醫(yī)療類制度匯編-醫(yī)務(wù)科

PAGE117-醫(yī)療類制度目錄醫(yī)務(wù)科第一章醫(yī)療管理醫(yī)務(wù)科工作制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量（安全）管理和持續(xù)改進實施辦法首診醫(yī)師負責制度值班與交接班制度會診制度疑難病例討論制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范住院病案首頁填寫說明三級醫(yī)師查房制度臨床“危急值”報告制度臨床“危急值”報告項目與危急值范圍手術(shù)分級管理制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科制度醫(yī)患溝通制度抗菌藥物分級管理制度分級護理制度臨床診療指南與操作規(guī)范管理制度醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理規(guī)定臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)醫(yī)學倫理審批制度新技術(shù)、新項目準入管理制度新技術(shù)、新項目追蹤管理與隨訪制度介入診療技術(shù)臨床應用管理制度人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應用管理制度醫(yī)療風險管理方案醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度醫(yī)療人員規(guī)范執(zhí)業(yè)管理規(guī)定外來短期工作人員管理規(guī)定外來短期工作人員技術(shù)資格管理規(guī)定實施高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護管理制度重癥醫(yī)學一體化管理工作制度重癥醫(yī)學醫(yī)護人員技術(shù)能力準入與授權(quán)管理制度重癥醫(yī)學高風險診療技術(shù)授權(quán)、定期評估與再授權(quán)制度ICU收治與轉(zhuǎn)出標準ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出程序入院、出院管理制度出院、隨訪及復診預約管理制度健康教育制度告知制度知情同意制度醫(yī)囑管理制度口頭醫(yī)囑制度模糊醫(yī)囑的澄清制度與處置流程醫(yī)務(wù)人員“三基”訓練與考核制度圍手術(shù)期管理制度手術(shù)風險評估制度術(shù)前準備管理制度術(shù)后安全管理制度手術(shù)部位標示識別制度重大手術(shù)報告審批制度急診手術(shù)管理制度術(shù)中用血管理制度圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物管理制度手術(shù)病理標本管理與送檢制度病理診斷與術(shù)中快速病理診斷及術(shù)后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定與程序麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)管理制度麻醉前病情評估制度麻醉科術(shù)前討論制度麻醉效果評定規(guī)范麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程麻醉復蘇室管理制度麻醉后隨訪制度術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）管理辦法三級檢診制度科室人員緊急替代制度科主任例會制度縮短患者平均住院日的管理制度傳染病管理制度病案室工作制度病案管理制度住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度病案終末質(zhì)量控制管理制度病案服務(wù)管理制度醫(yī)療安全（不良）事件管理辦法醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告表重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告管理制度同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認制度血液透析患者接診與登記制度透析液及透析用水監(jiān)測制度血液透析器復用管理制度放射診療安全防護管理制度放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序心血管介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度內(nèi)鏡診療醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度臨床醫(yī)師與物理師聯(lián)合制訂放射治療計劃的制度《介入診療技術(shù)管理規(guī)范》實施細則與管理流程放療治療過程中放療計劃調(diào)整的規(guī)定放射治療效果評價制度放療治療后患者隨訪制度非計劃再次手術(shù)管理制度住院超過30天患者管理制度疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療管理制度臨床路徑管理辦法單病種管理制度確保國家基本藥物優(yōu)先合理使用的實施細則腸道外營養(yǎng)療法臨床應用管理辦法腸道外營養(yǎng)臨床應用指南激素類藥物臨床應用管理辦法血液制品臨床應用管理辦法腫瘤化學治療藥物臨床應用管理辦法醫(yī)院患者自帶藥品使用管理制度突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度衛(wèi)生應急值守制度突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作方案患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定患者病情評估制度疼痛管理制度疼痛評估與再評估制度疼痛療效評估制度疼痛科與相關(guān)學科協(xié)調(diào)協(xié)作機制疼痛病人處于隨訪制度WHO癌痛三階梯止痛原則術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范疼痛治療常見并發(fā)癥預防規(guī)范與風險防范程序住院患者康復治療管理規(guī)定對康復患者病情及承受能力進行確認的規(guī)定康復治療與訓練效果定期評價制度康復意外緊急處置預案與流程營養(yǎng)科管理制度住院患者營養(yǎng)評估制度住院患者營養(yǎng)風險篩除制度營養(yǎng)會診制度住院患者膳食適應癥與膳食應用原則膳食管理制度營養(yǎng)廚房管理制度營養(yǎng)科/廚房值班制度食品采購、保管、供應和采樣留檢制度膳食食堂清潔消毒制度膳食食堂工作人員衛(wèi)生制度中醫(yī)和西醫(yī)臨床科室間會診轉(zhuǎn)診制度醫(yī)療技術(shù)損害處置預案病案保護與信息安全應急預案醫(yī)療糾紛處置預案病案保護及信息安全應急預案第二章醫(yī)技管理實驗室工作制度實驗室人員準入制度實驗室儀器使用保養(yǎng)制度實驗室檢驗方法選擇與評審流程檢驗新項目審批與實施流程實驗室試劑、校準品管理制度檢驗標本采集與運輸管理程序檢驗標本核收、登記與保存管理制度急診檢驗管理規(guī)定檢驗結(jié)果報告程序檢驗報告單回報時間（TAT）控制規(guī)定檢驗報告發(fā)放管理制度POCT項目管理制度POCT項目室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評制度委托醫(yī)學檢驗管理程序檢驗科聯(lián)系臨床制度實驗室安全管理制度實驗室生物安全管理制度實驗室消毒管理制度實驗室菌（毒）種管理制度實驗室生物安全評估與控制程序?qū)嶒炇疑锇踩圆橹贫葘嶒炇衣殬I(yè)暴露處置程序?qū)嶒炇裔t(yī)療廢物、廢水處理管理制度實驗室事故報告制度生物安全突發(fā)事件應急預案輸血科工作制度臨床用血分級管理制度輸血全過程血液管理制度臨床用血前評估及用血后效果評價制度臨床用血評價與公示制度臨床用血申請審核和用血報批登記制度自體輸血管理制度圍手術(shù)期血液保護技術(shù)臨床應用規(guī)范血液庫存管理制度血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度臨床輸血標本采集流程緊急用血預案輸血嚴重危害（SHOT）控制方案輸血不良反應及輸血感染登記、報告和調(diào)查處理制度緊急搶救配合性輸血管理制度病理工作制定病理科從業(yè)人員準入管理制度病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序病理科與臨床溝通制度病理標本采集與送檢操作程序病理標本接收、固定及登記制度細胞學標本采集規(guī)范病理科不合格標本處理制度與程序病理診斷報告簽發(fā)與疑難病例會診制度病理診斷報告審核制度病理診斷報告補發(fā)、更改或遲發(fā)的管理制度與程序病理報告與術(shù)中快速病理報告不一致時的追蹤與討論規(guī)定院際病理切片會診制度細胞學篩查與診斷管理制度術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度尸體檢驗病理診斷管理制度病理科消毒隔離制度病理科危險品管理制度輻射安全與防護管理制度放射防護管理制度放射科放射診斷質(zhì)量保證制度醫(yī)學影像診斷報告審核制度與審核流程放射科讀片與疑難病例分析制度放射科圖像質(zhì)量評價制度醫(yī)學影像重點病例隨訪與反饋制度放射裝置定期檢查與維護制度放射科緊急意搶救預案放射安全事件應急預案放射診療安全防護管理制度醫(yī)務(wù)科工作制度在院長及分管院長領(lǐng)導下，按照依法治院、依法執(zhí)業(yè)的要求，以落實醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會各項工作為核心，以保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為為出發(fā)點，擬訂并具體組織實施全院的醫(yī)療、預防工作，是全院醫(yī)療管理工作的組織、監(jiān)督、檢查、指導、咨詢機構(gòu)。一.依據(jù)國家及各級衛(wèi)生主管部門的有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療護理規(guī)范和常規(guī)，結(jié)合我院實際，制定和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制標準及實施方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面的監(jiān)督、檢查、整改，保障醫(yī)療安全，切實促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。二.依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，督促、指導各臨床醫(yī)技科室制定本專業(yè)或科室有關(guān)醫(yī)療安全的工作制度，防范措施以及危機處理預案。落實整改工作，消除安全隱患，牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全。通過專題講座，發(fā)放培訓教材，觀看影音資料，現(xiàn)場演練，書面考核等不同形式，組織實施對全院醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度、標準的業(yè)務(wù)培訓，指導各臨床醫(yī)技科室開展崗位技術(shù)訓練，鞏固基本操作技能，提高應對新發(fā)疾病的診治能力。