消化系統(tǒng)疾病蚌埠醫(yī)學(xué)院

第八章消化系統(tǒng)疾病蚌醫(yī)病理教研室郭冰沁1.消化器官：口、咽、食管、胃、十二指腸小腸、大腸消化腺：肝、胰消化系統(tǒng)2.食管胃肝十二指腸胰小腸大腸膽囊3.

第一節(jié)病毒性肝炎

（viralhepatitis）

4.肝臟正常組織學(xué)結(jié)構(gòu)1肝小葉：肝細(xì)胞肝血竇中央靜脈2門管區(qū)：小葉間靜脈小葉間動脈小葉間膽管5.正常肝臟6.7.451、2、3：肝細(xì)胞4：中央靜脈5：門管區(qū)66：肝血竇8.肝內(nèi)血液循環(huán)途徑

雙重血供

門靜脈（功能血管）肝靜脈（營養(yǎng)血管）9.門V→左、右支→肝葉V

肝段V→小葉間V→終末門微V肝A→左、右支→肝葉A

肝段A→小葉間A→終末肝微A

肝血竇（混合血）中央V小葉下V肝V下腔V10.一、概況

一組肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種常見的傳染病11.二病因和發(fā)病機制（一）病因及傳播途徑肝炎病毒：甲型（HAV）、乙型（HBV）丙型（HCV）、丁型（HDV）戊型（HEV）、庚型（HGV）12.各型肝炎病毒的特點

肝炎病毒型病毒大小、性質(zhì)

傳染途徑HAVHBVHCVHDVHEVHGV27nm，單鏈RNA43nm，DNA30～60nm，單鏈RNA缺陷性RNA32～34nm，單鏈RNA單鏈RNA腸道（易爆發(fā)流行）密切接觸、輸血注射同上同上腸道（易爆發(fā)流行）輸血、注射13.（1）肝細(xì)胞損傷機制：1、病毒直接損傷肝細(xì)胞→甲、丁型肝炎2、細(xì)胞免疫→乙型肝炎

HBV→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制→肝細(xì)胞→肝細(xì)胞膜內(nèi)HBsAg殘存

病毒入血→刺激機體免疫功能（細(xì)胞免疫或體液免疫）殺傷病毒發(fā)病機制

14.

細(xì)胞免疫反應(yīng)(CIR)強弱是決定肝炎病變輕重的重要因素。免疫反應(yīng)正常→急性普通型肝炎免疫反應(yīng)過強→急性重型肝炎免疫反應(yīng)不足→慢性肝炎細(xì)胞免疫缺陷→病毒攜帶者（2）乙肝的發(fā)病機制

15.

（一）肝細(xì)胞變性、壞死

1肝細(xì)胞變性

（1）肝細(xì)胞水腫（cellularswelling）

胞質(zhì)疏松化

氣球樣變(ballooningdegeneration)

三基本病理變化16.胞質(zhì)疏松化17.18.（2）嗜酸性變（acidophilicchange）肝細(xì)胞胞漿水分減少，漿濃縮，嗜酸性增強，胞漿顆粒消失，細(xì)胞體積縮小。19.20.21.22.2肝細(xì)胞壞死（1）嗜酸性壞死（acidophilicnecrosis）

由嗜酸性變進一步發(fā)展，胞漿更加濃縮，

核濃縮以至消失，呈深紅色均一濃染的

圓形小體，嗜酸性小體（acidophilicbody）23.24.嗜酸性小體25.（2）溶解性壞死（lyticnecrosis）由嚴(yán)重的細(xì)胞水腫發(fā)展而來，表現(xiàn)為

細(xì)胞核固縮、溶解、消失，最后細(xì)胞解體。根據(jù)壞死范圍及分布不同，可分為四種26.點狀壞死（spottynecrosis）：

指肝小葉內(nèi)單個或數(shù)個肝細(xì)胞

的壞死，伴炎細(xì)胞浸潤，常見于急性普通性肝炎。27.28.碎片狀壞死（piecemealnecrosis）：

肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞灶性壞死、崩解，伴炎細(xì)胞浸潤，常見于慢性肝炎。29.30.碎片狀壞死31.橋接壞死（bridgingnecrosis）：

