2022年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)患者心血管評(píng)估和管理指南

2022年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)患者心血管評(píng)估和

管理指南

第一部分：非心臟手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和降低總體風(fēng)險(xiǎn)的策略

2.2、評(píng)估的重要性

據(jù)估計(jì)，全世界每年的大手術(shù)數(shù)量超過(guò)3億例(約占世界人口的5%),從

2004年至2012年增加了34%。2其中近74%的手術(shù)是在醫(yī)療保健支

出巨大的國(guó)家進(jìn)行的。歐盟國(guó)家2020年的總?cè)丝跒?.48億(27個(gè)國(guó)

家)，粗略估計(jì)每年將近進(jìn)行2200萬(wàn)例重大手術(shù)。2

近85%的大手術(shù)是非心臟手術(shù)(NCS)。3最近的一份美國(guó)住院患者樣本

數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告中，在2012年至2013年接受大型非心臟手術(shù)的245歲成年

人中，近一半的人至少有兩個(gè)心血管(CV)危險(xiǎn)因素，18%有冠狀動(dòng)脈疾

病(CAD),4.7%有中風(fēng)史，7.7%患者修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RCRI)評(píng)分為2

3(范圍0-6)。這些患病率與2008年至2009年相比顯著增加。4在一個(gè)

大型登記系統(tǒng)中，連續(xù)接受藥物洗脫支架(DES)治療的37915例患者中，

PCI術(shù)后1年和3年的NCS發(fā)生率分別為11%和24%。PCI術(shù)后1年和

3年內(nèi)發(fā)生NCS的截止年齡分別為62歲和73歲。5

并存疾病的發(fā)生率、術(shù)前患者的臨床狀況以及手術(shù)的緊迫性、程度、類(lèi)

型和持續(xù)時(shí)間共同決定了圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在最近一項(xiàng)對(duì)4萬(wàn)名年

齡“5歲的住院患者進(jìn)行的隊(duì)列研究中，每7名患者中就有1名在30天

內(nèi)出現(xiàn)了嚴(yán)重的心臟或腦血管并發(fā)癥。6心血管并發(fā)癥尤其可能發(fā)生在有

病史或無(wú)癥狀的冠心病、左心(LV)功能不全、瓣膜病(VHD)和心律失常的

患者中，這些患者接受手術(shù)與長(zhǎng)期的血流動(dòng)力學(xué)和心臟應(yīng)激相關(guān)。就圍

手術(shù)期心肌缺血而言，有三種重要的機(jī)制：⑴冠狀動(dòng)脈狹窄背景下的氧

供需不匹配，可能因圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)而變得血流受限；⑴)由于

應(yīng)激導(dǎo)致不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的侵蝕或破裂，手術(shù)引起的促炎和高

凝狀態(tài)，以及液體轉(zhuǎn)移和麻醉導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)

脈綜合征(ACS)；(HI)手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，需要停止抗血小板治療，這

可能導(dǎo)致近期冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后接受NCS的患者發(fā)生支架內(nèi)血栓形

成。各種原因?qū)е碌淖笮墓δ懿蝗托穆墒СＴ诟鱾€(gè)年齡段都有可能發(fā)

生。由于CAD、VHD、心力衰竭和心律失常的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而

增加，圍術(shù)期心血管死亡率和發(fā)病率在接受大型NCS的成人中是一個(gè)主

要問(wèn)題。

不幸的是，在歐洲I,關(guān)于每年手術(shù)數(shù)量和類(lèi)型以及患者預(yù)后的最新系統(tǒng)

數(shù)據(jù)是缺乏的。此外，數(shù)據(jù)定義各不相同，數(shù)據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量也各不相

同。根據(jù)上述估計(jì)，歐洲每年有近660萬(wàn)例心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的冠

心病、外周動(dòng)脈疾病(PAD)和腦血管疾病患者接受手術(shù)。在一項(xiàng)為期7天

的隊(duì)列研究中，歐洲手術(shù)結(jié)局研究(EuSOS)小組調(diào)查了27個(gè)歐洲國(guó)家和

英國(guó)的498家醫(yī)院的NCS結(jié)果；接受NCS的患者中有8%需要入住重癥

監(jiān)護(hù)，而住院死亡率根據(jù)安全措施不同在1.4-21.5%(平均4.0%)之間波

動(dòng)。7在最近對(duì)瑞士2265名接受NCS的高危患者進(jìn)行的前瞻性研究中，

五分之一的患者在365天內(nèi)出現(xiàn)了重大不良事件。8這些數(shù)字對(duì)于歐盟國(guó)

家的人口時(shí)，相當(dāng)于每年至少有66萬(wàn)人因NCS手術(shù)而發(fā)生重大心腦血

管并發(fā)癥。

2022年ESC關(guān)于NCS患者心血管評(píng)估和管理的指南側(cè)重于對(duì)NCS期間

發(fā)生潛在心血管疾病(CVD)并發(fā)癥的患者的術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和圍術(shù)期

