護理學基礎 大題 完美總結版

簡述冷療法的目的、適用癥。（1）減輕局部充血或出血：適用于局部軟組織損傷的初期、扁桃體摘除術后和鼻出血等；（2）減輕疼痛：適用于急性損傷初期、牙痛、燙傷等；（3）控制炎癥擴散：適用于炎癥早期；（4）降低體溫：適用于高熱、中暑。簡述使用冷療法的禁忌、機制。（1）血液循環(huán)障礙：加重血循障礙，導致局部組織缺血缺氧而變性壞死；（2）慢性炎癥或深部化膿病灶：使局部血流減少，妨礙炎癥吸收；（3）組織損傷、破裂：可降低血循，增加損傷，且影響傷口愈合；（4）對冷過敏：可出現(xiàn)紅斑、蕁麻疹、關節(jié)疼痛、肌肉痙攣等過敏癥狀；（5）昏迷、感覺異常、年老體弱慎用：感覺遲鈍，易凍傷；（6）冷療的禁忌部位：-枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷。-心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房或心室纖顫、房室傳導阻滯-腹部：以防腹瀉。-足底：以防反射性末梢血管收縮影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。簡述熱療法的目的、適用癥。（1）促進炎癥的消散和局限：炎癥早期用熱，促進炎癥吸收與消散；炎癥后期用熱，促進炎癥局限。（2）減輕疼痛；（3）減輕深部組織充血；（4）保暖與舒適：適用于年老體弱、早產(chǎn)兒、危重、末梢循環(huán)不良者。簡述熱療法的禁忌、機制。（1）未明確診斷的急性腹痛：易掩蓋病情真相，貽誤診斷和治療，有引發(fā)腹膜炎的危險；（2）面部危險三角區(qū)的感染：導致炎癥擴散至腦部，引起顱內(nèi)感染和敗血癥；（3）各種臟器出血;使局部血管擴張，增加臟器的血流量和血管通透性而加重出血;（4）軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))：加重皮下出血、腫脹、疼痛。（5）其它：心、肝、腎功能不全者；皮膚濕疹；急性炎癥：牙齦、中耳、結膜炎；孕婦；金屬移植物部位；惡性病變部位；麻痹、感覺異常者慎用。簡述乙醇擦浴的濃度和溫度，以及其禁忌部位與理由。（1）乙醇擦浴的濃度和溫度分別為：25%~35%；30℃。（2）禁忌部位及理由為：枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷；心前區(qū)：以防反射性心率減慢、心房纖顫及房室傳導阻滯；腹部：以防腹瀉；酒精擦浴要注意哪些注意事項？1、密切觀察病情變化，一旦病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏和呼吸異常等情況，應立即停止擦浴，與醫(yī)生聯(lián)系給予處理2、進行擦浴過程中在腋窩、股骨溝、腘窩等血管豐富處應多停留片刻以增加散熱3、胸前區(qū)、足心、后頸、腹部禁擦。新生兒及血液病高熱患者禁用乙醇拭浴。4、拭浴時，以拍拭方式進行，避免摩擦方式，因摩擦易生熱。治療飲食的適用范圍？①高熱飲食，熱能消耗高的患者②高蛋白飲食，長期消耗性疾?、巯拗频鞍踪|(zhì)攝入的患者④低鹽飲食，高血壓，腹水等原因所致的水鈉潴留⑤低脂肪飲食，肝膽疾病，高血脂，冠心病等⑥低膽固醇飲食，動脈硬化，高血壓等病人⑦少渣或無渣飲食，腹瀉，腸炎，痢疾等患者⑧高膳食纖維飲食，腸蠕動減慢，便秘，肥胖等。飲食護理的一般措施。㈠病人入院后的飲食護理：根據(jù)醫(yī)囑填寫入院飲食通知單，送交營養(yǎng)室派出的訂餐人員㈡病人進食前的護理：⑴做好病人的飲食健康教育⑵提供舒適的進食環(huán)境㈢病人進食前的護理：掌握當日當餐的特殊飲食要求。㈣病人進食后的護理：及進撤去餐具，清理食物殘渣，整理床單，協(xié)助洗手，幫助做好口腔護理。餐后根據(jù)需要做好護理記錄。做好交接班。確認胃管插入胃內(nèi)的方法：①在胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液②置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲③將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出。鼻飼的目的：對下列不能自行經(jīng)口進食患者以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要。