創(chuàng)傷急救課件

創(chuàng)傷急救前言

要學(xué)好多發(fā)性創(chuàng)傷、復(fù)合傷、首先必須掌握創(chuàng)傷。掌握了創(chuàng)傷的概念、分類、臨床表現(xiàn)、診治，就能夠很容易地學(xué)好多發(fā)性創(chuàng)傷、復(fù)合傷。前言

據(jù)資料報(bào)道，二十世紀(jì)死于車禍創(chuàng)傷的人數(shù)共2585萬人，比第一次世界大戰(zhàn)死的人數(shù)還多。交通事故被稱為沒有硝煙的柏油路戰(zhàn)爭。我國每年9萬人死于車禍，交通事故排在死亡原因第七位。我國的交通事故致死率平均為27.3%，遠(yuǎn)高于美國的1.3%、日本的0.9%，這里面關(guān)鍵問題在于急救。據(jù)統(tǒng)計(jì)，交通事故在30分鐘之內(nèi)死亡的占85%，這意味著在30分鐘之內(nèi)能得到及時(shí)有效的急救能夠搶救大部分傷員的生命。前言

中國入世后，許多家庭擁有轎車的愿望很快能夠?qū)崿F(xiàn)，因此，交通事故的禍害越來越得到重視。學(xué)好創(chuàng)傷的急救和診治，對(duì)于我們來說有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。概念創(chuàng)傷是指機(jī)械性損傷，即機(jī)械性致傷因子造成的組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞（組織斷裂）和功能障礙。病因通常稱造成創(chuàng)傷的主要因素為“暴力”。外界機(jī)械性物質(zhì)接觸人體。體內(nèi)結(jié)構(gòu)之間牽張力失衡（如肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)發(fā)生的損傷）。創(chuàng)傷的分類

1．按創(chuàng)傷的部位和組織器官分類：

如胸部傷、腹部傷、顱腦傷、面頜傷、骨折、脾破裂等。多個(gè)部位同時(shí)或相繼發(fā)生創(chuàng)傷，稱多發(fā)性創(chuàng)傷。2．按傷后皮膚或粘膜是否完整分類：閉合性創(chuàng)傷。

開放性創(chuàng)傷：皮膚或粘膜與外界相通的創(chuàng)傷，易于并發(fā)感染。如開放性氣胸，開放性骨折等。創(chuàng)傷的分類

3．從致傷方式分類：以下五種為開放性創(chuàng)傷。擦傷：最淺表的開放性創(chuàng)傷，由致傷物與受傷部位表面發(fā)生切線運(yùn)動(dòng)接觸所致。撕裂傷：為人體某部被運(yùn)轉(zhuǎn)的車輛、機(jī)器或奔馬等動(dòng)力牽拉所致，暴力作用強(qiáng)。刺傷：為尖銳細(xì)長物穿入組織所致，傷口的深度遠(yuǎn)較其口徑大，可能損傷多層組織或內(nèi)臟器官。易并發(fā)感染，尤其是厭氧菌感染，故清創(chuàng)應(yīng)徹底。

切傷或砍傷：切傷為銳利物體切割所致，邊緣整齊?？硞c切傷的區(qū)別是致傷刃器較重或用力較大?；鹌鱾簽樽訌椈驈椘瑩糁兴?。常有異物存留。創(chuàng)傷的分類

3．從致傷方式分類：挫傷：為鈍器或其它鈍性暴力所致。如果引起挫傷的暴力作用為螺旋方向，可稱為捻挫傷。擠壓傷：為巨大重力（房屋倒塌）或動(dòng)力（車輛沖撞）所造成的嚴(yán)重?fù)p傷。致傷物與機(jī)體接觸面積很大，傷后出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹，組織內(nèi)壓增高，可阻礙肢體血循環(huán)，分割細(xì)胞外液而使血容量減少；大量的失活細(xì)胞崩解產(chǎn)物（如血紅蛋白，肌紅蛋白）吸收后，可引起急性腎功能衰竭（稱擠壓綜合征）。