處理。

2.3、人口結(jié)構(gòu)的變化

在未來(lái)30年內(nèi)，人口老齡化將對(duì)圍手術(shù)期患者管理產(chǎn)生重大影響。接受

NCS治療的患者比其他人群年齡更大。此外，據(jù)估計(jì)，到2030年，大

于75歲的人群中，每年將有五分之一接受手術(shù)。從2018年到2050

年，歐洲75-84歲的人口預(yù)計(jì)將增加60%。手術(shù)總數(shù)可能會(huì)增加得更

快，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，老年患者對(duì)手術(shù)干預(yù)的需求更大。接受手術(shù)

的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示老年患者數(shù)量增加，合并疾病的患者(尤其是心血

管疾病)數(shù)量也有增加趨勢(shì)。因此，年齡在75歲以上的患者發(fā)生圍術(shù)期

主要心血管事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)更高(9.5%比4.8%[P<0.001])。9然而，

年齡本身似乎是并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小幅增加的原因；更大的風(fēng)險(xiǎn)與緊急且危重

的心血管疾病、肺臟和腎臟疾病有關(guān)。

2.4、目的

自2014年ESC/歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)關(guān)于非心臟手術(shù)：心血管評(píng)估和管理

的指南發(fā)布以來(lái)，許多年過(guò)去了，隨著新的證據(jù)出現(xiàn)，ESC決定修訂關(guān)

于非心臟手術(shù)的指南。這些新的指南是在2014年版的基礎(chǔ)上制定的，但

所有章節(jié)都進(jìn)行了修改或重寫(xiě)，并增加了幾個(gè)新的章節(jié)。一些舊的建議

沒(méi)有改變或已經(jīng)修改，并增加了新的建議。這些指南適用于參與NCS患

者的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理的醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員和合作者。其目的是制定

一種標(biāo)準(zhǔn)化和循證的方法來(lái)進(jìn)行圍術(shù)期心血管管理。指南建議對(duì)患者進(jìn)

行逐步評(píng)估，將臨床風(fēng)險(xiǎn)因素和檢查結(jié)果與計(jì)劃實(shí)施的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和與停

藥有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)。目的是進(jìn)行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前開(kāi)始藥物

治療、冠狀動(dòng)脈介入治療和特定的手術(shù)和麻醉技術(shù)，或者中斷藥物治

療，以優(yōu)化患者的圍術(shù)期狀況。此外，還應(yīng)討論將在哪些機(jī)構(gòu)(專(zhuān)科小醫(yī)

院或三級(jí)護(hù)理)實(shí)施NCSO重要的是要考慮到患者的價(jià)值觀和偏好，考慮

到手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并讓患者參與決策。在決定是否接受擇期手術(shù)、

手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)和麻醉技術(shù)的選擇時(shí)，這一點(diǎn)尤其重要。

與非手術(shù)環(huán)境相比，該領(lǐng)域的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)很少。然而，自2014

年ESC/ESA關(guān)于非心臟手術(shù)：心血管評(píng)估和管理的指南發(fā)布以來(lái)，相關(guān)

的RCT大幅增加。當(dāng)在外科條件下沒(méi)有關(guān)于特定的心血管治療方案的試

驗(yàn)支持時(shí)，可以參考非手術(shù)疾病管理的數(shù)據(jù)，并提出類(lèi)似的建議，但證

據(jù)水平不同。

本指南有可能改善圍術(shù)期和術(shù)后臨床結(jié)局，并強(qiáng)調(diào)存在改善醫(yī)療質(zhì)量的

明確時(shí)機(jī)。在這些關(guān)于NCS的最新指南公布后，應(yīng)監(jiān)測(cè)其對(duì)臨床結(jié)局的

影響。質(zhì)控指標(biāo)描述了對(duì)評(píng)估和結(jié)果質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)。(第13節(jié))

2.5、我們想要預(yù)防的結(jié)果

這些指南中的建議旨在預(yù)防圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，

例如：圍手術(shù)期心肌梗死/損傷(PMI)、支架內(nèi)血栓形成、急性心力衰竭

(HF)、血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)心律失常、肺栓塞(PE)、缺血性中風(fēng)和死亡。預(yù)防

出血并發(fā)癥也很重要，特別是與抗血栓治療有關(guān)的并發(fā)癥，因?yàn)槌鲅c

心肌梗塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。6,11-13

3.臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

接受NCS的患者的心血管發(fā)病率和死亡率由兩個(gè)主要因素決定：與患者

相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)的類(lèi)型，包括發(fā)生手術(shù)機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)、擇期或急癥手

術(shù)），通過(guò)充分的術(shù)前評(píng)估和適當(dāng)選擇手術(shù)的類(lèi)型和時(shí)機(jī)，可以降低風(fēng)

險(xiǎn)。（圖1）

圖1總風(fēng)險(xiǎn)是患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的相互作用

Riskreduction

Patient-relatedrisk

(Surgery)