肝細(xì)胞壞死融合呈帶狀，常位于小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間或兩個中央靜脈之間及兩個匯管區(qū)之間，互相連接形成壞死帶，常見于中度與重度慢性肝炎。32.橋接壞死模式圖33.34.大片壞死：

幾乎累及整個肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死，常見于重型肝炎

35.36.（二）炎細(xì)胞浸潤匯管區(qū)或小葉內(nèi)有不同程度炎細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞或少量中粒細(xì)胞。37.38.39.（三）肝細(xì)胞再生

肝細(xì)胞壞死后由鄰近肝細(xì)胞分裂增生修復(fù)，再生肝細(xì)胞體積較大,

胞質(zhì)略成嗜堿性，核大而深染,

有雙核。40.41.（四）間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生1Kupffer細(xì)胞增生2間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生42.43.四、臨床病理類型

無黃疸型急性黃疸型普通型肝炎輕度慢性中度重度急性重型肝炎亞急性44.1．急性（普通型）肝炎最常見,黃疸型和無黃疸型，我國以無黃疸型肝炎多見，多為乙型肝炎

大體：肝體積增大，被膜緊張，質(zhì)軟

45.鏡下：

肝細(xì)胞廣泛變性，以細(xì)胞水腫為主（胞質(zhì)疏松化和氣球樣變），嗜酸性變少，小葉內(nèi)可見點狀壞死，匯管區(qū)及小葉內(nèi)少量炎細(xì)胞浸潤，毛細(xì)膽管內(nèi)有淤膽現(xiàn)象46.47.48.病變特點：肝細(xì)胞廣泛變性，點狀壞死，網(wǎng)狀支架完好，可完全再生49.臨床病理聯(lián)系1

肝腫大，肝區(qū)疼痛、壓痛2谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）升高3

黃疸50.結(jié)局

：大部分半年內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。（乙肝：5%~10%，丙肝：50%）51.2．慢性（普通型）肝炎

病毒性肝炎病程>6個月以上者

即為慢性肝炎52.

大體：

早期肝臟體積輕度增大，表面光滑

晚期體積縮小，表面及切面呈顆粒狀，質(zhì)地較硬53.根據(jù)炎癥、壞死、纖維化程度分三型：

（1）輕度慢性肝炎

有點狀壞死，偶見碎片狀壞死，匯管區(qū)周圍纖維組織增生，小

葉結(jié)構(gòu)完整。54.（2）中度慢性肝炎

肝細(xì)胞變性、壞死明顯，中度碎片狀壞死及橋接壞死，小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。55.56.（3）重度慢性肝炎

肝細(xì)胞壞死重且廣泛，重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)肝細(xì)胞不規(guī)則再生小葉周邊與小葉內(nèi)壞死區(qū)間形成纖維間隔分割肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期形成肝硬化。57.58.毛玻璃樣肝細(xì)胞：肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，不透明似毛玻璃樣，這些細(xì)胞內(nèi)含大量HBsAg。59.60.臨床病理聯(lián)系：肝功能明顯異常，SGPT升高，黃疸，白蛋白降低結(jié)局：大多治療、休息炎癥消退，轉(zhuǎn)變肝硬化百分率較高(乙肝:20%)61.3．重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎

少見，起病急，發(fā)展迅猛，死亡率高，臨床稱為爆發(fā)型、電擊型62.大體：①肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，600-800g②質(zhì)地柔軟，被膜皺縮③切面灰黃色或紅褐色（急性黃色肝萎縮或紅色肝萎縮）63.64.65.①彌漫性大片融合性壞死（大塊壞死）②無明顯肝細(xì)胞再生現(xiàn)象③肝竇明顯擴張充血與出血④小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤

鏡下：66.67.68.臨床病理聯(lián)系：

黃疸、出血，肝功能衰（肝性腦病）

70%~90%死于肝昏迷,其次為消化道大出血或急性腎衰。69.（2）亞急性重型肝炎鏡下

①既有大片的肝細(xì)胞壞死（亞大塊壞死），

又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生

②小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤

③小膽管增生伴瘀膽、膽栓形成

70.71.