三.建立健全院內(nèi)醫(yī)療規(guī)章制度、指標和文件。經(jīng)常督促檢查考核，按時總結(jié)匯報。四.負責全院醫(yī)療質(zhì)量控制、檢查、指導，保障正常醫(yī)療工作秩序。五.檢查評定醫(yī)療效果、醫(yī)療指標、做好醫(yī)療信息的收集、整理、評估，及時向院領(lǐng)導匯報并提出建議，做好院長的參謀和助手。六.協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療工作，充分利用全院衛(wèi)生資源。七.組織院內(nèi)外重大搶救和院內(nèi)重大會診，負責院外會診及轉(zhuǎn)診的審批工作。八.新技術(shù)、新項目的審批、組織、開展與指導，負責新技術(shù)項目評選。九.臨床貴重藥品、特殊用藥的審批，督促檢查藥品、醫(yī)療設(shè)備的供應和管理工作。十.負責醫(yī)療差錯事故的受理調(diào)查和組織鑒定工作，有效防范醫(yī)療差錯和缺陷，妥善協(xié)調(diào)并處理醫(yī)療糾紛。十一.加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，負責組織本院醫(yī)師資格考試和注冊。十二.負責臨時性院外醫(yī)療業(yè)務(wù)和對基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)技術(shù)指導。十三.深入各臨床、醫(yī)技科室，了解和掌握全院醫(yī)療動態(tài)，協(xié)調(diào)、調(diào)配全院醫(yī)療資源，加強與其他職能科室配合，落實整改措施，共同推進醫(yī)療質(zhì)量各環(huán)節(jié)的改進工作。十四.制定完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件及各類重大災難事故、重大傳染病疫情和生化恐怖襲擊事件的應急處置預案，并組織演練提高應急能力，組織應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及各類重大災難事故的緊急救援工作。十五.督促、落實傳染病防治法及實施辦法的各項規(guī)定，指導院防?？谱龊冕t(yī)院傳染病預防、疫情報告、控制、監(jiān)督管理工作。十六.依據(jù)《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，指導血液管理部門執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，確保輸血安全，督促血液和血制和血制品的合理使用，積極推廣成份輸血工作。十七.依據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關(guān)藥政法規(guī)，配合藥事管理部門做好全院藥品監(jiān)督、檢查、指導、咨詢和管理工作，開展臨床藥學工作，藥物不良反應監(jiān)管及臨床藥師制，加強處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，落實抗菌藥物臨床應用的各項指導原則，保障患者用藥安全。十八.接受上級衛(wèi)生行政主管部門的指派，安排醫(yī)師參與醫(yī)療救災、傳染病控制、衛(wèi)生支農(nóng)、義診、兵檢等各類政府指令性醫(yī)療工作。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一.醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，以最大程度滿足不同人群的不同需求。二.醫(yī)院成立院科二級質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，實行質(zhì)量管理責任制，進行質(zhì)量控制、質(zhì)量評價、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決。三.嚴格認真地實施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。四.樹立質(zhì)量管理的人本原則，加強對職工的質(zhì)量教育，提高職工素質(zhì)，調(diào)動職工的積極性，落實全員崗位質(zhì)量控制職責，落實全員質(zhì)量考核。五.質(zhì)量管理必須重視預防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量因素，對醫(yī)療服務(wù)的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作進行嚴格的質(zhì)量控制。六.醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟風險及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風險。七.質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則，讓病人以較低的費用，獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。八.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。1.建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。3.建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。1.制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進萬案并組織實施。2.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。3.強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。4認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等.實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。5.完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。6.建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。三、醫(yī)療技術(shù)管理。1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用保障安全、有效2.醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度3.建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應措施，降低風險。4.科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。5.不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。四、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。1.非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。(2)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。(3)落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。(4)規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。(5)有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率;嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不得瞞報和漏報。(6)按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。(7)開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。2.手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)實行患者病情評估制度遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。(2)實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。(3)加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后:觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。(4)麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。(5)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。(6)落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。(7)規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南.(8)有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率;嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不得瞞報和漏報。(9)采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3.門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)門診布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。(2)有分診、導診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度。(3)依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責、提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。(4)規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。(5)制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。(6)開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。(7)嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。4.急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。(2)急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。(3)急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。(4)加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務(wù)及時安全、便捷、有效，提高急急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。