(fù)原酶的分型：Ⅰ型5α-復(fù)原酶：主要分布在前列腺以外的組織中〔皮膚和肝臟〕。Ⅱ型5α-復(fù)原酶：前列腺內(nèi)的主要5α-復(fù)原酶類型，起主要作用。非那雄胺抑制Ⅱ型5α-復(fù)原酶度他雄胺可以抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α-復(fù)原酶〔雙重阻滯〕⑵適應(yīng)對(duì)象：前列腺體積增大伴中-重度下尿路病癥的患者。⑶副作用：勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他〔男性乳房女性化、乳腺痛等〕25.3、M受體拮抗劑26.BPH治療流程圖BPH患者無(wú)癥狀/輕度LUTS生活影響不明質(zhì)量顯中-重度LUTS生