大體：

肝不同程度縮小，被膜皺縮，切面呈黃綠色，

稱為亞急性黃色肝萎縮，切面還可見大小不等結(jié)節(jié)，質(zhì)地略硬72.73.74.

臨床病理聯(lián)系：及時治療,病變停止,發(fā)展為壞死后性肝硬化

可死于肝功能衰竭(10%~35%)75.第二節(jié)肝硬化

（livercirrhosis）76.

肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯進行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)改建，使肝變形、變硬形成肝硬變概念77.78.分類國際分類：大結(jié)節(jié)型小結(jié)節(jié)型大小結(jié)節(jié)混合型不全分割型我國分類：門脈性壞死后性膽汁性79.一門脈型肝硬化（portalcirrhosis）（一）病因及發(fā)病機制1病毒性肝炎：尤其乙肝和丙肝

2慢性酒精中毒：直接損傷肝細(xì)胞3營養(yǎng)缺乏：缺乏膽堿或蛋氨酸的食物4毒物中毒：砷、四綠化碳、黃磷等。80.發(fā)病機制肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)改建肝血液循環(huán)途徑改建門靜脈高壓癥肝功能不全肝變形、變硬不可逆的形態(tài)改變各種原因損傷與修復(fù)反復(fù)交替

81.（二）病理變化

大體：早期：肝體積正常或略增大，質(zhì)地稍硬。82.晚期：體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬，表面及切面均呈小結(jié)節(jié)狀，大小較一致，

<1.0cm，圓形或卵圓形，結(jié)節(jié)間纖維組織增生，纖維間隔寬窄較一致。83.84.85.86.87.鏡下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包饒成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團，稱為假小葉。88.假小葉特點（1）

肝細(xì)胞索排列紊亂（2）小葉中央靜脈缺如、偏位或有兩個以上

（3）假小葉外周增生的纖維組織寬窄較一致（4）慢性炎細(xì)胞浸潤，小膽管輕度增生和淤膽89.90.91.92.（三）臨床病理聯(lián)系1門脈高壓癥原因：（1）肝血竇閉塞或竇周纖維化

（2）假小葉壓迫下葉靜脈（3）肝內(nèi)肝動脈和門靜脈小分支異常吻合93.肝的血液循環(huán)門V小葉間V肝A小葉間A肝血竇中央V小葉下V肝V下腔V

94.95.臨床表現(xiàn)（1）慢性淤血性脾腫大（2）腹水（漏出液）（3）側(cè)枝循環(huán)形成（4）胃腸淤血、水腫

96.97.腹水形成原因：

（1）門靜脈高壓使毛細(xì)血管流體靜壓升高，管壁通透性增高

（2）肝臟合成蛋白功能減退導(dǎo)致低蛋白血癥，使血漿滲透壓降低

（3）肝滅能作用降低，血中醛固酮、抗利尿激素水平升高，引起水、鈉潴留98.99.側(cè)支循環(huán)形成

（1）食管下段靜脈叢與胃冠狀靜脈吻合（2）直腸靜脈叢與腸系膜下靜脈吻合（3）臍旁靜脈與腹壁靜脈吻合100.食管V曲張——上消化道大出血（死因）

腹壁淺V曲張—海蛇頭現(xiàn)象直腸V曲張——便血101.102.103.104.105.106.107.THANKYOUSUCCESS2023/11/29108.2肝功能不全（1）蛋白質(zhì)合成障礙

（2）出血傾向

（3）黃疸

（4）激素滅活減弱（5）肝性腦病（肝昏迷）109.110.111.112.113.114.115.1.肝昏迷死亡2.上消化道大出血→失血性休克3.合并肝癌、感染結(jié)局116.（二）壞死后性肝硬化

（postnecroticcirrhosis）1病因（1）亞急性重型肝炎或慢性肝炎反復(fù)發(fā)作（2）藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒117.２病理變化