(5)加強急診留觀患者管理、提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。(6)急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。(7)醫(yī)患溝通充分。5.重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。(2)建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。(3)醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務(wù)水平。(4)嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。(5)加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。(6)加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。6.感染性疾病科管理(1)感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行預檢分診制度。(2)嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。(3)有專門部門或人員負責傳染病.疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。(4)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7.臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。(2)臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。(3)開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。(4)臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。(5)落實全面質(zhì)量管理與改進制度、按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。(6)檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。(7)遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的一沒備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑。(8)患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。8.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，滿足臨床工作需要。(2)建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理理制度，定期升展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。(3)病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行病理報告審核制度。(4)提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。(5)環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。(6)患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。9.醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律.法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。(2)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。(3)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。(4)保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。(5)環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。(6)患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意。10.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。(2)藥學部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務(wù)。(3)建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。(4)建立“以病人為中心’，的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。(5)建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。(6)加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。(7)加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。(8)不使用非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。(9)患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務(wù)滿意。11.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改赴(1)落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。(2)設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。(3)建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。(4)制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5)落實臨床用血中請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查、處理制度。12.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(1)根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。(2)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)、建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。(3)醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。(4)醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和，工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。(5)落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。(6)加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室。(7)加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。(8)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。(9)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。(10)開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。(11)加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。13.病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。(2)醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。(3)建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。(4)建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。(5)嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，按規(guī)定保護患者隱私。14.介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應資質(zhì)。(2)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。(3)嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。(4)因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應癥。(5)建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不得違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。(6)環(huán)境保護與個人防護達到標準。15.血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。(2)有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。(3)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。(4)血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。(5)透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。醫(yī)療質(zhì)量（安全）管理和持續(xù)改進實施辦法為加強醫(yī)院管理，改善醫(yī)院服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高患者就醫(yī)滿意度，制訂本辦法本辦法的主題是：質(zhì)量、安全、服務(wù)、效益本辦法的核心是：科學管理、持續(xù)改進一、依法執(zhí)業(yè)1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章。完成醫(yī)療、預防、保健、康復、教學、科研工作和各級衛(wèi)生行政部門指令的相關(guān)任務(wù)。2、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、各種制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。