1、昏迷患者2、口腔疾患或口腔手術后患者，上消化道腫瘤引起吞咽困難患者3、不能張口的患者，如破傷風4、其他患者，如早產(chǎn)兒、病情危重患者、拒絕進食患者。鼻飼適應癥、禁忌癥、注意事項：適應癥：1、各種神志不清或昏迷病人；2、嚴重燙傷和腦外傷病人；3、某些口腔手術和食道手術后的病人；4、某些神經(jīng)科疾病吞咽困難的病人；5、各種胃腸道造瘺病人；6、早產(chǎn)兒或病情危重的病人以及拒絕進食者。禁忌癥：1.食道靜脈曲張；2.食道梗阻；3.食道和胃賁門手術的病人。注意事項：1、插管動作應輕穩(wěn)，以免損傷食道黏膜；2、胃管上不宜涂過多液狀石蠟，以免插管過程中吸入呼吸道。如同時插有輸氧管時，應注意勿將兩管弄錯，以免發(fā)生危險。3、首次喂食量應少，速度應稍慢，使病人逐漸適應。每次喂食前應確認胃管在胃內(nèi)再予喂食。喂食后不宜立即翻身以免引起嘔吐。4、長期鼻飼者應每天進行口腔護理2次，胃管每周更換1-2次（晚上拔出，次晨用另一只鼻孔插入）。5、鼻飼過程中，如發(fā)現(xiàn)胃液為咖啡色，應暫停注入，并立即報告醫(yī)生處理。6、鼻飼飲食的量應遵醫(yī)囑，從少量開始逐漸增加，一般每天1200-1500ml，6-7次/天，每次200ml。7、滴注時不能加入粉狀物，以防堵管。酸性較強的食物應與奶制品分別注入，防止產(chǎn)生凝塊。對于膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，為什么第一次放尿不得超過1000ml?

原因有二：（1）大量放尿可使腹腔內(nèi)壓急劇下降，血液大量滯留在腔內(nèi)，導致血壓下降而虛脫；（2）膀胱內(nèi)壓突然降低，可以導致膀胱黏膜急劇充血，發(fā)生血尿。尿潴留護理：1.心理護理；2.提供隱蔽的排尿環(huán)境；3.調(diào)整體位和姿勢；4.誘導排尿；5.刺灸法；6.熱敷、按摩；7.藥物治療；8.健康教育；9.導尿術。尿失禁護理：1.心理護理；2.皮膚護理；3.攝入適當?shù)囊后w；4.外部引流；5.重建正常的排尿功能；導尿術。尿失禁病人的健康教育。（1）向病人解釋多飲水，促進排尿反射，并可預防泌尿道感染，囑其每日攝入液體2000-3000ml入睡前限飲水，以減少夜間尿量（2）訓練膀胱功能。初起每隔1-2小時讓病人排尿一次，以手掌用柔力自膀胱上方持續(xù)向下壓迫，使膀胱內(nèi)尿液被動排出，喲后逐漸延長排尿時間并鍛盆底肌肉，促進排尿功能恢復（3）盆底肌訓練：病人取立坐或臥位，試做排尿動作，先慢慢收緊再緩慢放松，每次10左右，連續(xù)10遍每日5-10次，以不覺疲乏為宜（4）心理皮膚護理，外部引流腹瀉病人的護理。（1）去除原因。如立即停食可能被污染的食物、飲料，腸道感染時遵醫(yī)囑給予抗生素治療（2）臥床休息。以降低腸蠕動，給便器，消除不安情緒（3）防治水電解質(zhì)紊亂：遵醫(yī)囑給予止瀉劑，口服補鹽液或靜脈輸液（4）皮膚護理。（5）心理支持（6）健康教育（7）密切觀察病情，標本，生命體征，傳染病隔離。如何正確指導患者采集糞便隱血標本。實驗前3天禁食肉類、肝臟、動物血類食品、含鐵劑藥物及綠色蔬菜，以免產(chǎn)生假陽性反應?？墒秤门Ｄ?、豆制品、冬瓜、白菜、山藥等，第四天開始連續(xù)取3天糞便做潛血試驗。大量不保留灌腸的目的、濃度、量、溫度。1、軟化清除糞便，驅除腸內(nèi)積氣。2、為腸道手術診斷性檢查或分娩作清潔腸道準。3、稀釋或清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。4、灌入體溫液體，為高熱患者降溫。灌腸溶液：常用0.1%～0.2%的肥皂液，生理鹽水。成人每次用量為500～1000ml，小兒200～500ml。溶液溫度一般為39～41℃，降溫時用28～32℃，中暑用4℃。大量不保留灌腸法的注意事項：1、掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量，遇傷寒病員灌腸，溶液不得超過500毫升，壓力要低（液面不得超過肛門30厘米）。2、如為降溫灌腸，可用28-32℃等滲鹽水或用4℃等滲鹽水，保留30分鐘后再排出，排便后隔半小時再測量體溫并做好記錄。3、肝昏迷病員禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。4、指導病員建立正常排便習慣，多食蔬菜水果，多飲水和加強運動。