李倩脊髓灰質(zhì)炎2012.11.18-2

脊髓灰質(zhì)炎

Poliomyelitis李

倩2012.11.201疾病概述內(nèi)2容3護(hù)理評估護(hù)理診斷4護(hù)理措施5護(hù)理評價**概念病原學(xué)

發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及預(yù)后**一、疾

病

概

述脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰，俗稱小兒麻痹）是由脊灰病毒引起的急性消化道傳染病病毒主要侵犯脊髓灰質(zhì)前角細(xì)胞的運動神經(jīng)元部分病人留有永久的肢體癱瘓后遺癥，是致殘的主要疾病之一早在3000多年前埃及出土的木乃伊美國第32屆總統(tǒng)富蘭克林-羅斯福建立全國小兒麻痹基金會1960年Albert

Sabin研制OPV**（一）概

念一個小男孩幾乎認(rèn)為自己是世界上最不幸的孩子,因為患脊髓灰質(zhì)炎而留下了瘸腿和參差不齊且突出的牙齒。他很少與同學(xué)們游戲或玩耍,老師叫他回答問題時,他也總是低著頭一言不發(fā)。在一個平常的春天,小男孩的父親從鄰居家討了一些樹苗,他想把它們栽在房前。他叫他

的孩子們每人栽一棵。父親對孩子們說,誰栽的樹苗長得最好,就給誰買一件最喜歡的禮物。小男孩也想得到父親的禮物。但看到兄妹們蹦蹦跳跳提水澆樹的身影,不知怎么地,萌生出

一種陰冷的想法:希望自己栽的那棵樹早點死去。因此澆過一兩次水后,再也沒去搭理它。幾天后,小男孩再去看他種的那棵樹時,驚奇地發(fā)現(xiàn)它不僅沒有枯萎,而且還長出了幾片新葉子,與兄妹們種的樹相比,顯得更嫩綠、更有生氣。父親兌現(xiàn)了他的諾言,為小男孩買了一件他最喜歡的禮物,并對他說,從他栽的樹來看,他長大后一定能成為一名出色的植物學(xué)家。從那以后,小男孩慢慢變得樂觀向上起來。一天晚上,小男孩躺在床上睡不著,看著窗外那明亮皎潔的月光,忽然想起生物老師曾說過的話:植物一般都在晚上生長,何不去看看自己種的那顆小樹。當(dāng)他輕手輕腳來到院子里時,卻看見父親用勺子在向自己栽種的那棵樹下潑灑著什么。頓時,一切他都明白了,原來父親一直在偷偷地為自己栽種的那顆小樹施肥!他返回房間,任憑淚水肆意地奔流......幾十年過去了,那瘸腿的小男孩雖然沒有成為一名植物學(xué)家,但他卻成為了美國總統(tǒng),他的名字叫富蘭克林·羅斯福。愛是生命中最好的養(yǎng)料,哪怕只是一勺清水,也能使生命之樹茁壯成長。也許那樹是那樣的平凡、不起眼;也許那樹是如此的瘦小,甚至還有些枯萎,但只要有這養(yǎng)料的澆灌,它就能長得枝繁葉茂,甚至長成參天大樹。**OPV：脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗從上世紀(jì)60年代，我國開始推廣使用脊灰減毒活疫苗并取得了巨大成就，從1995年至今已沒有本土脊灰野毒株病例發(fā)生。疫苗使用之前曾經(jīng)導(dǎo)致很多癱瘓病例，目前，我國處于維持無脊灰狀態(tài)。國家疾控中心發(fā)布了《脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗使用指導(dǎo)意見》，指出OPV一直是我國預(yù)防脊灰唯一使用的疫苗。**脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科腸道病毒屬直徑為20-30nm，內(nèi)含單股正鏈的核糖核酸，無包膜，呈小圓球形顆粒狀VP1-VP4組成病毒蛋白，其中VP1在病毒表面暴露最充分，是引起中和反應(yīng)的最主要的抗原，根據(jù)其抗原性不同，病毒分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各型間無交叉免疫，國內(nèi)外引起癱瘓型脊灰的多為I型病毒**（二）病

原

學(xué)耐受潮濕和寒冷低溫下(-70℃)活力可保存8年在4℃冰箱可保存數(shù)周在水、糞便和牛奶中生存數(shù)月能耐受一般濃度的化學(xué)消毒劑如70%酒精及5%煤酚皂液

耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶劑不耐熱，加熱56℃30min可使之滅活**煮沸和紫外線照射可迅速將其殺死對高錳酸鉀、過氧化氫、漂白粉等敏感，可將其殺死（二）病