LowriskModerateriskHighrisk

Surgery-

relatedrisk

Consider

IncreasedHigh

Highriskpostponing

attentionattention

oravoiding

IncreasedHigh

ModerateriskAttention

attentionattention

Increased

LowriskAttentionAttention

attention

CVriskreduction

(Patient)

J

3.1、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)取決于手術(shù)的類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間，以及手術(shù)或干預(yù)的緊迫

性。麻醉和麻醉藥物的類(lèi)型也可能影響接受NCS的中高心臟風(fēng)險(xiǎn)患者并

發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)第七節(jié)）。巧手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是30天內(nèi)心血管死亡、心肌梗

死和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的大致近似值，這只考慮了具體的手術(shù)干預(yù)，而沒(méi)有考慮

患者的合并癥（表5）?！??！?由于組織損傷、炎癥以及神經(jīng)內(nèi)分泌和交感

迷走神經(jīng)失衡，任何外科手術(shù)都可能引起應(yīng)激反應(yīng)，增加皮質(zhì)醇和兒茶

酚胺的水平。體溫、失血和體液轉(zhuǎn)移的變化可能導(dǎo)致血管阻力增加和低

血壓】7,從而導(dǎo)致心肌氧需和氧供之間的失衡。出血、輸血、組織損傷和

炎癥反應(yīng)可能會(huì)影響凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓前狀態(tài)。

表5根據(jù)手術(shù)或干預(yù)措施的類(lèi)型進(jìn)行的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)

低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（＜1%）中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（＞5%）

乳腺外科無(wú)癥狀頸動(dòng)脈F術(shù)（CEA或腎上腺切除術(shù)

牙科CAS）主動(dòng)脈或大血管r?術(shù)

內(nèi)分泌：甲狀腺有癥狀頸動(dòng)脈F術(shù)（CEA）有癥狀頸動(dòng)脈戶術(shù)（CAS）

眼科血管內(nèi)主動(dòng)脈瘤修復(fù)十二指腸胰腺手術(shù)

婦科：輕微頭部或頸部手術(shù)肝切除術(shù)、膽管手術(shù)

骨科：小手術(shù)（半月板切腹腔內(nèi)：脾切除術(shù)、裂孔疝食管切除術(shù)

除術(shù)）修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)急性肢體缺血、截肢的開(kāi)

整形手術(shù)胸腔內(nèi)：非大手術(shù)放性下肢血運(yùn)重建術(shù)

淺表手術(shù)神經(jīng)外科或骨科：大手術(shù)肺切除術(shù)（VATS或開(kāi)放性

泌尿外科：小r?術(shù)（經(jīng)尿（假關(guān)節(jié)或脊柱手術(shù)）r?術(shù)）

道前列腺切除術(shù)）外周血管成形術(shù)肺或肝移植

VATS肺部分切除術(shù)腎移植腸穿孔修補(bǔ)術(shù)

泌尿外科或婦科：大手術(shù)全膀胱切除術(shù)

3.1.1手術(shù)時(shí)機(jī)

一般來(lái)說(shuō)，急癥手術(shù)比擇期手術(shù)有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)一的時(shí)間定義

是不可行的，因?yàn)椴煌膊〉臅r(shí)間跨度可能不同。這些指南使用下面的

時(shí)間定義。

?立即：手術(shù)/干預(yù)應(yīng)立即進(jìn)行，以挽救生命或器官功能。

?緊急：為挽救生命、肢體或器官功能，應(yīng)做不必要的延遲，立即

進(jìn)行手術(shù)/干預(yù)。

?時(shí)間敏感：手術(shù)/干預(yù)應(yīng)盡快進(jìn)行，因?yàn)榇嬖谑ブw或器官功能

的隨時(shí)間變化的風(fēng)險(xiǎn)，或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。癌癥手術(shù)通常是時(shí)間敏

感手術(shù)，在有癥狀的情況下預(yù)防中風(fēng)的頸動(dòng)脈手術(shù)也是如此。時(shí)間

敏感型手術(shù)的時(shí)間窗口將根據(jù)潛在的疾病而變化。

?擇期：手術(shù)/干預(yù)可以選擇性地進(jìn)行（未進(jìn)一步定義），不會(huì)有失去

肢體或器官功能的重大風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

在比較急癥或時(shí)間敏感型手術(shù)與擇期手術(shù)時(shí)，許多因素會(huì)影響結(jié)果：患

者的一般情況與急性疾病的階段，以及進(jìn)展到什么程度。在決定治療之

前，應(yīng)考慮患者的最大利益，如有可能，應(yīng)征得患者對(duì)治療的知情同

意，并應(yīng)清楚地記錄。

還應(yīng)考慮緊急程度（即手術(shù)是否需要在工作時(shí)間以外進(jìn)行，或者是否可以

等到第二天？），一般來(lái)說(shuō)，能力和支持能力并不總是在晚上或夜間出

現(xiàn)；因此，有必要針對(duì)患者什么是最好的服務(wù)進(jìn)行全面評(píng)估。NCS的最

佳時(shí)機(jī)應(yīng)該在包括麻醉師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行討論，從而為每個(gè)患