大體：肝體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬。

表面及切面有大小不等的結(jié)節(jié)，最大

可達6cm。纖維間隔寬窄不一，呈黃

綠色或黃褐色。118.119.120.121.鏡下：

假小葉大小、形態(tài)不一，肝細(xì)胞常有不同程度的變性和壞死，小葉內(nèi)纖維間隔寬窄不一，其中慢性炎細(xì)胞浸潤、小膽管增生顯著122.123.124.125.３臨床病理聯(lián)系肝功能障礙出現(xiàn)早，門靜脈高壓出現(xiàn)較晚。病程較短，癌變率較(13.1%)。126.（三）膽汁性肝硬化（biliarycirrhosis)

１病因

(1)膽管系統(tǒng)阻塞，如膽結(jié)石、腫瘤膽管炎

(2)兒童先天膽管閉鎖、總膽管囊腫、囊性纖維化膽道系統(tǒng)完全閉塞＞６個月→膽汁性肝硬化127.２病理變化

大體：早期：肝體積常增大，呈暗綠色，表面光滑

128.晚期：

體積輕度縮小，表面、切面呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)地中等，呈綠色或綠褐色129.130.131.鏡下：

(1)網(wǎng)狀或羽毛狀壞死

(2)“膽汁湖”形成

(3)纖維組織增生小葉改建輕

(4)匯管區(qū)膽管擴張及小膽管增生炎細(xì)胞浸潤132.133.３臨床病理聯(lián)系

黃疸、皮膚瘙癢明顯，門靜脈高壓及肝功能障礙較輕，預(yù)后較好134.第三節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤135.一食管癌（carcinomaofesophagus)(一)概述由食管粘膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤40歲以上，男>女，華北及河南林縣地區(qū)多見136.(二)病因1．飲食因素飲酒、吸煙、食物過熱、過粗、過硬，吞咽過快,糧食及食品中含有亞硝胺2．環(huán)境因素高發(fā)地區(qū)，土壤中鉬等微量元素缺乏間接作用3．遺傳因素137.(三)病理變化

好發(fā)部位:食管中段最多見，下段次之，上段最少138.1．早期癌

癌組織僅局限粘膜層及粘膜下層，未侵犯

肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床上無明顯癥狀139.大體：

黏膜輕度糜爛或呈顆粒狀，鋇餐檢查，

粘膜基本正常或管壁輕度局限性僵硬鏡下：大部分為鱗狀細(xì)胞癌140.2．中晚期癌（1）髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄

切面灰白色，質(zhì)似腦髓，表面可形成淺表潰瘍141.（2）蕈傘型：

腫瘤為卵圓形扁平腫塊，似蘑菇狀突入食管內(nèi)，表面有淺潰瘍，邊緣外翻142.143.（3）潰瘍型：

腫瘤表面形成潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，邊緣隆起，底部凹凸不平，深達肌層144.（4）縮窄型：癌組織環(huán)繞食管壁內(nèi)浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環(huán)形狹窄,近端食管腔明顯擴張145.146.147.鏡下：

鱗狀細(xì)胞癌（90%）其次腺癌(與Barrett食管有關(guān))

小細(xì)胞癌及腺棘皮癌少見。148.149.150.151.（四）擴散1．直接蔓延

上段癌——可侵入喉、氣管和頸部軟組織

中段癌——可侵入支氣管、肺

下段癌——常侵入賁門、膈肌、心包等152.2．淋巴道轉(zhuǎn)移

上段癌——頸部及上縱隔淋巴結(jié)

中段癌——食管旁及肺門淋巴結(jié)

下段癌——食管旁、賁門及腹腔淋巴結(jié)153.3．血道轉(zhuǎn)移

晚期，主要肝及肺，也可到腎、骨及腎上腺154.臨床病理聯(lián)系早期癌：無明顯癥狀，易忽略可疑癥狀：

胸骨后疼痛及“三感”：哽噎感異物感燒灼感，應(yīng)行食道拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)或食道鏡檢查，早期發(fā)現(xiàn)，5年生成率達90%。中晚期癌：進行性吞咽困難，惡病質(zhì)155.二胃癌

（carcinomaofstomach）（一）概述胃粘膜上皮和腺上皮發(fā)生的消化道最常見的惡性腫瘤之一。好發(fā)部位：胃竇部，尤其小彎側(cè)。40-60歲多見，男：女=3：1或2：1156.（二）病因1．飲食和環(huán)境因素油炸食品和熏魚、肉類食品，黃曲酶毒素或亞硝胺含量高食物。2．幽門螺旋桿菌感染157.（三）病理變化1．早期胃癌（earlygastriccarcinoma）

癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層，未浸及肌層，又稱粘膜內(nèi)癌或表淺擴散癌。10%可有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無

遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5年生存率54.8-72.8%158.小胃癌：直徑0.6～1.0cm的早期胃癌

微小癌：直徑小于0.5cm的早期胃癌一點癌：內(nèi)鏡檢查時在癌變處鉗取活檢確診為癌，但手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)階段性連續(xù)切片均未發(fā)現(xiàn)癌159.大體：分三型（1）隆起型（protrudedtype,I型）：

粘膜表面顯著隆起，有時呈息肉狀

腫瘤表面較平坦160.（2）表淺型（superficialtype,II型）：

腫瘤表面較平坦，隆起不明顯。又分三型

淺表隆起型（superficialelevatedtype,IIa型）

淺表平坦型（superficialflattype,IIb型）

淺表凹陷型（superficialdepressedtype,IIc型）161.（3）凹陷型（excavatedtype,III型）：

有潰瘍形成，仍限于粘膜下層162.早期胃癌的肉眼分型隆起型（I型）表淺隆起型（IIa型）

表淺平坦型（IIb型）

表淺凹陷型（IIc型）

凹陷型（III型）163.鏡下：

管狀腺癌多見

其次乳頭狀腺癌

未分化癌少164.2．進展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）

癌組織浸潤到粘膜下層以下，浸潤越深，預(yù)后越差。165.大體：分三型（1）息肉型或蕈傘型（polypoidorfungatingtype）癌組織向粘膜表面生長，呈息肉狀或蕈狀突入胃腔內(nèi)

166.167.（2）潰瘍型（ulcerativetype）

癌組織壞死脫落形成潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，邊緣隆起，似火山口狀，底部粗糙

X線檢查：鋇劑龕入潰瘍，表現(xiàn)為壁龕影168.169.170.

良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別

良性潰瘍惡性潰瘍外形圓形或橢圓形不整形、皿狀或火山口大小直徑一般<2cm直徑常>2cm邊緣整齊、不隆起不整齊、隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死出血周圍皺襞向潰瘍集中皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)粘膜狀肥厚171.172.（3）浸潤型（infiltratingtype）

癌組織向胃壁呈局限或彌漫浸潤，與周圍正常組織無明顯界限。胃壁局限或彌漫增厚、變硬、胃腔縮小，粘膜皺襞消失，質(zhì)地似皮革，稱革囊胃173.174.175.176.鏡下：①乳頭狀腺癌

②管狀腺癌

③粘液腺癌

④印戒細(xì)胞癌

少見的腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌177.乳頭狀腺癌178.管狀腺癌179.黏液腺癌180.印戒細(xì)胞癌181.（三）擴散途徑

1．直接蔓延

癌組織浸潤胃漿膜面,可直接擴散至

鄰近器官，肝、胰腺及大網(wǎng)膜等182.2．淋巴道轉(zhuǎn)移主要途徑

首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，胃小彎、幽門上下

淋巴結(jié)，也可腹主動脈旁、肝門、胃大彎淋

巴結(jié)

晚期經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)（左側(cè)多見）183.184.3．血道轉(zhuǎn)移

晚期經(jīng)門靜脈——肝，其次肺、骨及腦185.186.4．種植性轉(zhuǎn)移

特別粘液癌浸潤至胃漿膜后，脫落種植

腹膜、盆腔腹膜上，在卵巢形成轉(zhuǎn)移性

粘液癌，稱Krukenberg瘤187.188.（四）臨床病理聯(lián)系早期無明顯癥狀，中晚期食欲下降、消化不良、胃痛、嘔血、黑便、貧血、幽門梗阻、惡病質(zhì)、轉(zhuǎn)移癥狀和體征189.（五）胃癌的組織發(fā)生1．胃癌的細(xì)胞來源主要發(fā)生胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞2．腸上皮化生與癌變大腸上皮化生癌變率達88.2%，可見化生病變向胃癌移行3．非典型增生與癌變重度非典型增生具有癌變潛能的一