原

學(xué)*

*

wwwwww..tthheemmeeggaalllleerryy..ccoomm（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖主要累及運動神經(jīng)元病變主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以脊髓受累最多見，并以頸段與腰段脊髓前角運動細(xì)胞受損最嚴(yán)重其次是腦干及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位**（二）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（四）流行病學(xué)人是脊灰病毒唯一的自然宿主傳染源：患者、隱性感染者及病毒攜帶者脊灰潛伏期的末期和癱瘓前期傳染性最大熱退后傳染性減少傳播途徑：主要通過糞-口途徑傳播，發(fā)病早期咽部排毒可經(jīng)飛沫傳播易感性： 人對脊灰普遍易感，主要是隱性感染，麻痹型患者少，感染后產(chǎn)生持久免疫力***

wwwwww..tthheemmeeggaalllleerryy..ccoomm*脊灰呈全世界分布，溫帶多見終年散發(fā)，以夏秋季為主，可呈小流行或釀成大的流行在疫苗接種率高的地區(qū)發(fā)病減少，或無發(fā)病主要是5歲以下發(fā)病3%的感染者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（四）流行病學(xué)wwwwww..tthheemmeeggaalllleerryy..ccoomm**我國1955-56年報道的580例脊灰年齡分布2~6個月8.9%7~12個月26.4%1~3歲46.5%5歲以下91.6%＜5歲7-12個月（四）流行病學(xué)（五）脊灰臨床表現(xiàn)潛伏期前驅(qū)期癱瘓前期癱瘓期恢復(fù)期時間3-35天（5-14天）1-3天3-5天或更長5-10天少數(shù)12-16天數(shù)月機(jī)制鼻咽部、腸上皮細(xì)胞和淋巴結(jié)內(nèi)增殖第一次病毒血癥第二次病毒血癥通過BBB進(jìn)入

CNS通過BBB進(jìn)入CNS癥狀無癥狀上呼吸道感染癥狀：發(fā)熱咽痛胃腸道癥狀：惡心

嘔吐腹痛腹瀉或便秘流感樣癥狀：頭痛疲倦肌肉酸痛再次發(fā)熱（雙峰熱)頭痛嘔吐頸背肌痛頸強(qiáng)直嗜睡易激惹皮膚感覺過敏拒抱動之即哭腦膜刺激征發(fā)熱，癱瘓并進(jìn)行性加重，熱退后癱瘓不進(jìn)展癱瘓萎縮表現(xiàn)*隱性感染90-95%頓挫型4-8%非癱瘓型無菌性腦膜炎*癱瘓型1-2%后遺癥期**癱瘓期表現(xiàn)脊髓型（最常見）受累肌群：四肢肌群呼吸肌頸肌腹肌腰背肌膀胱腸等表現(xiàn)：單肢或多肢癱瘓（下肢多見，偏癱少見）不對稱性弛緩性麻痹近端重于遠(yuǎn)端不能豎頭不能坐腹肌麻痹無感覺障礙呼吸肌麻痹：呼吸困難哭聲沙啞無力腦干或延髓型（2%）受累肌群：顱神經(jīng)支配的肌肉咽肌、咽腭肌、喉肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及內(nèi)臟（心臟、肺、腸）等表現(xiàn)：吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、發(fā)聲困難構(gòu)音困難、頸肩無力、咀嚼障礙、表情肌無力、復(fù)視呼吸節(jié)律異常、呼吸衰竭肺水腫休克混合型（19%）脊髓和延髓均受累C3-C5段膈肌麻痹四肢麻痹呼吸困難吞咽困難心臟受累腦型罕見，多見于嬰幼兒高熱、意識障礙、驚厥、痙攣性癱瘓癱癱瘓瘓期期期期表表現(xiàn)現(xiàn)**發(fā)病后2年以上癱瘓肌肉仍不能恢復(fù)即進(jìn)入后遺癥期：肌肉攣縮各部位畸形可出現(xiàn)膝反張足下垂和足內(nèi)翻或外翻畸形等嚴(yán)重影響日常生活后遺癥期**（六）并

發(fā)

癥**多見于腦干型患者,主要有：★呼吸道并發(fā)癥：吸入性肺炎及肺不張，★血管栓塞：★泌尿系感染★消化道出血、穿孔★心肌炎★高鈣血癥及泌尿系結(jié)石（七）預(yù)

后**病死率5-10%，伴延髓麻痹者25-75%呼吸障礙是主要死亡原因

早期診斷、及時治療、減少刺激可減輕麻痹的發(fā)生和發(fā)展（八）預(yù)