5、灌腸中隨時觀察病情，發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急，應立即停止灌腸，并通知醫(yī)生。6、禁忌癥、妊娠、急腹癥、消化道出血病員不宜灌腸。小量不保留灌腸目的：軟化糞便，解除便秘，排出積氣，用于腹部或盆腔手術以及危重、老幼病人及孕婦等。給患者進行大量不保留灌腸應注意哪些問題？1、妊娠、急腹癥、嚴重心血管疾病等患者禁止灌腸；2、傷寒患者灌腸時溶液不得超過500ml，壓力要低（液面不得超過肛門30cm）3、為肝昏迷病人做灌腸時，禁用肥皂水，以減少氨的產(chǎn)生和吸收；充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用0.9%的Nacl溶液灌腸；4、準確掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量；5、灌腸時患者如有腹脹或便意時，應囑患者深呼吸，以減輕不適；6、灌腸過程中應隨時注意觀察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急時，應立即停止灌腸并及時與醫(yī)生聯(lián)系，采取急救措施。導尿術的注意事項。1、用物必須嚴格滅菌，操作無菌2、保護病人自尊，耐心解釋，操作環(huán)境遮擋3、選擇光滑粗細適宜的導尿管，動作輕柔，潤滑4、為女病人導尿，如尿管誤入陰道，應換管重插5、對膀胱高度膨脹又極度虛弱的人，第一次放尿小于等于1000ml。6、棉球一次個。留置導尿的注意事項：①雙腔氣囊導尿管固定時要注意膨脹的氣囊不能卡在尿道內(nèi)口，以免氣囊壓迫膀胱壁，造成粘膜的損傷。②留置尿管如果采用普通導尿管，女患者在操作前應剃去陰毛，便于膠布固定。③男患者留置尿管采用膠布加固蝶形膠布時，不得作環(huán)形固定以免影響陰莖的血液循環(huán)，導致陰莖的充血、水腫甚至壞死。導尿術的損害、如何減輕到最低程度。損害：通常情況下，個體的膀胱內(nèi)是無菌的，而會陰部、尿道外口是有菌的。如果導尿術無菌操作不嚴格，可造成醫(yī)源性感染，插導尿管的機械性刺激具有潛在損傷尿道粘膜的可能．導尿過程中患者暴露軀體及隱私部位而引起恐懼、自卑及害羞等心理反應可降低機體的兔疫防御機制，所以導尿術是一種潛在性損害。如何降低：為使損害降至最小限度，應做到：①做好心理護理，尊重患者，耐心解釋目的，術中盡量減少暴露部位，②嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防感染：③正確按操作程序進行，第一次導尿量不超過1000ml；④選用適宜的導尿管，操作動作輕柔。⑤安慰病人，解除病人緊張情緒。留置導尿的目的和護理：目的：1、搶救危重、休克病人時準確記錄每小時尿量，測量尿比重，以密切觀察病人的病情變化。2、盆腔內(nèi)器官手術前應排空膀胱尿液，使膀胱持續(xù)空虛，避免術中誤傷。3、某些泌尿系統(tǒng)疾病于術后留置導尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術切口的張力，促進切口的愈合。4、為尿失禁或會陰部有傷口的病人引流尿液，保持會陰部的清潔干燥。5、為尿失禁病人進行膀胱功能訓練。護理：1、預防泌尿系統(tǒng)逆行感染。①保持尿道口清潔：每日定時更換尿袋，及時排空集尿袋，并記錄尿量，集尿袋及引流管的位置應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液逆流。每周更換導尿管1次，硅膠導尿管可酌情延長更換周期。2、鼓勵病人多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。鼓勵病人進行適當?shù)幕顒踊騾f(xié)助更換臥位。3、訓練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式夾閉導尿管，每3-4小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復。4、保持導尿管引流通暢，注意傾聽病人的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結晶時，應及時處理，每周尿常規(guī)檢查1次。如何防止留置導尿管患者的尿路逆行性感染？①保持尿道口清潔,用消毒液棉球擦拭消毒，每日1-2次。②每日定時更換集尿袋，集尿袋及引流管位置應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流。③每周更換導尿管一次。膀胱沖洗的注意事項1、向病人及其家屬解釋膀胱沖洗的目的和護理方法，并鼓勵其主動配合。2嚴格執(zhí)行無菌操作技術，最好使用三腔留置導尿管，以保持相對閉合的引流狀態(tài)。3沖洗時，如病人感到劇痛或不適或引流液有鮮血時，應停止沖洗，及時報告醫(yī)生處理。便秘患者的護理：A提供適當?shù)呐疟悱h(huán)境

