《傷寒論》里熱證治法規(guī)律新探

《傷寒論》里熱證治法規(guī)律新探

“發(fā)燒治療”的8種方法已經(jīng)準(zhǔn)備，但在臨床綜合征中常用的方法大多是忽視。這無疑是“發(fā)燒治療細(xì)節(jié)略于溫”的傾向的影響?？v觀論中各篇所陳,仲景對里熱病證的治療,是在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上,既治分氣血,又辨病虛實(shí),若熱邪深入與痰、水、瘀血等互結(jié)則各隨其所得而治之。這不僅體現(xiàn)了《傷寒論》自身對溫?zé)岵〉谋嬷翁攸c(diǎn),為后世溫病學(xué)說的創(chuàng)立提供了依據(jù)。因此,筆者對《傷寒論》清法的運(yùn)用規(guī)律進(jìn)行了一番梳理,以期對臨證有所裨益。1“陽明”為“內(nèi)”,化熱化燥熱淫氣分,病變較為廣泛。論中以陽明病的熱邪充斥表里內(nèi)外為主體,因陽明為三陽之里,陽邪亢盛,必然會歸并陽明,化熱化燥,而成為里熱實(shí)證。對其治療,仲景多隨病機(jī)和熱邪所犯部位的不同而立法組方,具體如下。1.1以麻黃宣發(fā)肺氣制石膏之辛涼適于表邪化熱內(nèi)陷于肺,肺熱壅盛作喘者。如“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！碧柌“l(fā)汗后表邪化熱,內(nèi)陷于肺,致肺氣不利則喘;肺熱蒸騰,逼津外泄則汗出。此時(shí)邪不在肌表不可更汗,亦未入陽明成實(shí)不可早下,而是熱壅于肺,故方中以麻黃宣發(fā)肺氣,杏仁宣肺平喘,石膏清宣肺中蘊(yùn)熱,且其用量倍于麻黃,意在制約麻黃辛溫之性,甘草益肺胃之氣并制石膏之辛涼。四藥配伍,功在清肺熱以平喘。1.2“兩人不死”,以苦為樂適于熱郁胸膈證。胸為上氣海,為宗氣所聚之處,處在太陽與陽明的表里交界處。其病有因傷寒汗吐下后,余熱未盡,郁于胸膈,從而導(dǎo)致虛煩者,如“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊……”;亦有因陽明經(jīng)熱下之過早,熱邪與胸脘之氣相蘊(yùn)結(jié),郁而不宣,導(dǎo)致心中懊者,如“陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結(jié)胸,心中懊9,饑不能食,但頭汗出……”。這兩種情況雖然熱邪來路不一,但病機(jī)均為熱擾胸膈,此時(shí)既無可汗之表證,又無可下之里證,只宜以梔子豉湯清宣郁熱為上。方中梔子苦寒泄熱,加豆豉輕浮上達(dá),宣透解郁,二者合伍可使火熱得清,郁結(jié)得散,懊煩自止。1.3遺尿《人參湯主之》適于胃熱熾盛尚未與腸中糟粕互結(jié)成實(shí)的陽明經(jīng)證。如原文“傷寒脈浮滑,此以表有熱,里有寒,白虎湯主之”,“三陽合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁面垢,譫語遺尿……白虎湯主之”,“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之”,“傷寒若吐若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者,白虎加人參湯主之”等等。治用白虎湯意在清陽明獨(dú)盛之熱而保津液,若熱盛津傷則加入人參以益氣生津。若病變部位較為局限,火熱之邪僅結(jié)于心下,胃氣違和成痞者,仲景則治以大黃黃連瀉心湯。方中大黃、黃連、黃芩功專清熱泄痞,其煎服法中以麻沸湯漬之去滓飲湯,目的在于取其輕揚(yáng)之性以利于清散熱邪。1.4清腸之功,以養(yǎng)清腸適于熱邪內(nèi)迫大腸的下利證。如太陽病誤下,熱邪內(nèi)陷迫于大腸而致“協(xié)熱利”者,仲景治以葛根黃芩黃連湯。方中君以葛根清熱止利,佐以芩、連苦寒直清里熱,使以甘草調(diào)和諸藥,共奏解表清腸之功。若太陽與少陽合病下利者,則治用黃芩湯。此時(shí)由于邪偏于里,少陽膽火肆逆,移熱于腸胃,故見下利,治宜清里熱為急。方中以黃芩苦寒清肝膽之熱為君,芍藥酸寒于土中伐木為臣,甘草、大棗和中益氣為使,如此少陽之熱得清,胃腸無熱迫之苦,則下利自止。若厥陰熱利下重者,仲景則用白頭翁湯治之。肝司氣機(jī),厥陰濕熱下迫大腸,邪熱壅盛,氣機(jī)郁滯,故見下重之癥;肝主藏血,熱迫血分,灼傷腸絡(luò),則現(xiàn)大便膿血。方中白頭翁清熱涼血止利,黃連、黃柏清濕熱以厚腸胃,秦皮清熱涼肝。四藥相伍,則腸毒得解,濕熱得清,其利自止。1.5瀉熱逐瘀之法適于水熱互結(jié)下焦證。