《傷寒論》里熱證治法規(guī)律新探

《傷寒論》里熱證治法規(guī)律新探

“發(fā)燒治療”的8種方法已經(jīng)準備，但在臨床綜合征中常用的方法大多是忽視。這無疑是“發(fā)燒治療細節(jié)略于溫”的傾向的影響?？v觀論中各篇所陳,仲景對里熱病證的治療,是在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上,既治分氣血,又辨病虛實,若熱邪深入與痰、水、瘀血等互結(jié)則各隨其所得而治之。這不僅體現(xiàn)了《傷寒論》自身對溫熱病的辨治特點,為后世溫病學說的創(chuàng)立提供了依據(jù)。因此,筆者對《傷寒論》清法的運用規(guī)律進行了一番梳理,以期對臨證有所裨益。1“陽明”為“內(nèi)”,化熱化燥熱淫氣分,病變較為廣泛。論中以陽明病的熱邪充斥表里內(nèi)外為主體,因陽明為三陽之里,陽邪亢盛,必然會歸并陽明,化熱化燥,而成為里熱實證。對其治療,仲景多隨病機和熱邪所犯部位的不同而立法組方,具體如下。1.1以麻黃宣發(fā)肺氣制石膏之辛涼適于表邪化熱內(nèi)陷于肺,肺熱壅盛作喘者。如“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！碧柌“l(fā)汗后表邪化熱,內(nèi)陷于肺,致肺氣不利則喘;肺熱蒸騰,逼津外泄則汗出。此時邪不在肌表不可更汗,亦未入陽明成實不可早下,而是熱壅于肺,故方中以麻黃宣發(fā)肺氣,杏仁宣肺平喘,石膏清宣肺中蘊熱,且其用量倍于麻黃,意在制約麻黃辛溫之性,甘草益肺胃之氣并制石膏之辛涼。四藥配伍,功在清肺熱以平喘。1.2“兩人不死”,以苦為樂適于熱郁胸膈證。胸為上氣海,為宗氣所聚之處,處在太陽與陽明的表里交界處。其病有因傷寒汗吐下后,余熱未盡,郁于胸膈,從而導致虛煩者,如“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊……”;亦有因陽明經(jīng)熱下之過早,熱邪與胸脘之氣相蘊結(jié),郁而不宣,導致心中懊者,如“陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結(jié)胸,心中懊9,饑不能食,但頭汗出……”。這兩種情況雖然熱邪來路不一,但病機均為熱擾胸膈,此時既無可汗之表證,又無可下之里證,只宜以梔子豉湯清宣郁熱為上。方中梔子苦寒泄熱,加豆豉輕浮上達,宣透解郁,二者合伍可使火熱得清,郁結(jié)得散,懊煩自止。1.3遺尿《人參湯主之》適于胃熱熾盛尚未與腸中糟粕互結(jié)成實的陽明經(jīng)證。如原文“傷寒脈浮滑,此以表有熱,里有寒,白虎湯主之”,“三陽合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁面垢,譫語遺尿……白虎湯主之”,“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之”,“傷寒若吐若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時時惡風,大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數(shù)升者,白虎加人參湯主之”等等。治用白虎湯意在清陽明獨盛之熱而保津液,若熱盛津傷則加入人參以益氣生津。若病變部位較為局限,火熱之邪僅結(jié)于心下,胃氣違和成痞者,仲景則治以大黃黃連瀉心湯。方中大黃、黃連、黃芩功專清熱泄痞,其煎服法中以麻沸湯漬之去滓飲湯,目的在于取其輕揚之性以利于清散熱邪。1.4清腸之功,以養(yǎng)清腸適于熱邪內(nèi)迫大腸的下利證。如太陽病誤下,熱邪內(nèi)陷迫于大腸而致“協(xié)熱利”者,仲景治以葛根黃芩黃連湯。方中君以葛根清熱止利,佐以芩、連苦寒直清里熱,使以甘草調(diào)和諸藥,共奏解表清腸之功。若太陽與少陽合病下利者,則治用黃芩湯。此時由于邪偏于里,少陽膽火肆逆,移熱于腸胃,故見下利,治宜清里熱為急。方中以黃芩苦寒清肝膽之熱為君,芍藥酸寒于土中伐木為臣,甘草、大棗和中益氣為使,如此少陽之熱得清,胃腸無熱迫之苦,則下利自止。若厥陰熱利下重者,仲景則用白頭翁湯治之。肝司氣機,厥陰濕熱下迫大腸,邪熱壅盛,氣機郁滯,故見下重之癥;肝主藏血,熱迫血分,灼傷腸絡(luò),則現(xiàn)大便膿血。