B選取適宜的排便姿勢C腹部環(huán)形按摩D遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物E使用簡易通便劑F以上方法均無效時，遵醫(yī)囑給予灌腸。G健康教育H幫助患者重建正常的排便習慣I合理安排膳食J鼓勵患者適當運動。腹瀉患者的護理（1）腹瀉：正常排便形態(tài)改變，頻繁排出松散、稀薄的糞便甚至水樣便。（2）護理：A去除原因B臥床休息，減少腸蠕動，注意腹部保暖C膳食調(diào)理D防治水和電解質(zhì)紊亂E維持皮膚完整性F密切觀察病情，記錄排便的性質(zhì)、次數(shù)等，必要時留取標本送檢

G心理支持H健康教育。排便失禁患者的護理：A心理護理B保護皮膚C幫助患者重建控制排便的能力D如無禁忌，保證患者每天攝入足量的液體E保持床褥、衣服清潔，室內(nèi)空氣清新護士給藥的職責：一、嚴格遵守安全給藥原則：①根據(jù)醫(yī)囑給藥。給藥屬于非獨立性的護理操作，必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥②嚴格執(zhí)行查對制度。認真做到“三查七對”（三查：操作前、操作中、操作后。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間）。③安全正確給藥。合理掌握給藥的次數(shù)和時間，掌握正確的給藥方法和技術，備好的藥物應及時分發(fā)或使用。④密切觀察反應。給藥后應觀察藥物的治療作用和不良反應。⑤指導患者合理用藥二、掌握正確的給藥途徑和技術三、促進療效及減輕不良反應四、指導病人合理用藥（藥物的名稱、劑量、用法、不良反應、藥物依賴、濫用。）五、參與藥物管理。安全注射的原則：－嚴格遵守無菌操作原則－嚴格執(zhí)行查對制度－嚴格執(zhí)行消毒隔離制度－選擇合適的注射器和針頭－選擇合適的注射部位－現(xiàn)配現(xiàn)用注射藥液－注射前排盡空氣－注藥前檢查回血－掌握合適的進針角度和深度－應用減輕患者疼痛的注射技術。如何掌握無痛注射技術？1.解除患者思想顧慮，分散其注意力，取合適體位，便于進針。2.注射時做到“二快一慢加勻速”，即進針、拔針快，推藥速度緩慢并均3.注射刺激性較強的藥物時，應選用細長針頭，進針要深。如需同時注射多種藥物，—般先注射刺激性較弱的藥物，再注射刺激性強的藥物。皮內(nèi)注射目的、體位、部位、注意事項：目的：（1）各種藥物過敏試驗；（2）預防接種；（3）局部麻醉的先驅步驟。體位：無要求。部位：毛發(fā)、色素較少，皮膚淺薄，易拉起的部位。（1）皮膚試驗：常選用前臂掌側下段。（2）預防接種：常選用三角肌下緣部位注射。（3）局部麻醉：實施手術處的局部皮膚。注意事項：（1）嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則；（2）做皮試前，詳細詢問用藥史、過敏史、家族史；（3）忌用碘酊消毒，以免影響對局部反應的觀察；（4）針尖與皮膚呈5°角進針；（5）注入劑量要準確；（6）過敏試驗前，備好急救物品，以防意外發(fā)生。（7）藥物過敏試驗反應為陽性，告知患者或家屬，不能再用該藥，并記錄在病歷上。皮下注射目的、注意事項：（1）不宜經(jīng)口服給藥；（2）需較迅速發(fā)揮藥效的藥物；（3）預防接種；（4）局麻。體位：取坐位或臥位，暴露注射部位。部位：神經(jīng)少，組織松弛狀態(tài)良好，血管較深，無骨隆突的部位。注射部位：上臂三角肌下緣；大腿前側與外側；兩側腹壁。注意事項：（1）嚴格查對制度；（2）回抽時無回血后，再注入藥液；（3）觀察并評價用藥效果及不良反應。肌內(nèi)注射目的、體位、部位、注意事項：（1）需迅速發(fā)揮藥效和不能口服的藥物給藥（2）藥量大或刺激性大，不宜皮下注射的藥物（3）不宜靜脈注射的藥物。