者實(shí)現(xiàn)最佳的麻醉。（參考第7節(jié)）

3.2、手術(shù)入路類(lèi)型

新的外科技術(shù)已被引入以取代開(kāi)放手術(shù)，并降低患者的總體風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1腹腔鏡

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)具有組織損傷和腸麻痹少、切口疼痛小，術(shù)

后肺功能改善，管壁并發(fā)癥少并減少術(shù)后與腸麻痹相關(guān)的液體轉(zhuǎn)移的優(yōu)

點(diǎn)。25然而，這些手術(shù)所需的氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高和靜脈回流減少。典型

的生理后遺癥繼發(fā)于腹內(nèi)壓升高和注入的氣體介質(zhì)吸收。雖然接受控制

通氣的健康人通常能耐受氣腹，但心血管疾病患者、某些類(lèi)型的成人先

天性心臟病(ACHD)和肥胖患者可能會(huì)產(chǎn)生不良后果。26氣腹和

Trendelenburg體位會(huì)導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、平均肺動(dòng)脈壓、

肺毛細(xì)血管楔壓和全身血管阻力增加，從而損害心臟功能。27,28因此，與

開(kāi)腹手術(shù)相比，接受腹腔鏡手術(shù)的CVD患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)并不一定降

低，兩者應(yīng)該以同樣的方式進(jìn)行評(píng)估?？紤]到轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在

接受病態(tài)肥胖手術(shù)的患者中增加，在其他類(lèi)型的手術(shù)中也是如此。29,3。據(jù)

報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比具有更好的短期療效，同時(shí)也取決于

手術(shù)類(lèi)型、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院規(guī)模。然而，很少有研究提供心臟并發(fā)癥的

直接結(jié)果。31-33在老年患者中，腹腔鏡手術(shù)的好處可能更大，因?yàn)樗麄儨p

少了住院時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后肺炎的發(fā)生率、腸功能恢復(fù)正常的時(shí)

間、術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率和傷口感染。34

3.2.1.1血管和血管內(nèi)手術(shù)

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(EVAR)是一種經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入的手術(shù)，因此與

開(kāi)放修補(bǔ)術(shù)相比，手術(shù)死亡率和發(fā)病率較低。它將手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤

(AAA)和非心臟疾病的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，并縮短了接受兩期手術(shù)的患者

從治療AAA到非心臟疾病開(kāi)始的時(shí)間延遲。35一37由于AAA患者的總體發(fā)

病率（特別是CV死亡率），與開(kāi)放手術(shù)治療相比，EVAR治療的早期死亡

率推遲了3-4年。

不同的血管和非血管NCS手術(shù)具有不同的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然主動(dòng)脈和腹股

溝下血管外科手術(shù)都被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，但其風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)圍手術(shù)期

適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)降低。38對(duì)于正在接受股動(dòng)脈疾病治療的患者，如果出現(xiàn)其

他嚴(yán)重并發(fā)癥，建議首先采用血管內(nèi)入路。一項(xiàng)比較開(kāi)放手術(shù)和PCI介

入治療股動(dòng)脈疾病的研究薈萃分析表明，與血管內(nèi)治療相比，股動(dòng)脈搭

橋手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率更高（優(yōu)勢(shì)比[OR]2.93;95%可信區(qū)間[CI]L34-

6.41），但30天的死亡率相似。39

3.2.L2視頻輔助非心臟手術(shù)

視頻輔助胸部手術(shù)（VATS）得到了一項(xiàng)試驗(yàn)的支持，該試驗(yàn)顯示,與前外

側(cè)開(kāi)胸手術(shù)相比，1期肺癌手術(shù)后第一年的圍術(shù)期并發(fā)癥更少，生活質(zhì)量

更高。2。此外，歐洲胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ESTS）進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示,與開(kāi)胸手

術(shù)相比，VATS手術(shù)后并發(fā)癥更少。21總體而言,功能性肺活量減少的患

者似乎受益最大。

3.3、患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

3.3.1初步評(píng)估

與患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)取決于患者的年齡、是否存在心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（如吸

煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、家庭傾向）或已確診的心血管疾病和合

并癥?！癐

當(dāng)非手術(shù)治療可用時(shí)，或者手術(shù)或麻醉的類(lèi)型影響并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，識(shí)

別有心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)于治療決策至關(guān)重要。當(dāng)需要緊急手術(shù)

時(shí)，評(píng)估受限；然而，大多數(shù)臨床情況允許采用系統(tǒng)方法評(píng)估。

作為初步評(píng)估，建議通過(guò)準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查來(lái)評(píng)估所有計(jì)劃接

受NCS的患者，特別強(qiáng)調(diào)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、已確診的心血管疾病和合并

癥的患者。4。建議對(duì)所有接受中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查

（例如，血紅蛋白和腎功能）?；谶@些信息，我們可以根據(jù)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，如圖2所示。根據(jù)患者相關(guān)和手術(shù)