3、根據(jù)法律法規(guī)要求進行醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。對醫(yī)院開展新科目及時申報，醫(yī)院運行的診療項目與執(zhí)業(yè)許可認定的診療項目相符。4、各類專業(yè)技術(shù)人員具備國家規(guī)定的相應崗位任職資格和執(zhí)業(yè)資格，非衛(wèi)生技術(shù)人員不得從事診療活動，專業(yè)技術(shù)人員不得超范圍執(zhí)業(yè)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門的醫(yī)療行政和質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督。2、各科室不得超診療科目執(zhí)業(yè)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員不得獨立從事診療活動。3、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、值班與交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核制度等，定期檢查，持續(xù)改進，有效控制和防范醫(yī)療風險。4、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。5、加強醫(yī)療安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療安全監(jiān)督、評價、改進工作。6、樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，定期檢查。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須全員達標。7、完善臨床路徑、單病種管理制度，鼓勵科室開展臨床路徑管理工作。8、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。開展新技術(shù)、新項目應符合國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。建立新技術(shù)、新項目準入和全過程管理制度，開展新技術(shù)、新項目必須經(jīng)過倫理委員會或醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的論證，并有保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效措施，具備與開展新技術(shù)、新項目相適應的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?，建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預案和醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，對醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全過程追蹤管理和評價。不得開展未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)實驗證明的技術(shù)。9、尊重患者合法權(quán)益，維護患者的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行臨床試驗、藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應使用當事人及其家屬或代理人易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應當注意保護患者的隱私。10、充分發(fā)揮病案管理委員會職能，定期召開會議，貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，并有會議記錄和簽到記錄。11、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、準確，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、病歷質(zhì)量監(jiān)管、評價、反饋制度，每月組織1次病歷抽查，重視病歷的實時質(zhì)量檢查，病歷甲級率達90％以上，杜絕丙級病歷。查處情況應及時報質(zhì)量管理辦公室備案。12、加強病案管理，按程序開展病歷的借閱、復印、核對、登記等工作。13、充分發(fā)揮輸血管理委員會職能，定期召開會議，貫徹落實輸血的各項相關(guān)規(guī)定，認真履行相應職責，定期檢查監(jiān)督，確保輸血質(zhì)量，全院成份輸血達到90%以上，并有記錄。每月定期檢查輸血制度執(zhí)行情況和成分輸血情況，開展輸血評價，并及時將查處情況報質(zhì)量管理辦公室備案。14、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案并組織實施，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，持續(xù)改進醫(yī)院服務(wù)。15、開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院災害重點，制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故應急預案并組織演練，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急救援任務(wù)。16、完成上級衛(wèi)生部門指派的醫(yī)療保健、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等任務(wù)，并進行登記建檔。17、制定醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的計劃并組織實施，定期檢查、監(jiān)督、總結(jié)，逐步實施專科醫(yī)師準入制度。完善醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)檔案。二、醫(yī)療質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制體系1、質(zhì)控辦為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的執(zhí)行機構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議或院領(lǐng)導的決議，組織實施質(zhì)量管理方案，制訂質(zhì)量管理計劃和考核辦法，督促和協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理組織定期開展活動，協(xié)調(diào)各職能管理部門和各科室的質(zhì)量管理工作與信息，根據(jù)質(zhì)量管理辦法處理日常質(zhì)量管理事務(wù)，定期向質(zhì)量管理委員會報告全院質(zhì)量管理工作情況。2、發(fā)布并督促執(zhí)行《臨床診療常規(guī)》、《護理常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》及各級衛(wèi)生主管部門發(fā)布的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和常規(guī)。3、實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。落實“三基”（基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識）訓練，將“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風）作風貫徹到質(zhì)量管理全過程。4、建立健全質(zhì)量管理相關(guān)制度，重點監(jiān)控核心制度：首診負責、三級查房、疑難病例討論與會診、危重搶救、術(shù)前討論、手術(shù)分級管理、死亡討論、查對制度、交接班、病歷書寫等制度。5、切實加強醫(yī)療關(guān)鍵流程和重點部門的質(zhì)量管理。關(guān)鍵流程包括危重病人管理、圍手術(shù)期管理、孕產(chǎn)婦管理、醫(yī)院感染管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等；重點部門包括急診部、搶救室、監(jiān)護室、重病室、手術(shù)室、導管室、透析室、感染科、產(chǎn)房、兒科、藥學部及醫(yī)學檢驗檢查等。6、完善質(zhì)量考核方案，匯總?cè)旱馁|(zhì)量考核情況，定期或不定期進行質(zhì)量抽查，進行質(zhì)量分析評價，采用多種形式向員工反饋質(zhì)量監(jiān)控情況，提出質(zhì)量改進方案，督促責任部門和科室整改，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（二）門診醫(yī)療質(zhì)量管理1、根據(jù)門診工作特點，完善質(zhì)量管理體系和質(zhì)量管理制度。2、環(huán)境布局符合門診和醫(yī)院感染管理要求，服務(wù)設(shè)施和服務(wù)質(zhì)量符合服務(wù)規(guī)范要求。3、建立各種醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準入管理制度。4、定期開展質(zhì)量檢查與評價活動，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并有記錄。5、完善門診醫(yī)師運行機制，門診醫(yī)師、護士與門診就診人次相適宜，門診醫(yī)師梯隊與門診需求相適宜，提高門診出診醫(yī)師中高中級醫(yī)師比重，畢業(yè)三年以下住院醫(yī)師和未經(jīng)授權(quán)進修醫(yī)師不獨立出門診。6、建立多學科綜合門診和門診會診制度，保持服務(wù)連貫性。7、根據(jù)《臨床診療常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)范》指導門診醫(yī)師診療活動。8、門診感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)范，醫(yī)院感染管理措施落實，嚴格執(zhí)行一次性醫(yī)療物品管理制度和醫(yī)療廢物管理制度。9、建立門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度：包括門診病歷、搶救記錄、門診處方、檢查申請單、檢查報告單、護理文書等，至少每月進行1次質(zhì)量抽查，每季進行1次全面檢查，向質(zhì)量管理辦公室報告并及時通報檢查情況。10、切實執(zhí)行傳染病報告制度，漏報率在規(guī)定標準以下。11、建立各種意見、建議征求渠道和來訪接待制度，定期或不定期征集臨床、醫(yī)技科室對門診工作的建議和意見，及時處理患者的投訴并有反饋記錄，持續(xù)改進質(zhì)量管理。（三）急診醫(yī)療質(zhì)量管理1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院急診科（室）建設(shè)的通知》精神，完善急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS），提供每周七天每天24小時連貫的整體服務(wù)。