方中白頭翁清熱涼血止利,黃連、黃柏清濕熱以厚腸胃,秦皮清熱涼肝。四藥相伍,則腸毒得解,濕熱得清,其利自止。1.5瀉熱逐瘀之法適于水熱互結(jié)下焦證。如原文說:“若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之?！狈街胸i苓、茯苓、澤瀉淡滲利水,滑石行水泄熱,阿膠滋陰潤燥,諸藥合伍,具有清熱利水而不傷陰的組方特點,從而達到清泄膀胱熱邪之目的。此方首開育陰利水之法門。至于熱入營血的病證,仲景雖未提出較為系統(tǒng)的治療方案,然亦有論及。如仲景在《傷寒論》中用三黃瀉心湯治療熱痞,而在《金匱要略》中則是治療心氣不足所致的吐血衄血證,從而顯示了瀉心湯既能清氣分之熱,又能清血分之熱,其功不在于涼血散血,而在于清熱瀉火,釜底抽薪,不使熱與血結(jié),以保陰血。又如太陽之邪熱隨經(jīng)入于少腹,與血相結(jié),而成太陽蓄血證,輕者治以桃核承氣湯,重者治以抵當湯;陽明邪熱與素體內(nèi)宿之瘀血相結(jié),而成陽明蓄血證,亦治以抵當湯。以上兩證雖然癥狀不同,病情輕重不一,但都是以瘀血與熱邪相結(jié)為主要矛盾,故均用瀉熱逐瘀之法。而對于熱盛動風證,仲景雖未出方藥,但已論及其臨床表現(xiàn),如論中第6條所述:“……若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚癇,時;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”總之,《傷寒論》中的清法在清解營分血分之熱以及平熄內(nèi)動之肝風方面,尚嫌不足,但從仲師所處的年代來看,能提出上述觀點已實屬不易。2陰消氣陰,陰血熱,則年病理之證實熱病的治法已如前述,根據(jù)病機和病位的不同分別予以相應(yīng)的清熱措施。若患者素體陰虛或熱病日久余熱未盡,致氣陰兩傷、本虛標實者,仲景則扶正與祛邪兼施,使清熱而不傷正,扶正而不助邪,于補虛瀉實之間,運用精當。如“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。此論少陰陰虛火旺的證治,這種證情既不能用參、甘之補,又不得用大黃之瀉,因而仲景用黃連、黃芩清心火,除煩熱;阿膠、芍藥滋腎水,斂亢陽;雞子黃養(yǎng)心血,滋其燥;共成瀉心火,滋腎水,交通心腎之劑。又如“傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之”。該條文是論病后氣陰兩虛、虛熱欲吐的證治,氣陰兩虛是本,虛熱欲吐是標,故用竹葉、石膏清虛熱,以麥冬、粳米滋胃陰,人參、甘草益中氣,半夏降逆氣,共成清熱、養(yǎng)陰、益氣、和胃之劑。前已述及的白虎加人參湯、豬苓湯,亦屬補虛瀉實、標本兼顧之方,在此不復(fù)贅述。3完善清法以養(yǎng)血清火之方病邪深入,就會產(chǎn)生病理產(chǎn)物,如痰、水、瘀血等,這些病理產(chǎn)物又能與原來的邪氣相合為病,故仲景在運用清法時,還常依其附麗、隨其所得而治之。如豬苓湯證,口渴表示有熱,小便不利是水與熱合,治以豬苓湯利其水而熱亦除;又如茵陳蒿湯證,癥見但頭汗出、身無汗、小便不利、渴飲水漿,為熱與濕合,瘀郁不解,仲景治以苦寒清熱利濕,使黃從小便而去。此外,小陷胸湯、桃核承氣湯亦屬治其所得之列。治其所得的治療原則很有指導意義,臨床上常見某些火熱病證,單用瀉火清熱藥物,往往火不清,熱不退,就是因為沒有隨其所得而治之,所以近代名醫(yī)何廉臣說:“火屬血分,為實而有物,其所附麗者,非瘀即滯,非滯即瘀,非瘀即蟲。但清其火,不去其物,何以奏效。必視其附麗者為何物,而于清火諸方,加入取消痰滯瘀積蟲等藥,效始能捷……”何氏所論,即仲景治其所得之方法也。此外,仲景還善于將清法與汗、下、和等法配伍運用。如治療傷寒表實兼里熱煩躁的大青龍湯及治療太陽病兼閉熱輕證的桂枝二越婢一湯,均屬清法與汗法同施之方;治療陽明腑實證的大承氣湯,則屬清法與下法共用之劑;而治療少陽兼陽明里實之大柴胡湯和柴胡加芒硝湯,則是熔清、下、和三法于一爐之方。仲景對清法之用,可謂法中有法,雜而不亂,醫(yī)者于此足可看出仲景組方之妙。綜上所述,《傷寒論》對清法的運用極具特色,其治既分氣血,又辨虛實,若熱邪深入與痰、水、瘀血等互結(jié)則各隨其所得而治之,此機圓法活之處對現(xiàn)今臨床各科疾病的