扭傷：肢體動(dòng)力失衡的情況下發(fā)生，可能有韌帶、肌腱或肌肉撕裂，較重的扭傷還可伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨面撕脫等。創(chuàng)傷的分類

3．從致傷方式分類：關(guān)節(jié)脫位和半脫位：肢體受動(dòng)力牽拉或推動(dòng)，或動(dòng)力失衡的情況下發(fā)生。骨折；閉合性內(nèi)部組織器官創(chuàng)傷。臨床上災(zāi)害事故中發(fā)生的創(chuàng)傷常為兩種以上類型的復(fù)合，如挫裂傷等。臨床表現(xiàn)

1.局部表現(xiàn)：疼痛：與受傷部位的神經(jīng)分布、創(chuàng)傷輕重、炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱等因素相關(guān)。一般的創(chuàng)傷在2～3日后疼痛可緩解，疼痛持續(xù)或加重表示可能并發(fā)感染。疼痛部位有指示受傷部位的診斷意義。

腫脹：為局部出血和/或炎癥滲出所致。功能障礙：某些急性功能障礙可直接致死，如窒息、開放性或張力性氣胸引起的呼吸衰竭、心包填塞引起的循環(huán)衰竭等，必須立即搶救。臨床表現(xiàn)

2.全身表現(xiàn)：體溫增高：一般在38℃左右，體溫過高，除了可由腦損傷引起（中樞性高熱），一般為并發(fā)感染所致。脈搏、血壓和呼吸的改變：大出血或休克病人，血壓降低，脈搏細(xì)弱。較重的創(chuàng)傷常有呼吸加快?？诳屎湍蛄繙p少：尿量過少時(shí)須注意急性腎衰的發(fā)生。其他：如消瘦、疲憊、嗜睡或失眠、食欲不振、便秘等。創(chuàng)傷并發(fā)癥1．化膿性感染：最常見，感染的傷口有疼痛、紅腫、觸痛、膿性分泌物等。體溫可升高，中性白細(xì)胞增多。2．破傷風(fēng)或氣性壞疽。3．休克：表現(xiàn)為面色蒼白，煩躁不安或表情淡漠、脈搏細(xì)弱加快，血壓降低，皮膚濕涼等。是重度創(chuàng)傷病人死亡的常見原因。創(chuàng)傷并發(fā)癥4．器官功能降低或衰竭：