2、環(huán)境布局符合急診和醫(yī)院感染管理要求，服務(wù)設(shè)施和服務(wù)規(guī)范突出急診特點，符合醫(yī)院服務(wù)規(guī)范要求。3、急診科設(shè)置、搶救設(shè)備滿足急救醫(yī)療需求，人員梯隊合理，急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，急診科固定的醫(yī)護人員比例不斷提高。畢業(yè)三年以下和未經(jīng)考核批準的進修醫(yī)護人員不得獨立上崗。4、建立急診工作制度和搶救常規(guī)，認真執(zhí)行各種醫(yī)療制度，尤其是關(guān)鍵性核心制度，強化各種急救專業(yè)培訓，醫(yī)護人員熟悉各種常見急救常規(guī)和搶救流程，熟練操作急診搶救設(shè)備，心肺復蘇技能達到高級水平。危重病人實行“危重程度評分”評價制度，急診搶救成功率≥85%。5、建立首診負責制和搶救會診制度，急診病人院內(nèi)急會診，應邀醫(yī)師應在10分鐘內(nèi)到達。6、急診醫(yī)療文書書寫符合規(guī)范，各種搶救登記和記錄完整，病歷甲級率≥90%。7、醫(yī)院感染管理符合要求并定期進行督導，完善傳染病報告制度，傳染病漏報率和醫(yī)院感染漏報率低于規(guī)定標準。8、建立質(zhì)量考核方案，定期進行質(zhì)量檢查并有質(zhì)量反饋和持續(xù)改進措施，不斷提高急診醫(yī)療質(zhì)量。至少每月進行1次質(zhì)量檢查（首診負責制和會診制度執(zhí)行情況必查），檢查情況向質(zhì)控辦報告。9、制定各種應急預案，并進行培訓和演練，不斷提高應急處理能力。（四）臨床科室質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動并有記錄。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準入制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責明確，定期進行考核。3、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，尤其是關(guān)鍵性核心制度。根據(jù)《臨床診療常規(guī)》、《護理常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)范》指導臨床工作。逐步推行臨床路徑管理。診療計劃（方案）制定流程規(guī)范，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制；診療計劃（方案）適宜，合理檢查、合理用藥、合理治療，并根據(jù)病情及時討論調(diào)整；診療計劃（方案）應履行知情同意程序。4、加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度、麻醉醫(yī)師訪視制度、知情同意制度、手術(shù)分級管理制度、輸血制度、三查七對制度、手術(shù)復蘇室質(zhì)量管理制度等關(guān)鍵制度；認真落實術(shù)前（手術(shù)適應癥、術(shù)式選擇、病人準備、手術(shù)麻醉同意書等），術(shù)中（手術(shù)查對及意外處理、術(shù)中改變術(shù)式的告知、麻醉安全性管理等），術(shù)后（并發(fā)癥預防、早期發(fā)現(xiàn)及時處理等）關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。5、執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，執(zhí)行傳染病和醫(yī)院感染病例報告和管理制度，努力預防與降低各種醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染漏報率、傳染病漏報率控制在規(guī)定標準以下。6、執(zhí)行藥學管理制度，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展臨床合理用藥和藥物不良反應監(jiān)測，重點監(jiān)控抗菌藥物、腫瘤治療和輔助用藥、免疫功能調(diào)節(jié)劑以及血液制品。7、醫(yī)療文書規(guī)范，符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，加強住院病歷實時質(zhì)量管理，出院病歷甲級率達到90%以上，杜絕丙級病歷。8、醫(yī)療技術(shù)水平達三級甲等醫(yī)院要求，為本區(qū)域提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，獨立完成高難度診療項目，有效診療疑難病癥和危急重癥，具備較強的診療技術(shù)創(chuàng)新能力，接受下級醫(yī)院或同級?？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)診和會診請求，指導下級醫(yī)院并為下級醫(yī)院培養(yǎng)人才，符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設(shè)標準。重點學科優(yōu)勢突出，學科帶頭人和學科水平處于本省領(lǐng)先地位。9、根據(jù)衛(wèi)生行政部門的要求，完善臨床路徑和單病種管理，全院實施臨床路徑管理病種不少于15個專業(yè)60個病種。10、教學評估達標。有較高的科研水平，年有核心雜志發(fā)表論文、科研立項、成果評審或獲獎項目。11、科室服務(wù)規(guī)范，病區(qū)管理有序，環(huán)境整潔優(yōu)美。12、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見，加強科室間協(xié)作，持續(xù)改進管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（五）手術(shù)麻醉質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動并有記錄。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報告。2、手術(shù)麻醉科及復蘇室設(shè)計流程合理、規(guī)范、溫馨，符合醫(yī)療管理和醫(yī)院感染管理要求。3、配備合理的醫(yī)護人員，建立醫(yī)護人員準入制度。麻醉醫(yī)師和護理人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須在專職醫(yī)師指導下開展工作。所有人員均應進行上崗前培訓，麻醉師應熟練掌握高級心肺復蘇技術(shù)和搶救設(shè)備的操作。護理人員應熟練掌握心肺復蘇技術(shù)、監(jiān)護技術(shù)各種搶救護理常規(guī)。4、嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療常規(guī)，建立手術(shù)麻醉安全管理制度。手術(shù)病人的接送程序、三查七對、手術(shù)前麻醉會診、術(shù)前準備、術(shù)中監(jiān)護、手術(shù)和麻醉意外處理、麻醉復蘇、術(shù)后回訪以及知情同意制度等。手術(shù)麻醉記錄及時、準確、完整、清晰，符合醫(yī)療文書規(guī)范。5、嚴格麻醉藥品管理制度，專人管理、專柜保管、專項監(jiān)督、定期檢查。6、手術(shù)麻醉設(shè)備滿足醫(yī)療要求，建立設(shè)備操作規(guī)范和設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修、應急保障、定期檢測制度。配備應急供氣、供電、供氧、供水等裝置，醫(yī)護人員能夠熟悉應急處理程序。7、提高工作效率，滿足臨床需要，提供每周七天每天24小時服務(wù)，及時響應各科緊急會診，為臨床搶救工作提供支持。8、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見，加強科室間協(xié)作，持續(xù)改進管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（六）重癥醫(yī)學質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動并有記錄。每月向質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報告。2、重癥醫(yī)學實行統(tǒng)一管理，重癥醫(yī)學醫(yī)療場所布局設(shè)計符合規(guī)范，有利于危重病人的救治和醫(yī)院感染管理要求。3、重癥醫(yī)學床位不少于醫(yī)院編制床位的8%。4、配備合理的醫(yī)護人員，建立醫(yī)護人員準入制度。專職醫(yī)師和護理人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須在專職醫(yī)師指導下開展工作。所有人員均應進行上崗前培訓，專職醫(yī)師應熟練掌握危急重癥搶救技能、高級心肺復蘇技術(shù)，包括氣管插管和搶救設(shè)備的應用。護理人員應熟練掌握心肺復蘇技術(shù)、監(jiān)護設(shè)備和各種搶救護理常規(guī)。5、配備必要的監(jiān)護搶救設(shè)備：監(jiān)護儀≥1臺/床、呼吸機≥1臺/床、輸液容積泵1.5臺/床、注射泵3臺/床、心排量測定裝置1≥套、血氣分析儀1≥套，根據(jù)需要，建立緊急支持纖維支氣管鏡、纖維胃鏡、血液濾過裝置、移動X線診斷裝置、超聲診斷裝置等設(shè)備的預案和程序。6、配備應急供氣、供電、供氧、供水等裝置，醫(yī)護人員能夠熟悉應急處理程序。7、完善各種規(guī)章制度。制定質(zhì)量控制方案。建立ICU病人入住、出科標準和診療常規(guī)以及科室間協(xié)調(diào)運行機制，實行疾病《危重程度評分》評價制度。對于危重病例和死亡病例討論、三級查房、會診轉(zhuǎn)診、交接班、醫(yī)院感染管理、合理應用抗菌藥物、病歷書寫、知情同意等關(guān)鍵制度應予特別關(guān)注。8、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見，加強科室間協(xié)作，持續(xù)改進管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（七）血液凈化質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動并有記錄。每月向質(zhì)量管理部門提供質(zhì)量管理報告。2、血液凈化室布局設(shè)計符合規(guī)范，有利于危重病人的救治和醫(yī)院感染管理要求，配置血液凈化設(shè)備和應急搶救設(shè)備，同時應注意溫馨、舒適。3、人力資源配置符合規(guī)范，經(jīng)過專業(yè)培訓，能熟悉掌握《臨床診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》以及危急重癥的搶救技能。4、完善各種規(guī)章制度。制定質(zhì)量控制方案。對于三查七對、交接班、醫(yī)院感染管理、病歷書寫、知情同意等關(guān)鍵性制度應予特別關(guān)注。5、配備應急供氣、供電、供氧、供水等裝置，醫(yī)護人員能夠熟悉應急處理程序。6、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見，加強科室間協(xié)作，持續(xù)改進管理質(zhì)量并向有關(guān)科室和病人反饋。（八）輸血質(zhì)量管理1、在輸血管理委員會指導下，輸血科具體負責對輸血質(zhì)量的全面監(jiān)控工作。2、全面落實《輸血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)。