提前考核申報表范本

寧波市醫(yī)師提前考核申請表**年*月*日醫(yī)師基本信息姓名：***性別：*年齡：**職稱：**科室：***專業(yè)：**醫(yī)師資格證書編號：***********醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號：***********（原證書號）擬執(zhí)業(yè)注冊機構名稱：新單位名稱（新單位蓋章）是否具有簡易程序考核條件：□是□否簡易程序理由：不填申請理由申請理由：變更執(zhí)業(yè)注冊地點考核周期2013年6月至2015年5月考核機構意見同意提前考核：□是□否不同意提前考核理由：考核機構蓋章：年月日寧波市醫(yī)師定期考核申請表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機構名稱：原單位名稱醫(yī)師基本信息姓名***性別*專業(yè)技術職務例：口腔科主治醫(yī)師醫(yī)師資格證書號碼*********醫(yī)師資格證書發(fā)證日期**年*月*日類別****醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼**********（原證書號）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書發(fā)證日期**年*月*日執(zhí)業(yè)范圍****完成政府指令性任務情況：□有□無（勾無）在工作中推廣應用成熟醫(yī)療技術情況：□有□無（勾無）考核信息考核周期：年月至年月考核完成時間：年月日考核機構名稱：海曙區(qū)醫(yī)師定期考核辦公室考核意見工作成績完成工作數(shù)量□合格□不合格（勾合格）完成工作質量□合格□不合格（勾合格）其他考核結果□合格□不合格（勾合格）**年*月*日職業(yè)道德考核結果□合格□不合格（勾合格）**年*月*日業(yè)務水平免試□理由：□通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓□通過晉升上一級專業(yè)技術職務考試測試方式：（不勾選）原單位蓋章臨床技能□合格□不合格綜合筆試□合格□不合格測試結果□合格□不合格年月日考核結果對工作成績和職業(yè)道德的符合意見：□同意□不同意考核結論：□合格□不合格年月日備注寧波市醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機構名稱：原單位名稱申請人***性別*填報時間**執(zhí)業(yè)注冊時間執(zhí)業(yè)證書注冊日期執(zhí)業(yè)范圍***醫(yī)師資格證書編碼*********醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼*********（原證書號）本人述職報告由本人填寫執(zhí)行簡易程序條件具有5年以上執(zhí)業(yè)經歷，有良好行為記錄；□具有12年以上執(zhí)業(yè)經歷，無不良行為記錄。根據(jù)職稱證書注冊日期勾選執(zhí)業(yè)注冊所在機構意見：□同意申報□不同意申報（勾同意）執(zhí)業(yè)注冊所在機構蓋章：原單位蓋章**年*月*日考核機構意見：□同意□不同意考核機構蓋章：年月日注：1、述職報告內容包含業(yè)務水平、工作成績、職業(yè)道德等。2、良好行為記錄應包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到所在單位或上級行政部門的年度獎勵、表彰、完成政府指令性任務、取得的技術成果等（必須提交相關的證明文件復印件）；不良行為記錄應當包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。3、在定期考核前45日內向考核機構申報。4、執(zhí)業(yè)注冊時間為醫(yī)師考核級別初次取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的時間。寧波市醫(yī)師行為記錄表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機構：原單位名稱考核周期：2013年6月至2015年5月姓名***性別*科室***醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼********（原證書號）行為記錄（須注明時間）2013年6月至****年*月期間無不良行為記錄。填表人：***單位蓋章：原單位蓋章**年*月*日注：良好行為記錄