急性腎功能衰竭：擠壓傷常并發(fā)，稱擠壓綜合征，與血容量減少、大量的紅細(xì)胞和肌細(xì)胞破壞后腎毒物質(zhì)密切相關(guān)。急性呼吸窘迫綜合征：多發(fā)傷或大管狀骨骨折常并發(fā),與休克,肺循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)微栓相關(guān)。應(yīng)激性潰瘍：顱腦損傷常并發(fā)。多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)：嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或器官的急性功能障礙。診斷對(duì)創(chuàng)傷需要確定其部位、性質(zhì)、程度、全身性改變以及并發(fā)癥，方能施行正確的治療。臨床上檢查創(chuàng)傷病人時(shí)，了解致傷物種類或暴力作用、直接受傷的部位、受傷當(dāng)時(shí)體位姿勢以及既往病史等，有助于估計(jì)創(chuàng)傷的性質(zhì)和范圍。診斷1．病史詢問：致病原因、作用部位、人體姿勢等受傷當(dāng)時(shí)的情況：高處直立位墜落、著地后呈前屈姿勢，可能有四肢及脊柱骨折。老年人跌倒、臀部著地，可能有股骨頸骨折。傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過程：疼痛部位有指示受傷部位的診斷意義。經(jīng)過何種處理和處理時(shí)間：使用肢體止血帶者，必須計(jì)算使用時(shí)間。既往健康狀況。診斷2．體格檢查：全身狀態(tài)的檢查：呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征，以及意識(shí)狀態(tài)、面容、體位姿勢等，尤應(yīng)注意有無窒息、休克等表現(xiàn)。根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查局部。各部位要求不同，如頭、腹、四肢等。傷口檢查：開放性損傷應(yīng)仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，注意其形狀、出血、污染、異物、位置等。檢查傷口時(shí)不可增加病人痛苦，防止增加污染或使傷口重新出血。診斷3．輔助檢查：化驗(yàn)：血尿常規(guī)，血生化等。穿刺和導(dǎo)管檢查：胸/腹/心包穿刺、導(dǎo)尿管等影像學(xué)檢查：X線平片、CT、MRI、B超內(nèi)窺鏡檢查血管造影：確定血管損傷或外傷性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。探查手術(shù)診斷4．檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)：危重情況如窒息、大出血等，應(yīng)立即搶救，不能耽誤搶救時(shí)機(jī)。盡量簡捷、輕巧，不能加重?fù)p傷。注意尋找比較隱蔽的損傷，如左下胸部傷：肋骨骨折掩蓋脾破裂。不能忽視不出聲的病人。一時(shí)難以確診的損傷，應(yīng)留觀。治療治療創(chuàng)傷的目的是修復(fù)損傷的器官和恢復(fù)生理功能，首要目的是搶救生命。在處理復(fù)雜的傷情時(shí)，應(yīng)先解決危及生命和其他緊急的問題，如：心搏驟停、窒息、大出血、開放性或張力性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。較重的創(chuàng)傷應(yīng)從現(xiàn)場著手急救，應(yīng)重視“院外急救”。搶救基本措施可概括為“ABC”的支持，即Airway、Breathing和Circulation（氣道、呼吸和循環(huán)支持）。1．創(chuàng)傷的急救：治療制動(dòng)固定：限制活動(dòng)，肢體抬高10～30°以利回流。傷口止血：根據(jù)出血性質(zhì)和傷口部位、形狀選擇。①填塞壓迫止血法。②止血帶：不能用于斷肢（指）再植者。③抗休克褲（服）：下肢或骨盆大出血。頭頸、胸部出血禁用。傷口包扎。外敷或理療。手術(shù)：止血、清創(chuàng)、修復(fù)組織器官。骨折和脫位的復(fù)位。2．局部的治療：治療（1）維持循環(huán)：

盡快建立靜脈輸液通路。擴(kuò)充血容量：先輸入平衡液或等滲鹽水，繼以濃縮紅細(xì)胞或全血或右旋糖酐，需要時(shí)可再輸晶體液、白蛋白或血漿等。在血容量基本充足的基礎(chǔ)上，使用血管活性藥，多巴胺、間羥胺等。胸外按壓：心跳驟停者。3．全身治療：治療（2）呼吸循環(huán)：

解除呼吸道阻塞：舌后墜、鼻咽、氣管內(nèi)血塊異物。外傷性氣胸：開放性氣胸：現(xiàn)場填塞胸壁傷口。張力性氣胸：在第二肋間插入帶活瓣穿刺針。血?dú)庑兀洪]式引流、開胸止血。多根、多處肋骨骨折致反常呼吸運(yùn)動(dòng)、縱膈擺動(dòng)：加墊包扎、肋骨外固定。氣管插管、氣管切開。呼吸機(jī)。呼吸系統(tǒng)護(hù)理，防止肺不張、肺部感染。3．全身治療：治療（3）防治感染；