體位：臥位（側臥位，俯臥位，仰臥位）或坐位。為使局部肌肉放松，減輕疼痛與不適，可采取側臥位（上腿伸直，放松，下腿梢彎曲）和俯臥位（足尖相對，足跟分開，頭偏向一側）。部位：離大血管、大神經(jīng)較遠、肌肉較厚的部位。常用部位：臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側肌及上臂三角肌。（1）臀大?。篴)十字法：臀裂頂點向左或向右側劃一水平線，然后，從髂棘最高點作一垂直平分線，將一側臀部分為4個象限，其外上象限避開內(nèi)角為注射區(qū)；b)聯(lián)線法：取髂前上棘與尾骨聯(lián)線的外1/3為注射區(qū)。（2）臀中肌、臀小?。篴)以食指和中指指尖分別置于髂前上棘和髂棘下緣處，髂棘、食指、中指構成的三角區(qū)域為注射部位；b)以髂前上棘外側三橫指處（以病人的手指寬度為標準）。（3）股外側?。捍笸戎卸瓮鈧?，成人：髖關節(jié)下10cm至膝關節(jié)上10cm，大腿外側寬7.5cm；（4）上臂三角?。喝∩媳弁鈧?，肩峰下2～3橫指處。注意事項：（1）嚴格查對和無菌操作。（2）見無回血后，再注入藥液。（3）觀察并評價用藥效果及不良反應。（4）多次注射后，局部可出現(xiàn)硬結，可用熱水袋或熱濕敷處置。（5）針梗不能全部進入皮下，以防折斷。（6）嬰幼兒應選擇臀中肌、臀小肌處注射，以免損傷坐骨神經(jīng)。（7）用過的注射器浸泡消毒后，按規(guī)定處理。靜脈注射目的、體位、部位：目的（1）急重癥的治療和搶救。（2）藥物不宜口服、皮下或肌內(nèi)注射，需迅速發(fā)揮藥效時。（3）注入藥物作某些診斷性檢查，如腎、膽囊等X線片。（4）輸血或輸液，靜脈營養(yǎng)治療。（5）采集血標本。體位：坐位、仰臥或側臥位等。部位：常用的靜脈有四肢淺靜脈、小兒頭皮靜脈與股靜脈。1.四肢淺靜脈：上肢常用肘部（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈）、腕部以及手背靜脈；下肢常用大隱靜脈、小隱靜脈和足背靜脈。2.小兒頭皮靜脈：常用的有額上靜脈、眶上靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈和枕后靜脈。3.股靜脈：位于股三角區(qū)，在股神經(jīng)和股動脈的內(nèi)側。四肢淺靜脈注射注意事項：（1）嚴格查對和無菌；（2）注射過程中密切觀察并評估病人對藥物的反應，控制藥物注入的速度；（3）注射過程中病人訴說疼痛或見局部隆起，回抽不見回血，應拔出針頭，更換部位和針頭，重新穿刺。簡述霧化吸入的目的、常用藥物。（1）濕化氣道：常用于呼吸道濕化不足、痰液粘稠和氣道不暢者，也作為氣管切開術后常規(guī)治療手段。（2）控制呼吸道感染：消除炎癥，減輕呼吸道黏膜水腫，稀釋痰液，幫助祛痰。常用于咽喉炎，肺炎，肺膿腫，肺結核等患者。（3）改善通氣功能：解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢。常用于支氣管哮喘等患者。（4）預防呼吸道感染：常用于胸部手術前后的患者。常用藥物：①控制呼吸道感染，消除炎癥，常用抗生素②解除支氣管痙攣，氨茶堿，沙丁胺醇③稀釋痰液，幫助祛痰，乙酰半胱氨酸④減輕呼吸道黏膜水腫，地塞米松青霉素過敏反應的癥狀、預防措施。癥狀：（1）呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。（2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（4）其他過敏反應表現(xiàn)。預防措施：（1）用藥前詳細詢問用藥史、過敏史和家族史，對有青霉素過敏史禁止做過敏試驗。對已接受青霉素治療的患者，停藥3天后再用此藥時，或使用中更換藥物批號時，需重新做過敏試驗。（2）正確實施過敏試驗，準確判斷實驗結果。（3）做過敏試驗和用藥過程中，嚴密觀察患者反應，并備好急救用品，如鹽酸腎上腺素等，首次注射青霉素者需觀察30分鐘。（4）青霉素水溶液極不穩(wěn)定，放置后除引起效價降低外，還可分解產(chǎn)生各種致敏物質(zhì)，因此使用青霉素應現(xiàn)配現(xiàn)用。（5）配制試驗液或稀釋青霉素的生理鹽水應專用。如何配制青霉素皮試內(nèi)試驗藥液？青霉素1瓶80萬u，注入4ml生理鹽水，則1ml含20萬u；取0.1ml，加生理鹽水至1ml，則1ml含2萬u；取0.