3、輸血科基本標準達標并符合醫(yī)院感染管理等有關(guān)規(guī)定，通過有關(guān)部門驗收。4、為臨床提供每周七天每天24小時服務(wù)。其服務(wù)項目滿足臨床成分輸血、血漿置換、器官移植等需要，并為臨床提供輸血咨詢和相關(guān)信息。5、建立健全并嚴格執(zhí)行輸血管理工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和知情同意制度以及輸血感染、輸血反應處理方案。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。6、開展臨床用血管理制度和用血規(guī)范的教育培訓工作，掌握輸血適應癥，科學、合理用血。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供臨床各科成分輸血和用血制度執(zhí)行情況以及輸血安全等質(zhì)量控制報告。7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢輸血管理建議和意見，持續(xù)改進輸血管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（九）臨床檢驗質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，開展全程質(zhì)量管理活動并有記錄。開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，質(zhì)控達標。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報告。2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準入和競爭聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進行考核，形成人才競爭環(huán)境。3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短預約、等候和報告時限，提供24小時急診服務(wù)，滿足臨床需要。4、制定和執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程和設(shè)備管理、維護登記制度，定期校準、及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑。5、檢驗報告實行歸口管理和報告簽發(fā)制度，報告文書符合規(guī)定，加強特殊檢驗項目（如性別鑒定、艾滋病監(jiān)測等）專項規(guī)范管理。6、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，建立安全管理制度，科室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢臨床檢驗工作建議和意見，持續(xù)改進臨床檢驗質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（十）醫(yī)學影像和功能檢查質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動并有記錄，每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報告。2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準入和競爭聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進行考核，形成人才競爭環(huán)境。3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短預約、等候和報告時限，提供24小時急診服務(wù)，滿足臨床需要。4、定和執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程，提高影像和功能檢查質(zhì)量，診斷報告規(guī)范，報告簽發(fā)制度落實。建立各種申請書、報告書的質(zhì)量監(jiān)測和回訪跟蹤制度，定期公布監(jiān)測情況和總結(jié)回訪結(jié)果。5、影像介入治療符合診療常規(guī)、操作規(guī)范以及醫(yī)院感染控制要求，嚴格實行知情同意制度。6、科室環(huán)境和防護達標，安全措施到位，設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修和應急保障、定期檢測制度落實。7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢本科工作建議和意見，持續(xù)改進檢查質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。(十一)病理質(zhì)量管理1、科室建立質(zhì)量管理小組，開展全程質(zhì)量管理活動并有記錄，每月向醫(yī)院質(zhì)量管理部辦公室提供質(zhì)量管理報告。2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準入和競爭聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進行考核，形成人才競爭環(huán)境。3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短報告時限，提供術(shù)中冰凍切片檢查服務(wù)，滿足臨床需要。4、建立并嚴格執(zhí)行標本核對制度。5、冰凍切片與石蠟切片有較高的診斷符合率。6、病理報告及時、規(guī)范、準確，有審核制度。7、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。8、病理標本處理符合有關(guān)規(guī)定。9、定期或不定期向臨床科室和病人征詢本科工作建議和意見，持續(xù)改進檢查質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。（十二）藥學質(zhì)量管理1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，加強臨床藥學管理，促進臨床合理用藥，保障病人用藥安全。2、充分發(fā)揮藥事管理委員會職能，定期召開工作會議，制定藥事管理的各種工作制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定本院《基本用藥目錄》并監(jiān)督執(zhí)行，藥學部主任應定期或不定期向藥事管理委員會報告藥事管理工作情況，并有記錄。3、嚴格執(zhí)行國家關(guān)于藥品統(tǒng)一招標有關(guān)規(guī)定，制定和執(zhí)行本院藥品確標、藥品準入和藥品采購管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和藥品供應。4、健全藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，完善藥學質(zhì)量管理組織，建立藥品信息管理系統(tǒng)，開展臨床藥學工作和藥品不良反應監(jiān)測，組織專家評價本院使用藥物的臨床療效與安全性，編制《中山藥訊》，提供藥品信息，舉辦藥學講座，開展臨床藥學咨詢，指導和監(jiān)督臨床合理用藥，尤其是抗菌藥物的合理應用，進行耐藥菌株的監(jiān)控。定期開展處方質(zhì)量檢查和合理用藥檢查。每月將藥學質(zhì)量監(jiān)控情況報質(zhì)量管理辦公室備案。5、藥學人力資源配備合理，建立執(zhí)業(yè)藥師管理制度，非專業(yè)技術(shù)人員不得從事藥學專業(yè)技術(shù)工作。建立人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育制度并組織實施。6、藥房、藥庫、制劑室布局合理、采光、通風、防潮、防盜、防火等設(shè)施符合規(guī)范。人力資源配置符合規(guī)范。7、服務(wù)規(guī)范化，應用禮貌用語。門診藥房實行開放式窗口服務(wù)，急診藥房提供24小時服務(wù)，病房藥房支持全天候服務(wù)。設(shè)立特殊病人（如殘疾人、保健對象、優(yōu)撫對象等）窗口。咨詢臺有資深藥師為病人提供咨詢服務(wù)。8、建立藥品采購、保管、供給、調(diào)配全程質(zhì)量監(jiān)控體系，嚴格執(zhí)行國家關(guān)于麻醉、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品管理的有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行處方管理制度，嚴格執(zhí)行處方（醫(yī)囑）審查、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度，嚴格執(zhí)行失效期、淘汰、變質(zhì)藥品的管理制度和程序，并有藥品質(zhì)量應急、召回制度。建立差錯登記、報告、處理程序，不斷改進藥學管理，對質(zhì)控情況實時記錄。9、制劑室符合GPP規(guī)范，制劑遵守國家相關(guān)規(guī)范，經(jīng)過有關(guān)部門驗收合格，獲取《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》。10、建立和完善藥學管理信息系統(tǒng)，實行實物實時管理和資金管理相銜接，實時為臨床提供安全用藥和合理用藥咨詢，定期進行藥學管理動態(tài)分析、需求分析和質(zhì)量分析。11、定期或不定期向臨床科室和病人征詢藥學管理建議和意見，持續(xù)改進藥學管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。(十三)營養(yǎng)質(zhì)量管理1、建立科室質(zhì)量管理制度，每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報告。2、營養(yǎng)科建設(shè)符合要求，營養(yǎng)專業(yè)人員配置適宜，其專業(yè)水準與實際能力滿足臨床需要。3、建立營養(yǎng)科質(zhì)量管理制度，主動為患者提供營養(yǎng)咨詢，根據(jù)病情為患者配置營養(yǎng)飲食，明確飲食醫(yī)囑與飲食指導、營養(yǎng)飲食的實施流程，工作有記錄。4、開展健康飲食和治療飲食宣傳教育活動。5、定期或不定期征詢臨床科室和病人的建議和意見，持續(xù)改進營養(yǎng)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。四、安全生產(chǎn)1、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)要求，建立醫(yī)療不良事件和其他意外事故的防范和處理預案，有效防止和及時處理醫(yī)療事故和其他意外事故。2、加強全員安全教育，提高全員安全意識，實施全員培訓制度，制定各種安全事故應急預案，定期開展安全工作檢查和演練，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。五、服務(wù)規(guī)范（一）維護病人合法權(quán)益1、建立維護與尊重病人合法權(quán)益（重點是人格尊重權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、表彰與投訴權(quán)等）的服務(wù)規(guī)范明示和告知制度，同時履行病人應盡義務(wù)（責任）的明示和告知制度。住院病人應獲取書面告知。