（4）維持代謝：營養(yǎng)支持。（5）鎮(zhèn)痛和心理治療：特別是個(gè)別病人可發(fā)生精神失常，即外傷后或ICU精神病。3．全身治療：治療（1）傷口愈合分類：一期愈合：傷口經(jīng)縫合或本來裂隙很小，邊緣對(duì)合良好，上皮迅速再生連接，愈合時(shí)間一周左右。二期愈合：傷口較大（未作處理）或并發(fā)感染等，主要是通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合，又稱瘢痕愈合，愈合時(shí)間較長。4．傷口處理：治療（2）傷口分類：清潔傷口：指“無菌手術(shù)”（如甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等）的切口，縫合后一般都達(dá)到一期愈合。沾染傷口：指沾有細(xì)菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。感染傷口：包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍皮膚常有紅腫。一般要經(jīng)換藥引流和肉芽形成逐漸達(dá)到二期愈合。4．傷口處理：治療（3）傷口處理：沾染傷口處理：即清創(chuàng)術(shù)，目的是使沾染傷口轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，達(dá)到一期愈合。清創(chuàng)步驟：a.清洗去污：用無菌紗布覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，然后用無菌等滲鹽水沖洗傷口。b.清理傷口；c.縫合傷口:感染或貓狗及毒物咬傷傷口禁縫4．傷口處理：治療（3）傷口處理：受傷至處理傷口的時(shí)間，是選擇清創(chuàng)術(shù)的一個(gè)指標(biāo)，一般認(rèn)為傷后8小時(shí)以內(nèi)的傷口屬于沾染傷口。但傷口由沾染變成感染，還與傷口污染的嚴(yán)重性或細(xì)菌毒性、受傷部位、傷口失活細(xì)胞多少(創(chuàng)傷類型和程度)、傷后是否早期注射抗生素等有關(guān)。感染傷口的處理：通過換藥充分引流傷口分泌物，除去壞死組織和減輕感染。4．傷口處理：治療（4）異物存留的處理：傷后的異物原則上應(yīng)取出，但由于某些深部的異物或數(shù)量多而分散者，如果無明顯癥狀且不至損及重要組織器官功能，可以保留和觀察。4．傷口處理：多發(fā)性創(chuàng)傷概念多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在，也屬于較嚴(yán)重者。診斷標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)致傷因素引起，至少有兩個(gè)器官有嚴(yán)重?fù)p傷者才能診斷為多發(fā)性損傷（見表1）。注：表中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上合并存在，即為多發(fā)性損傷；但僅有上肢和下肢損傷者，不能作為多發(fā)性損傷。表1.多發(fā)性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

受傷部位

損傷的組織和器官

顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折。頸部損傷頸椎損傷（不論是否神經(jīng)損傷）。顏面損傷開放性骨折、伴有大量出血。胸部外傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸、橫膈疝、心臟大血管損傷和縱膈氣腫（不論有否肋骨骨折）。腹部損傷腹腔內(nèi)臟損傷。骨盆骨折伴有后腹膜血腫而致休克四肢上肢：肩胛骨或長骨骨折。下肢：長骨骨折。軟組織傷伴有廣泛性挫傷和出血。多發(fā)性創(chuàng)傷分階段治療順序

1.第一階段：立刻檢查生命體征，包括血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)和體溫。要求2分鐘快速地檢查，脫去病人全部衣著，察看傷情，盡快把握致命傷的情況，如上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝癥狀、心包填塞等。

多發(fā)性創(chuàng)傷分階段治療順序

2.第二階段：確保氣道通暢（氣管內(nèi)插管），正確通氣、充分供氧。保持靜脈注射通路，及時(shí)開始抗休克治療，應(yīng)多路靜脈輸液，并測定中心靜脈壓，采取血液標(biāo)本?？刂瞥鲅?，可采取壓迫止血或止血帶止血。監(jiān)護(hù)心電圖和中心靜脈壓等。必要時(shí)先開始心肺復(fù)蘇。多發(fā)性創(chuàng)傷分階段治療順序

注意：后腹膜血腫、骨盆骨折、腹部內(nèi)臟損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液，避免在有各種外傷的肢體上作靜脈輸液，至少不能在受傷部位的遠(yuǎn)端肢體上輸液。3.第三階段：插入帶套囊的導(dǎo)尿管、胃管。問病史（現(xiàn)在史、過去史）。全身體格檢查。最主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

多發(fā)性創(chuàng)傷分階段治療順序

4.第四階段:輔助性檢查(X線、CT、MRI、B超、簡單的診斷性操作)，決定搶救次序和時(shí)間。5.第五階段:主要損傷的特殊治療和監(jiān)護(hù)順序:胸部及心臟大血管損傷：胸腔引流管、心包穿刺、開胸等。腹