相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（圖2）,建議進(jìn)行心電圖、評(píng)估心臟功能和/或測(cè)量生物標(biāo)

志物（心肌肌鈣蛋白和/或N端前B型利鈉肽[NT-proBNP]/B型利鈉肽

）可用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具、其預(yù)測(cè)能力和其實(shí)施適應(yīng)癥的詳細(xì)信

[BNP]O

息見(jiàn)第4節(jié)。有關(guān)特定心血管疾病患者術(shù)前管理的更多詳細(xì)信息見(jiàn)第6

節(jié)。

圖2非心臟手術(shù)前的術(shù)前評(píng)估

Managementofpatientsbeforenon-cardiacsurgery(NCS)

EmergentorurgentNCS-Y->Cardiactestingnotfeasible*

Multidisciplinarydecisionof

Time-sensitiveNCS?individualizedcardiactesting.

Iftime,manageaselectiveNCS

學(xué)

ElectiveNCS

Accuratehistoryandclinicalexamination,includingstandardlabtests(ClassI)

Adviseonstoppingsmoking,optimizeguiddine?recommendedmedicaltherapy(ClassI)

<65yearswithoutany>65years

CVD/CVriskfactors3orwithCVriskfactors3

Lnw-rtskNCSl_ow?riskNCSLow-riskNCS

NoneNoneNone(seesection6)

Intermediate-riskNCSIntermediate-riskNCSIntermediate-riskNCS

NoneECG,biomarkers6(ClassI)ECG.biomarkers6(ClassI)

Functionalcapacity(QassIla)Functionalcapacity(ClassIla)

(seesection6)

High-riskNCSHigh-riskNCSHigh-riskNCS

Inpaoents>45yearconsider:ECG,biomarkers6(ClassI)ECG.biomarkersb(ClassI)

ECG,biomarkers。

(ClassIla)

Functionalcapacit/(OassIla)Functionalcapacit/(ClassIla)

+cardiologyconsulationd

(seesection6)

Multidisciplinarydecision

----領(lǐng)ESC—

3.3.1.1年齡＜65歲，沒(méi)有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素病史的患者

年齡＜65歲、沒(méi)有心血管或心血管危險(xiǎn)因素的體征、癥狀或病史的被認(rèn)

為是低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以進(jìn)行低和中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，而不需要額外的術(shù)前風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估?！癐在進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之前，應(yīng)該考慮心電圖和生物標(biāo)志物（見(jiàn)第

4.3和4.4節(jié)）。42對(duì)于沒(méi)有心血管疾病癥狀或體征，但有遺傳性心肌病家

族史（如擴(kuò)張型、肥厚型、心律失常或限制性心肌病，或左室致密化不全）

的患者，無(wú)論年齡大小，都應(yīng)該進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，以排除

疾病的存在。43文獻(xiàn)中沒(méi)有關(guān)于無(wú)癥狀的家族成員風(fēng)險(xiǎn)的具體數(shù)據(jù)；但

是，他們有患這種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行NCS時(shí)可能是亞臨床表現(xiàn)。43

年齡N65歲或有心血管危險(xiǎn)因素的患者

>65歲或有心血管危險(xiǎn)因素的患者如高血壓、血脂異?；蛭鼰熞换糃VD

的風(fēng)險(xiǎn)增加。SC0RE2風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具可以用來(lái)評(píng)估他們?cè)贜CS之后10

年心血管風(fēng)險(xiǎn)。4。年齡為265歲的患者和有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者在

NCS期間圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加?！癐4，這些患者在進(jìn)行中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

之前（圖2）需要額外的評(píng)估和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的最佳治療。

具有其他已知或未發(fā)現(xiàn)與已知心血管疾病相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者也是

如此（第6.8節(jié)和第6.11-6.14節(jié)）。

已確診的心血管疾病患者

外科手術(shù)可能會(huì)加重已確診的心血管疾病，增加患者發(fā)病率和死亡率。

這可以通過(guò)在NCS前實(shí)施適當(dāng)?shù)腃V風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體化的圍術(shù)期治療來(lái)

降低風(fēng)險(xiǎn)。45如果時(shí)間允許，還建議在NCS之前優(yōu)化指南推薦的疾病治

療方案。有關(guān)已知心血管疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的詳細(xì)討論，請(qǐng)參

見(jiàn)第6節(jié)。

3.3.2有雜音、胸痛、呼吸困難或外周水腫的患者

既往沒(méi)有明確的CVD,并計(jì)劃進(jìn)行擇期或急癥NCS的患者通常會(huì)因可能

由CVD引起的癥狀或體征而轉(zhuǎn)診至心臟科醫(yī)生。雜音、胸痛、呼吸困難

和水腫可能提示嚴(yán)重的心血管疾病，但也可能由非心臟疾病引起。因

此，必須獲得并考慮病史、家族史和危險(xiǎn)因素。應(yīng)該評(píng)估病人的體能。

是否需要對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估應(yīng)根據(jù)計(jì)劃手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定。