防**管理傳染源應(yīng)及時隔離患者至發(fā)病后20d。病人分泌物、排泄物必須消毒。切斷傳染途徑

注意飲食飲水衛(wèi)生。保護(hù)易感人群被動免疫：對密切接觸者，應(yīng)肌肉注射丙種球蛋白，0.3-0.5ml/kg，每月一次，共2次。免疫效果維持2個月主動免疫：疫苗的應(yīng)用采用以服用疫苗為主的綜合措施多采用口服減毒活疫苗糖丸，按計劃免疫方法服用，第一次在出生后2個月開始服三價混合菌苗，連續(xù)三次，間隔一個月，4歲再加強(qiáng)一次。服疫苗2周后可產(chǎn)生中和抗體。**（八）預(yù)

防口服疫苗注意事項**①冬春季服用②避免用開水服藥③口服疫苗多無不良反應(yīng)，偶有低熱及腹瀉。在極少情況下，疫苗株病毒可突變而恢復(fù)其對神經(jīng)系統(tǒng)的致病性，引起接種者發(fā)生癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎④原發(fā)及繼發(fā)免疫功能缺陷者及急、慢性心、肝、腎疾病患者忌用⑤有明顯免疫功能低下者禁用減毒活疫苗，可用滅活疫苗二、護(hù)

理

評

估健康史1身心—社會狀況2輔助檢查3治療要點**4（一）健康史**注意發(fā)病季節(jié)、流行情況、家庭、鄰居或?qū)W校中有無類似疾病，在2～3周內(nèi)有無接觸史。預(yù)防接種時間及類型，有無引起癱瘓的高危因素包括過度疲勞、劇烈運動、肌肉注射、扁桃體摘除術(shù)和遺傳因素等。（二）身心—社會狀況**

病初有無上感癥狀或胃腸道癥狀，注意起病過程、體溫變化情況，有無咽痛、頭痛、嘔吐、多汗、全身肌肉疼痛、感覺過敏、異常體位等，并查明癱瘓開始時日，麻痹出現(xiàn)部位及順序。小兒患者及家長心理狀況(一)血常規(guī)多正常,急性期血沉可增快(二)腦脊液檢查發(fā)病后第l周與病毒性腦膜炎相似，WBC輕度增多熱退后呈蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象(三)病毒分離起病后l周內(nèi)，從鼻咽部、血、腦脊液及糞便中可分離出病毒，糞便中病毒存在時間長，從潛伏期至病后3周或更長。**（三）輔助檢查(四)免疫學(xué)檢查用中和試驗或補(bǔ)體結(jié)合試驗檢測血中特異性抗體，病程中抗體滴度4倍以上增高有診斷意義。中和抗體存在時間長。補(bǔ)體結(jié)合抗體陽性可作近期診斷。用ELISA法檢測血及腦脊液中特異性IgM抗體，可作早期診斷。（五）核酸檢測**（三）輔助檢查（四）治療要點**本病無特效治療，目前是可防而不可治。治療重點為對癥和支持治療三、護(hù)理診斷**體溫過高（發(fā)熱）—與病毒感染有關(guān)軀體移動障礙（癱瘓）—與運動神經(jīng)受損有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量、體重減輕）—與高熱及進(jìn)食困難有關(guān)低效性呼吸形態(tài)（呼吸困難）—與呼吸道梗阻、呼吸中樞受損有關(guān)有皮膚完整性改變的危險—與局部皮膚長期受壓有關(guān)四、護(hù)

理

措

施一般護(hù)理1·對癥護(hù)理2心理護(hù)理6·健康教育**7（一）一般護(hù)理**隔離和消毒消化道、呼吸道隔離。隔離解除時間；密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察3周；分泌物、排泄物和被患者污染的食具、物品消毒。休 息消化道癥狀明顯或有肢體癱瘓者絕對臥床休息，急性期后加強(qiáng)鍛煉，防肌肉萎縮。飲 食

不同病期給予不同飲食日常衛(wèi)生口腔護(hù)理病情觀察呼吸衰竭協(xié)助翻身；床鋪清潔、干燥；溫水擦??；病情進(jìn)展情況，體溫與癱瘓的變化，有無（二）對癥護(hù)理**高熱監(jiān)測體溫及熱型，臥床休息物理和藥物降溫

體溫過高或有并發(fā)癥者給予腎上腺皮質(zhì)激素腔道護(hù)理，防繼發(fā)感染癱瘓評估癱瘓程度及類型做好癱瘓肢體的護(hù)理促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)促進(jìn)神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)和功能