1ml，加生理鹽水至1ml，則1ml含2000u；取0.25ml，加生理鹽水至1ml，則1ml含500u，即成青霉素皮試液。皮內(nèi)注射0.1ml含50u。青霉素皮膚試驗結果的判斷。局部皮丘反應：陰性：大小無改變，周圍無紅腫，無紅暈。陽性：皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足伴局部癢感。全身情況：陰性：無自覺癥狀，無不適表現(xiàn)；陽性：可有頭暈、惡心、心慌，甚至發(fā)生過敏性休克。簡述青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)。（1）呼吸道阻塞癥狀：胸悶、氣促伴瀕死感；（2）循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈細弱，血壓下降，煩躁不安等；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦缺氧所致，表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。（4）皮膚過敏表現(xiàn)：瘙癢、蕁麻疹等。青霉素過敏性休克的急救措施：（1）立即停藥，協(xié)助患者平臥，報告醫(yī)生，就地搶救（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險期（3）給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（4）根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5-10mg或將琥珀酸鈉氫化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg（5）靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血量，如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注（6）若發(fā)生呼吸心跳驟停，立即進行復蘇搶救。（7）密切觀察病情，記錄患者生命體征、神志和尿量等病情的變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù)。鏈霉素過敏反應急救措施1.過敏性休克同青霉素搶救2.若病人有抽搐，可用10％葡萄糖酸鈣10ml筋脈推注，小兒酌減。3.如肌無力，呼吸困難則用新斯的明0.5~1mg皮下注射，必要時用0.25mg靜脈推注。何判斷破傷風抗毒素(TAT)過敏試驗的結果？

TAT皮試結果判斷；陰性：皮丘無改變,周圍無異常,無全身異常反應；陽性：皮丘增大,直徑大于1.5cm,紅暈直徑大于4cm,

周圍有偽足或局部發(fā)癢,全身過敏反應同青霉素過敏反應。靜脈輸液目的、適應癥、注意事項：目的：（1）補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。（2）糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡。（3）補充營養(yǎng)，供給能量。（4）輸入藥物，治療疾病。適應癥：（1）大出血、休克、嚴重燒傷的病人。（2）劇烈惡心、嘔吐、腹瀉的病人。（3）不能經(jīng)口進食的病人、吞咽困難及胃腸吸收障礙的病人。（4）嚴重感染、水腫等病人。注意事項（1）嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度；（2）根據(jù)病情需要，有計劃地安排輸液順序，如需加入藥物注意配伍禁忌；（3）對長期輸液的病人，應注意保護和合理使用血管。一般從遠端開始選用。選擇粗、直、彈性好、易固定、不影響病人活動的部位；（4）小兒一般選擇頭皮靜脈輸液法，因為頭皮靜脈豐富、淺表易見，不易滑動，便于固定。（5）輸液前排凈空氣，藥液滴盡前及時更換液體或撥針，嚴防空氣栓塞；（6）不可自輸液的肢體抽取血液化驗或測量血壓；（7）在輸液過程中加強巡視，注意觀察。靜脈注射失敗的原因有哪些？（1）刺入過淺，或因靜脈滑動，針頭未刺入血管內(nèi)，抽吸未見回血。（2）刺入過深，針尖穿透對側血管壁，抽吸不見回血。（3）針頭未完全進入血管內(nèi)，針尖斜面部分在血管外；可抽吸到回血，但推注時藥液溢至皮下，局部隆起并有痛感。（4）針尖已刺破對側管壁，斜面部分在血管內(nèi)，部分在血管外；可抽吸到回血，但注藥時病人有痛感，如僅注入少量藥液，局部不一定會隆起。補液原則：1.先鹽后糖，先晶后膠2.先快后慢3.寧少勿多4.補鉀四不宜：不宜過早，不宜過濃（靜脈滴注一般不超過0.3％），不宜過多，不宜過快。常見輸液反應——發(fā)熱反應原因、臨床表現(xiàn)、護理。原因：因輸入致熱物質(zhì)引起。如輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入溶液或藥物制品不純。消毒保存不良，輸液器消毒不嚴或被污染，輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作等。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復正常；嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40以上，并伴有頭痛。惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。3、護理：（1）預防：①輸液前認真檢查藥液的質(zhì)量，輸液用具包裝及滅菌日期、有效期；②嚴格無菌操作。（2）處理：①反應輕者，立即減慢點滴速度或停止輸液，并及時通知醫(yī)生；②反應嚴重者，立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗科做細菌培養(yǎng)；③對高熱者給予物理降溫，嚴格觀察生命體征，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。常見輸液反應——循環(huán)負荷過重反應（急性肺水腫）原因、臨床表現(xiàn)、護理。