雜音

有心臟雜音，但沒(méi)有任何心血管疾病癥狀的患者，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的價(jià)

值還沒(méi)有得到很好的確立，也缺乏共識(shí)。59,6。然而，如果具有臨床病理意

義的心臟雜音在高危NCS之前存在，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，即使在

沒(méi)有任何心血管疾病癥狀的患者中也是如此。高齡或NT-proBNP升高可

能會(huì)增加術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)顯著變化而不是單純的無(wú)癥狀瓣膜病。如果有

雜音的患者也有心血管疾病的癥狀，則在所有NCS之前都要做超聲心動(dòng)

圖檢查。術(shù)前環(huán)境具有風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)镹CS的需求和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)必須

被視為獨(dú)立因素。因此，超聲心動(dòng)圖在某些患者的風(fēng)險(xiǎn)分層中可能是有

用的，但它是否會(huì)改善結(jié)果還不確定。重要的是，在進(jìn)行額外但不必要

的檢查時(shí)的時(shí)間延誤可能會(huì)加重患者的不良預(yù)后。57另外討論了在對(duì)患者

的術(shù)前評(píng)估中，聚焦的心臟超聲(Focus)是否可以取代常規(guī)的聽(tīng)診。58雖

然心臟聽(tīng)診有嚴(yán)重的局限性，59,6。將Focus作為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估的價(jià)值仍

然不確定。心臟聽(tīng)診不應(yīng)被其所取代。

胸痛

計(jì)劃接受NCS的胸痛患者也可能出現(xiàn)以前未被發(fā)現(xiàn)的提示CAD的癥

狀。需要NCS治療的疾病可能會(huì)加重亞臨床CAD,或者患者可能伴隨未

被發(fā)現(xiàn)的CAD。在擇期手術(shù)下，如果癥狀提示CAD,則應(yīng)遵循非手術(shù)條

件下CAD患者的指南(見(jiàn)第4.5.3和6.1.2節(jié))。如果需要立即、緊急或?qū)?/p>

時(shí)間敏感的NCS,則可能會(huì)限制獲得足夠診斷工具的時(shí)間和途徑。然

而，心電圖和肌鈣蛋白可用于檢測(cè)或排除ACS。（見(jiàn)第4.3和4.4節(jié)）。

呼吸困難

呼吸困難是一系列疾病和臨床癥狀。在大量患者中，自我報(bào)告的呼吸困

難發(fā)現(xiàn)了一組無(wú)癥狀的患者，他們因CVD和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)增

加。61在尋找呼吸困難原因的診斷工作中，肺活量、D-二聚體、NT-

proBNP/BNP,動(dòng)脈血?dú)夂徒?jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）具有診斷價(jià)值，但特異

性有限。如果NT-proBNP/BNP升高，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查。如果NT-

proBNP/BNP未升高，則應(yīng)探討其他導(dǎo)致呼吸困難的原因。

3.3.2.4周?chē)运[

靜水壓升高導(dǎo)致水腫是多種心血管疾病的特征，但直立姿勢(shì)也是引起水

腫的常見(jiàn)原因。還有一系列其他疾病可以導(dǎo)致外周水腫，這里沒(méi)有列

出。

3.4、充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)機(jī)

術(shù)前的CV評(píng)估應(yīng)該在手術(shù)前進(jìn)行，最好是在做出NCS決定的時(shí)候進(jìn)

行。準(zhǔn)確估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益是醫(yī)生和患者就手術(shù)的適當(dāng)性做出明智

決策的先決條件。這些評(píng)估還應(yīng)有助于指導(dǎo)手術(shù)（血管內(nèi)/內(nèi)窺鏡與開(kāi)放手

術(shù)）和監(jiān)測(cè)（中間護(hù)理、CV并發(fā)癥篩查）方法，并有助于發(fā)現(xiàn)意外的高心血

管風(fēng)險(xiǎn)。47因此，術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在擇期手術(shù)中評(píng)估預(yù)后的價(jià)值比立

即或緊急手術(shù)高得多。建議根據(jù)預(yù)期事件的發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)，與患者明確

溝通圍手術(shù)期CV風(fēng)險(xiǎn)；并推薦使用風(fēng)險(xiǎn)溝通工具，如A到Z決策輔助

工具。（https:/decisionaid.ohri.ca/AZinvent.php）?