如原文說:“若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之?！狈街胸i苓、茯苓、澤瀉淡滲利水,滑石行水泄熱,阿膠滋陰潤燥,諸藥合伍,具有清熱利水而不傷陰的組方特點(diǎn),從而達(dá)到清泄膀胱熱邪之目的。此方首開育陰利水之法門。至于熱入營血的病證,仲景雖未提出較為系統(tǒng)的治療方案,然亦有論及。如仲景在《傷寒論》中用三黃瀉心湯治療熱痞,而在《金匱要略》中則是治療心氣不足所致的吐血衄血證,從而顯示了瀉心湯既能清氣分之熱,又能清血分之熱,其功不在于涼血散血,而在于清熱瀉火,釜底抽薪,不使熱與血結(jié),以保陰血。又如太陽之邪熱隨經(jīng)入于少腹,與血相結(jié),而成太陽蓄血證,輕者治以桃核承氣湯,重者治以抵當(dāng)湯;陽明邪熱與素體內(nèi)宿之瘀血相結(jié),而成陽明蓄血證,亦治以抵當(dāng)湯。以上兩證雖然癥狀不同,病情輕重不一,但都是以瘀血與熱邪相結(jié)為主要矛盾,故均用瀉熱逐瘀之法。而對于熱盛動風(fēng)證,仲景雖未出方藥,但已論及其臨床表現(xiàn),如論中第6條所述:“……若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚癇,時(shí);若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期?！笨傊?《傷寒論》中的清法在清解營分血分之熱以及平熄內(nèi)動之肝風(fēng)方面,尚嫌不足,但從仲師所處的年代來看,能提出上述觀點(diǎn)已實(shí)屬不易。2陰消氣陰,陰血熱,則年病理之證實(shí)熱病的治法已如前述,根據(jù)病機(jī)和病位的不同分別予以相應(yīng)的清熱措施。若患者素體陰虛或熱病日久余熱未盡,致氣陰兩傷、本虛標(biāo)實(shí)者,仲景則扶正與祛邪兼施,使清熱而不傷正,扶正而不助邪,于補(bǔ)虛瀉實(shí)之間,運(yùn)用精當(dāng)。如“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。此論少陰陰虛火旺的證治,這種證情既不能用參、甘之補(bǔ),又不得用大黃之瀉,因而仲景用黃連、黃芩清心火,除煩熱;阿膠、芍藥滋腎水,斂亢陽;雞子黃養(yǎng)心血,滋其燥;共成瀉心火,滋腎水,交通心腎之劑。又如“傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之”。該條文是論病后氣陰兩虛、虛熱欲吐的證治,氣陰兩虛是本,虛熱欲吐是標(biāo),故用竹葉、石膏清虛熱,以麥冬、粳米滋胃陰,人參、甘草益中氣,半夏降逆氣,共成清熱、養(yǎng)陰、益氣、和胃之劑。前已述及的白虎加人參湯、豬苓湯,亦屬補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼顧之方,在此不復(fù)贅述。3完善清法以養(yǎng)血清火之方病邪深入,就會產(chǎn)生病理產(chǎn)物,如痰、水、瘀血等,這些病理產(chǎn)物又能與原來的邪氣相合為病,故仲景在運(yùn)用清法時(shí),還常依其附麗、隨其所得而治之。如豬苓湯證,口渴表示有熱,小便不利是水與熱合,治以豬苓湯利其水而熱亦除;又如茵陳蒿湯證,癥見但頭汗出、身無汗、小便不利、渴飲水漿,為熱與濕合,瘀郁不解,仲景治以苦寒清熱利濕,使黃從小便而去。此外,小陷胸湯、桃核承氣湯亦屬治其所得之列。治其所得的治療原則很有指導(dǎo)意義,臨床上常見某些火熱病證,單用瀉火清熱藥物,往往火不清,熱不退,就是因?yàn)闆]有隨其所得而治之,所以近代名醫(yī)何廉臣說:“火屬血分,為實(shí)而有物,其所附麗者,非瘀即滯,非滯即瘀,非瘀即蟲。但清其火,不去其物,何以奏效。必視其附麗者為何物,而于清火諸方,加入取消痰滯瘀積蟲等藥,效始能捷……”何氏所論,即仲景治其所得之方法也。此外,仲景還善于將清法與汗、下、和等法配伍運(yùn)用。如治療傷寒表實(shí)兼里熱煩躁的大青龍湯及治療太陽病兼閉熱輕證的桂枝二越婢一湯,均屬清法與汗法同施之方;治療陽明腑實(shí)證的大承氣湯,則屬清法與下法共用之劑;而治療少陽兼陽明里實(shí)之大柴胡湯和柴胡加芒硝湯,則是熔清、下、和三法于一爐之方。仲景對清法之用,可謂法中有法,雜而不亂,醫(yī)者于此足可看出仲景組方之妙。綜上所述,《傷寒論》對清法的運(yùn)用極具特色,其治既分氣血,又辨虛實(shí),若熱邪深入與痰、水、瘀血等互結(jié)則各隨其所得而治之,此機(jī)圓法活之處對現(xiàn)今臨床各科疾病的