2、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員尊重和維護病人的合法權(quán)益，在實踐中切實得到執(zhí)行并進行督查，對于患者及家屬的申訴應得到及時、妥善處理和反饋。3、下列情況必須實施書面知情同意書制度：手術(shù)或創(chuàng)傷性操作（診斷、治療）、麻醉、輸血和使用血制品、腫瘤化療和放療、高額醫(yī)療費用、高值耗材、醫(yī)療保險中的自負費用、病人或家屬自主選擇中止治療方案或自動出院、病人參與的臨床研究、調(diào)查和試驗、尸體解剖、衛(wèi)生行政部門或相關(guān)部門規(guī)定的其他項目以及特殊情況醫(yī)務(wù)人員認為必要實施書面同意的項目。4、對危及病人生命安全的緊急情況醫(yī)務(wù)人員根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)的要求，有義務(wù)進行緊急處置同時將具體情況記錄于病歷中，并得到緊急救治主持人的確認。5、因病情需要對患者實施行動限制時，必須向家屬說明，取得理解和同意并在病歷中記載，必要時應簽署家屬知情同意書。護理人員要根據(jù)醫(yī)囑對患者采取最適宜體位，盡可能降低其限制程度，認真觀察，注意其安全性，防止意外。6、醫(yī)務(wù)人員在向病人或家屬履行告知義務(wù)時，應使用患者及家屬易于接受的方式和語言。(二)完善服務(wù)流程1、提供連貫的醫(yī)療服務(wù)，建立合理的服務(wù)流程。門急診—住院處—病房、臨床—醫(yī)技、病房—手術(shù)室、科室—科室、醫(yī)院—醫(yī)院、急診—急救中心等部門之間應建立無縫銜接通道，做到告知明了、標識清楚、便捷舒適、服務(wù)溫馨。2、醫(yī)技檢查應盡可能取消預約，縮短候診時間，及時提供服務(wù)，滿足臨床需要，應明確告知各種檢查操作前的準備、注意事項，根據(jù)需要履行知情同意手續(xù)，必要時履行書面告知。六、效益評價（一）社會效益1、在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務(wù)。2、完成政府指令性任務(wù)，參加政府組織的社會公益性活動。3、完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等任務(wù)。（二）工作質(zhì)量及效率1、年門診、急診人次2、年門診（急）診患者中外埠患者比例≥10%3、每床位日平均門診人次4、年住院病人出院數(shù)5、年出院患者中外埠患者的比例≥20%6、出院31天內(nèi)患者再住院率7、年住院手術(shù)例數(shù)9、年床位工作日/每名醫(yī)生年床位工作日/每名護士10、入出院診斷符合率≥95%11、病理常規(guī)診斷報告率≥97%12、手術(shù)前后診斷符合率≥95%13、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%14、危重病人搶救成功率≥95%15、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%16、死亡率≤1%17、麻醉死亡率≤0.02%18、19、醫(yī)院感染率≤10%20、醫(yī)院感染漏報率≤5%21、法定傳染病報告率100%22、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%23、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%24、平均住院日≤12天25、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天26、床位使用率≥90%27、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次28、普通門診具有副主任醫(yī)師以上任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%29、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘30、急診留觀時間≤72小時31、急救物品完好率100%32、甲級病歷率≥90%33、處方合格率≥95%34、成分輸血比例100%35、臨床生化室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）36、血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）37、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上38、細菌室間質(zhì)評全年P(guān)T評分平均成績≥80%39、大型X光機檢查陽性率≥70%，CT、MRI檢查陽性率≥70%40、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%41、年事故發(fā)生例數(shù)、等級、責任程度42、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%43、掛號、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘44、大型設(shè)備檢查自開具檢查申請到出具檢查結(jié)果時間≤48小時45、檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查自檢查開始至出具結(jié)果時間≤30分鐘46、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘47、病房床位與病房護士比例1：0.448、基礎(chǔ)護理合格率≥90%49、危重患者護理合格率≥90%50、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%51、抗菌藥物處方/每百張門診處方52、注射處方/每百張門診處方53、完成政府指令性任務(wù)比例100%（三）運行狀態(tài)1、門診病人人均費用2、門診藥費占收入比重3、出院病人人均費用4、住院床日日均費用5、住院藥費占收入比重6、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重7、流動比率8、速動比率（四）滿意度調(diào)查1、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部服務(wù)滿意度≥95%2、患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度≥95%3、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務(wù)滿意度≥95%4、社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度（住院病人滿意度、出院病人滿意度、門診病人滿意度、急診病人滿意度）≥95%。首診醫(yī)師負責制度一.首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。二.首診醫(yī)師應對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應負責對病員繼續(xù)進行處理。三.如屬于多學科邊緣病人，一時難以確定究竟是哪科疾病者，首診醫(yī)師根據(jù)病情向上級醫(yī)師匯報并負責處理。四.首診醫(yī)師所開各項檢查申請單，應負責追查結(jié)果，如暫時得不到結(jié)果者下班前連同病人情況交給接班人員。五.首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。六.首診醫(yī)師對急、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師緊急會診。被邀請的醫(yī)師，應在10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救。七.經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應負責同病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治,如收治有困難時，應向醫(yī)務(wù)科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。借故推諉病人，延誤診治者追究當事人責任。八.門診病人在收治科室問題上有爭執(zhí)時，請門診辦主任裁決，經(jīng)裁決收治的病人，住院部不得將病人退回門診，若有他科情況待收治后再請?？茣\解決。值班與交接班制度一.為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。各科室值班、排班工作由科主任負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才牛部梢栽掳才?。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。二.值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨立值班。三.臨床科室值班原則上應實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線值班醫(yī)師實行“聽班制”，但必須去向明確、通訊暢通。四.值班醫(yī)師/技師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行“聽班制”，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。五.危重病人、當日術(shù)后病人必須進行床邊交班。值班技師應對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。六.值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定規(guī)范記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。七.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請示主管醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。八.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。九.每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員病情及尚待處理的工作。會診制度一.凡遇疑難病例，應及時申請會診。二.科室間會診：由經(jīng)治病醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師應在48小時內(nèi)完成會診，并書寫會診記錄。應邀科室應按會診要求派員人參加（應邀會診醫(yī)師必須具有主治醫(yī)師及以上職稱）。邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科室評價和考核的依據(jù)。三.急診會診：可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。四.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間、地點，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加，并記錄備案。六.邀請院外會診1.