3.5、個(gè)別病人應(yīng)避免或接受手術(shù)

在臨床環(huán)境中，可能很難確定CVD是否為NCS的禁忌癥。一般來(lái)說(shuō)，

患者如果不做手術(shù)，其疾病風(fēng)險(xiǎn)必須比接受治療的風(fēng)險(xiǎn)高得多。理想情

況下，不穩(wěn)定的心臟病患者應(yīng)該在NCS之前穩(wěn)定下來(lái)，但等待可能對(duì)急

性外科疾病有害。沒(méi)有明確列出哪種心臟病是NCS的明確禁忌癥，但對(duì)

于患有嚴(yán)重心力衰竭（紐約心臟協(xié)會(huì)[NYHA]IV級(jí)）、心源性休克、嚴(yán)重肺

動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重衰弱的患者（見(jiàn)4.1.2節(jié)的衰弱評(píng)估），可能應(yīng)該避免高危

NCS。還應(yīng)考慮預(yù)期壽命和生活質(zhì)量。然而，應(yīng)在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)

師、心臟病專(zhuān)家以及老年病學(xué)專(zhuān)家以及患者和親屬之間進(jìn)行討論后做出

決定。

3.6、患者的想法

確診的心血管疾病患者可能會(huì)面臨對(duì)其潛在疾病、當(dāng)前心血管藥物治

療、外科團(tuán)隊(duì)和心臟病醫(yī)生之間的協(xié)調(diào)（圖3中提供的例子）以及與手術(shù)預(yù)

期結(jié)果相比潛在風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。醫(yī)生應(yīng)該允許時(shí)間來(lái)解決患者的擔(dān)憂，并

提供基于證據(jù)的信息，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)與利益的權(quán)衡和手術(shù)治療選擇（包括非手

術(shù)或“不做任何事情"的選擇），以確保知情同意，并允許患者參與共同

決策，目的是做出最佳決策。該團(tuán)隊(duì)需要了解患者對(duì)治療的擔(dān)憂和期望

以及短期和長(zhǎng)期目標(biāo)，因?yàn)槭中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)收益可能與患者的偏好和意愿不

一致。用通俗易懂的語(yǔ)言（口頭和書(shū)面）進(jìn)行交流，并針對(duì)性地進(jìn)行交流，

以適應(yīng)個(gè)人的健康素養(yǎng)水平，這是至關(guān)重要的。一些研究表明，有限的

健康素養(yǎng)在心血管疾病患者（如心力衰竭患者）中的流行率相對(duì)較高，62并

且有限的健康素養(yǎng)與不良后果有關(guān)。63

圖3患者所表達(dá)的問(wèn)題和關(guān)注的事情

DoIneedtocakeanycardioprotectivemedicauonbeforesurgery?

^3Whowilinformmycardiologistaboutmysurgery?

DoIneedtopauseorreduceanyofmymedications,andwhataretherisksifIdoso?

Canmyheartmedicationscauseanyproblemsduringsurgery?

Arethereanyinteractionsorcontraindicationsbetweenmymedicationsanddrugsgivenduringsurgery?

Whowiltakecareofmeandhowwilltheycommunicatemyhistoryandneedsduringmyhospitalstay?

CanyougivemeinformationonhowIwillbemonitoredbefore,during,andaftersurgery?

Howwillthehealthcareprofessionalsinvolvedinmycarebeinformedaboutmyheartcondiuon?

最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析聚焦于手術(shù)治療不同疾病的共同決策。646

總的來(lái)說(shuō)，共同決策對(duì)決策沖突、知識(shí)獲取、滿意度和決策焦慮產(chǎn)生積

極影響（盡管可能存在文化差異）。67在乳腺癌/內(nèi)分泌和泌尿外科中，共同

決策和輔助溝通往往是支持患者在接受擇期手術(shù)時(shí)參與決策的有效方

法。此外，除了面對(duì)面的交流，在手術(shù)會(huì)診前使用通過(guò)交互式多媒體、

計(jì)算機(jī)或DVD提供的教育信息，可以增強(qiáng)患者決策過(guò)程。

在歐洲,接受手術(shù)的患者術(shù)前焦慮患病率從27%到80%不等。68雖然患

者的焦慮程度是可預(yù)期的，但圍術(shù)期焦慮與較差的手術(shù)結(jié)果和較長(zhǎng)的恢

復(fù)時(shí)間有關(guān)，69。這突出了術(shù)前評(píng)估的重要性，在某些患者中，焦慮治療

也很重要。與術(shù)前焦慮相關(guān)的因素很復(fù)雜，其中包括年齡、性別、教育

水平、手術(shù)類(lèi)型、對(duì)術(shù)后并發(fā)癥或結(jié)果的恐懼。68接受高或中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的

患者和/或有NCS不良經(jīng)歷患者的心理反應(yīng)可能值得特別關(guān)注?；颊吆陀H

屬表達(dá)的擔(dān)憂和恐懼應(yīng)該得到認(rèn)真對(duì)待。一些綜述和Meta分析總結(jié)了在

腹部、心臟和整形外科手術(shù)中干預(yù)措施對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響，這也可能適

用于其中患有心血管疾病的患者。73-75

4.術(shù)前評(píng)估工具

4.1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

4.1.1一般風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器

基于對(duì)觀察數(shù)據(jù)的多變量分析，開(kāi)發(fā)了幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，并在過(guò)去十年中

得到了驗(yàn)證（表6）。47,49,76大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器將患者和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因

素結(jié)合在一起，但沒(méi)有一個(gè)包括生物標(biāo)記物。大多數(shù)常用風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的計(jì)