原因：（1）輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重。（2）患者原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。2、臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。3、護理：（1）預防：輸液過程中，密切觀察，注意控制輸液速度和輸液量，尤其對老年人、兒童及心肺功能不全患者。（2）處理：①出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進行緊急處理：取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。同時安慰患者以減輕其緊張心理。②高流量氧氣吸入，一般氧流量為6～8L/min,濕化瓶內(nèi)加入20%～30%的乙醇溶液，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散。③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。④必要時進行四肢輪扎：用止血帶或血壓計袖帶適當加壓四肢以阻斷靜脈血流，但動脈血仍可通過。每5～10min輪流放松一個肢體上的止血帶。⑤靜脈放血200～300ml可有效減少回心血量，但應慎用，貧血者禁忌。常見輸液反應——靜脈炎原因、臨床表現(xiàn)、護理。1、原因：（1）長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強的塑料導管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應。（2）也可由于在輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作，導致局部靜脈感染。2、臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱。3、護理（1）預防：嚴格無菌技術操作，對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后再應用，放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外。同時，有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈。（2）處理：①停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動。局部用50%硫酸鎂或95%乙醇溶液行濕熱敷，每日2次，每次20分鐘。②超短波理療。③中藥治療。④如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素。常見輸液反應——空氣栓塞原因、臨床表現(xiàn)、護理。1、原因：（1）輸液導管內(nèi)空氣未排盡。（2）導管連接不緊，有漏氣。（3）拔出深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密。（4）加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針。2、臨床表現(xiàn)：患者感到胸部異常不適或胸骨后疼痛，發(fā)生呼吸困難和嚴重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖里呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。這是由于大量空氣進入右心室

后阻塞在肺動脈入口，使右心室

內(nèi)的血液不能進入肺動脈進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧而死亡。3、護理（1）預防：①輸液前認真檢查輸液器，排盡輸液導管內(nèi)的空氣。②輸液過程中加強巡視，及時添加藥液或更換輸液瓶；輸液完畢及時拔針。③拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，立即嚴密封閉穿刺點。（2）處理：①如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即將患者置于右側頭低足高們，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被打成泡沫分次小量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。②高流量氧氣吸入，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。③有條件可使用中心靜脈導管抽出空氣。④嚴密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。溶液不滴可能有哪些原因，如何判斷？怎樣排除?①針頭滑出血管外－另選血管重新穿刺②針頭斜面緊貼血管壁－調(diào)整針頭位置或肢體位置③針頭阻塞－更換針頭另選靜脈穿刺④壓力過低－抬高輸液瓶的位置⑤靜脈痙攣－局部熱敷常見的輸液故障有哪些？1.溶液不滴2.茂菲滴管液面過高3.茂菲滴管內(nèi)液面過低4.輸液過程中，茂菲滴管內(nèi)液面自行下降靜脈輸血的目的、原則：目的：補充血容量；糾正貧血；補充血漿蛋白；補充各種凝血因子和血小板；補充抗體、補體等血液成分；排除有害物質(zhì)。原則：1.輸血前必須做血型鑒定，交叉配血試驗2.無論是輸全血還是成分血，均應選用同型血液輸注3.患者如果需要再次輸血，則必須重新做交叉配血試驗，以排除機體已產(chǎn)生抗體的情況。靜脈輸血的適應癥和禁忌癥。適應癥：1.各種原因引起的大出血2.貧血或低蛋白血3.嚴重感染4.凝血功能障礙；禁忌癥：1.急性肺水腫2.出血性心力衰竭3.肺栓塞4.惡性高血壓5.真性紅細胞增多癥6.腎功能極度衰竭對輸血有變態(tài)反應者。采集血標本的注意事項是什么？（1）抽血清標本須用干燥注射器、針頭和干燥試管。（2）采全血標本時，需注意抗凝，血液注入容器后，立即輕輕旋轉搖動試管8～10次，使血液和抗凝劑混勻，避免血液凝固，從而影響檢查結果。（3）如果作二氧化碳結合力測定，抽取血液后，應立即注入有石蠟油的抗凝管。