各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)師應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診邀請函，報醫(yī)務(wù)科批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。2.會診邀請函內(nèi)容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、時間。醫(yī)務(wù)科接到會診邀請函后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。3.有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的；我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4.會診費根據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或治療組長主持，治療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。6.會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構(gòu)。七.應邀外出會診1．醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準，違者按有關(guān)規(guī)定處罰。2.接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)科應及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。3.醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。4.醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。5.醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應準備。6.醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理,必要時我院協(xié)助處理。7.醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)科。8.非正常工作時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導或者醫(yī)務(wù)科負責人根據(jù)上述原則處理。八.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中要詳細檢查，認真討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。九.會診管理1.我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負責。2.醫(yī)務(wù)科應加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3.醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。4.醫(yī)師接受上級衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應本辦法規(guī)定。疑難病例討論制度一.疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。二.凡入院一周仍診斷不明確或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。三.討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請醫(yī)務(wù)科、分管院領(lǐng)導參加或者由醫(yī)務(wù)科組織全院性討論。四.多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論，一般是入院兩周診斷不明或特殊需要，由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負責安排、組織，由分管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科主持，討論前應作好資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加。五.討論前由經(jīng)管醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。討論時由住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出討論目的；與會者針對該案例充分發(fā)表意見和建議，主任（副主任）醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)學資料綜合分析，制訂診治方案，最后由討論會主持者歸納總結(jié)。六.討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄，整理好的記錄由主管醫(yī)師審簽后歸入病歷，同時將討論記錄記載在疑難病例討論記錄本。七.各科室應在每周固定的時間對疑難病例組織集體討論一次，并做好相關(guān)登記，特殊情況下，也可臨時組織討論。術(shù)前討論制度一.術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準備基本完成時進行，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查。二.凡Ⅱ類及以上手術(shù)、疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)，均應進行術(shù)前討論。討論診斷、手術(shù)適應癥及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策，制訂出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、抗菌藥物預防性應用方案、術(shù)后觀察注意事項及護理要求等，同時確定手術(shù)者和助手。Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師及以上級別醫(yī)師確定手術(shù)方案，Ⅲ類及以上手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)師或科主任確定手術(shù)方案。三.Ⅱ-Ⅲ類手術(shù)治療組討論，討論由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，手術(shù)者必須參加，特殊情況應提交科室討論。Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)，須報醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導參加討論。四.術(shù)前討論應取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。五.術(shù)前討論應在術(shù)前一周內(nèi)組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。六.討論記錄應該如實記載入病歷，并且在術(shù)前討論登記本上做好記錄。死亡病例討論制度一.為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。二.所有死亡病例均應進行死亡討論，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病證者，一般應在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，尸檢病例待尸檢病理報告得出后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。三.討論由科主任或醫(yī)療組長主持，科室或病區(qū)全體醫(yī)護人員參加，必要時可請醫(yī)務(wù)科、病理科以及分管院領(lǐng)導等有關(guān)人員參加。四.討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。與會者認真分析討論，重點在于討論診療工作中存在的缺陷和應吸取的經(jīng)驗教訓；在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持者歸納總結(jié)。如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務(wù)科派人參加討論，取得初步意見后交院醫(yī)療事故鑒定委員會討論鑒定。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。五.死亡病例討論詳細內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄于科室的《死亡病例討論記錄本》及病歷中。主持人應認真審核、修改、簽字。同時做好死亡病例的登記上報工作。危重病人搶救制度一.為及時有效搶救急危重患者，提高搶救成功率制定本制度。二.搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。三.搶救工作應充分尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，及時告之病情，并填寫“危重病人通知單”，送達病員家屬請其簽字，然后及時將通知單留存病歷備案。危重病人通知單一般應由科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)。四.特殊病人或需要跨科協(xié)同搶救的病人應及時報告醫(yī)務(wù)科、分管院長，夜間通知“總值班”，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。五.各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應及時到達現(xiàn)場，指導搶救工作。六.危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作。參加搶救工作的護理人員應及時執(zhí)行主持搶救工作醫(yī)師的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并與醫(yī)師核對確定無誤后執(zhí)行。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應做好搶救記錄，搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完整。七.對于不宜搬動的急危重患者應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理，對需要立即手術(shù)的患者應及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。八.值班醫(yī)師應及時巡視病室，查看病人特別是危重病人情況，對危重病人做好詳細的病程記錄。各科醫(yī)師在下班前應將危重病人的病情及處理過程記入交班本，并做好床邊交接班工作。九.遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照