注入時針頭（長針頭）應插在石蠟油液面以下，以隔絕空氣。或將血液注入抗凝管后，立即蓋緊橡橡膠蓋送檢，否則血液中二氧化碳逸出，測定值降低。（4）采集血培養(yǎng)標本時，應防污染。除嚴格執(zhí)行無菌技術操作處，抽血前應檢查培養(yǎng)基是否符合要求，瓶塞是否干燥，培養(yǎng)液不宜太少。（5）若同時需抽取不同種類的血標本，應先注入血培養(yǎng)瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥試管，動作應迅速準確。（6）嚴禁在輸液、輸血的針頭或皮管處取血標本，最好在對側肢體采集。（7）采集血標本后，應將注射器活塞略向后抽，以免血液凝固使注射器粘連和針頭阻塞。（8）采血用的注射器應經(jīng)消毒液浸泡消毒后，再清潔處理。最好選用一次性注射器。輸血前的準備工作有哪些？（1）備血：根據(jù)醫(yī)囑抽取血標本，與已填寫的輸血申清單一起送往血庫，做血型鑒定和交叉配血實驗。采血時不要同時采集兩個人的血標本，以免發(fā)生混淆。（2）取血：間接輸血法憑取血單與血庫人員共同作做好“三查”、“八對”（3）取血后：勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞大量破壞而引起溶血。靜脈輸血注意事項：（1）根據(jù)醫(yī)囑備血，抽取血標本2ml，與輸血申請單及血型、交叉配血單一同交血庫。注意認真核對，避免同時為兩個病人取血；（2）憑提血單取血，護士應與血庫人員一起認真檢查病人床號、姓名、住院號、血型、交叉配血試驗結果、取血量、采血日期。同時檢查血液質(zhì)量，有無混濁、泡沫、凝塊、容器有無破損、標簽是否清楚等；（3）輸血之前與病室另一護士再次核對上述內(nèi)容，確認無誤后方可輸入；（4）輸血前輕輕轉動血袋，使血漿與血球充分混合。勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞大量破壞而引起溶血，不能加溫，防止血漿凝固變性引起反應，庫存血應在室溫下放置15～20分鐘后再輸入；（5）輸血前后及兩瓶之間，應輸入生理鹽水約50ml，前者避免浪費血液，后者以防兩個供血者的血液發(fā)生凝集反應。不能用復方氯化鈉溶液，因其含鈣劑可使血液凝固；（6）血液內(nèi)不能隨便加藥，防止溶血或凝集；（7）密切觀察輸血過程中病人的反應。輸血后血袋先別處理，在確保病人無任何反應后再行處理；（8）輸血前30分鐘注射抗過敏藥和激素。輸血開始時速度要慢，約15分鐘無反應，可調(diào)整到正常滴速。常見輸血反應——發(fā)熱反應的原因、臨床表現(xiàn)、護理。原因：①致熱源引起。如血液、輸血用具被污染②多次輸血，體內(nèi)產(chǎn)生抗體引起③輸血時沒有嚴格遵守無菌操作原則。臨床表現(xiàn)：可發(fā)生在輸血過程中或輸血后1-2小時內(nèi)，先發(fā)冷寒顫、繼之高熱達38℃至41℃，伴皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等全身癥狀，一般不伴血壓下降。常見輸血反應——過敏反應的原因、臨床表現(xiàn)、護理。原因：1.形成全抗原致敏如患者為過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)與過敏機體的蛋白質(zhì)結合形成全抗原而引起過敏。2.輸入血中含有致敏物質(zhì)如供血者在獻血前使用過可致敏的藥物、食物等。3.多次輸血產(chǎn)生抗體患者多次輸血，體內(nèi)產(chǎn)生過敏性抗體，當再次輸血時，抗原和抗體相互作用。供血者血液中的變態(tài)反應性抗體隨血液傳給受血者，一旦與相應的抗原接觸，即可發(fā)生過敏反應。臨床表現(xiàn)：1、輕度反應：輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。2.中度反應出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼，口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現(xiàn)大小便失禁。3.重度反應發(fā)生過敏性休克。護理：預防：1、正確管理血液和血制品2、選用無過敏史的供血者3、供血者在采血前4h應清淡飲食4、有過敏史的患者，輸血前遵醫(yī)囑給予抗過敏藥。處理：1、輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥2、中、重度過敏反應：立即停止輸血，通知醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物3、呼吸困難者給予氧氣吸入，喉頭水腫嚴重者行氣管切開4、循環(huán)衰竭者給予抗休克治療5、監(jiān)測生命體征變化。常見輸血反應——溶血反應的原因、臨床表現(xiàn)、護理。原因：1.輸入異型血，反應發(fā)生快，一般輸入10-15min出現(xiàn)癥狀。2.輸入了變質(zhì)血液。臨床表現(xiàn)：首選病人面色頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛等反應，續(xù)之出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，尿呈醬紅色，伴寒顫高熱，呼吸困難發(fā)紺和血壓下降，最后加重導致急性腎衰竭，表現(xiàn)少尿或無尿高鉀血癥，酸中毒，嚴重者死亡。護理1.預防：①認真做好血型鑒定與交叉配血試驗。②輸血前認真查對，杜絕差錯事故的發(fā)生③嚴格遵守血液保存規(guī)則，不可使用變質(zhì)血液。2.處理：①一旦發(fā)生輸血反應，立即停止輸血并通知醫(yī)生，吸氧、靜脈通道，遵醫(yī)囑給予藥物。②將余血患者的血標本、尿標本送化驗室進行化驗。③雙側腰部熱敷，保護腎臟。④堿化尿液，靜注碳酸氫鈉。⑤嚴密觀察病情變化和尿量并記錄。⑥抗體治療。⑦心理護理，消除緊張恐懼心理。心肺復蘇（CPR）按壓有效性判斷1、能捫及大動脈搏動，血壓維持在8kPa（60mmHg）以上2、口唇、面色、甲床等顏色由發(fā)紺轉為紅潤3、室顫波由細小變?yōu)榇执?，甚至恢復竇性心律4、瞳孔隨之縮小，有時甚至可有對光反應5、