算器都可以上網(wǎng)獲得（表6）。風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器可作為第3.3節(jié)中所述的手術(shù)相

關(guān)和患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的補(bǔ)充或替代方法。工作組決定不推薦一個(gè)

特定的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。同時(shí)還決定，進(jìn)一步的術(shù)前檢查的選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是臨床

標(biāo)準(zhǔn)，而不是基于特定的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。

RCRI評(píng)分是基于六個(gè)變量來(lái)估計(jì)30天死亡率、心肌梗死或心臟驟停的

風(fēng)險(xiǎn)，46,47已在幾個(gè)國(guó)家得到驗(yàn)證，并且易于使用。47得分為。表示30

天死亡、心肌梗死或心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)為4%;1分表示風(fēng)險(xiǎn)為6%;2

分，10%;和分?jǐn)?shù)23,則提示風(fēng)險(xiǎn)為15%。

美國(guó)外科學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(ACSNSQIP)開(kāi)發(fā)了一種交互式風(fēng)

險(xiǎn)計(jì)算器，提供與普通患者相比30天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和任何并發(fā)癥的

概率。76在美國(guó)外科數(shù)據(jù)庫(kù)的評(píng)估中，ACSNSQIP模型的表現(xiàn)優(yōu)于

RCRI,但在菲律賓的外部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，兩者對(duì)于預(yù)測(cè)任何MACE都具有極

好的辨別能力。48RCRI可以在沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)連接的情況下使用，而ACS

NSQIP是基于特定程序的，并且僅在網(wǎng)絡(luò)上可用。對(duì)于臨床使用，RCRI

更容易獲得，但ACSNSQIP提供特定于程序的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，在患者指

導(dǎo)決策中很有價(jià)值。在血管外科中，由于低估了MI的風(fēng)險(xiǎn)，兩種風(fēng)險(xiǎn)計(jì)

算器都顯示出中等的準(zhǔn)確性，對(duì)于ACSNSQIP和RCRI的曲線下面積

(AUC)分別為0.64(95%。,0.57-0.70)和0.60(95%CI,0.54-0.65),嘗

試開(kāi)發(fā)特定程序的血管計(jì)算器在驗(yàn)證隊(duì)列中沒(méi)有給出更好的預(yù)測(cè)。

手術(shù)結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)工具(SORT)根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)的身體狀況(ASA-PS)分

級(jí)、手術(shù)緊迫性、外科專(zhuān)業(yè)和嚴(yán)重程度、癌癥和年齡265歲等指標(biāo)來(lái)估

計(jì)NCS后30天的死亡率。在驗(yàn)證研究中，結(jié)合主觀的評(píng)估明顯好于其

單獨(dú)使用。78.79手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器是另一種工具，可以根據(jù)年齡、ASA-PS

分級(jí)、術(shù)前依賴的功能狀態(tài)、肌酊和手術(shù)類(lèi)型預(yù)測(cè)術(shù)中和30天MI或心

臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。8。

美國(guó)貝魯特大學(xué)（AUB）-HAS2心血管風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)是最新開(kāi)發(fā)的用于評(píng)估30

天事件風(fēng)險(xiǎn)（死亡、MI或中風(fēng)）的指數(shù)，并基于六個(gè)數(shù)據(jù)元素將接受NCS

的患者分層為低（分?jǐn)?shù)0-1）、中等（分?jǐn)?shù)2-3）和高風(fēng)險(xiǎn)（分?jǐn)?shù)大于3）（參見(jiàn)

表6）;分?jǐn)?shù)大于3表示術(shù)后事件發(fā)生率為大于10%。49AUB-HAS2指數(shù)

已在廣泛的外科手術(shù)亞群中進(jìn)行測(cè)試，并與常用的RCRI（表6）相比顯示

出更好的辨別能力。50.81使用不同的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具預(yù)測(cè)心臟并發(fā)癥的風(fēng)

險(xiǎn)有很大的差異；根據(jù)目前的證據(jù)，沒(méi)有一個(gè)是不合格的。82

裹6風(fēng)段評(píng)分計(jì)M器

修訂的心徽國(guó)哈手術(shù)風(fēng)齡計(jì)11囂美0Q外H學(xué)院H家手術(shù)手術(shù)結(jié)渠貝?抬契0Q大學(xué)

Hi數(shù)(RCRI)(2011)質(zhì)■改進(jìn)討劃(ACS風(fēng)險(xiǎn)工具(AUB)-HAS2

(19WNSQIP)(2013)(SORT)心m?風(fēng)險(xiǎn)限斂

(2014)(2019)*

心祖aKti年齡ASAPSISQM史

ASA-PStt區(qū)別M組性手米心怎癥收

胸?假限病本第依Iff的616狀右密風(fēng)總的外3手術(shù)震a(ctsaa>fxs4)

后第％況年的sr75歲

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211a筆，2019?020町207?以?胃人

4.1.2衰弱

衰弱是一種與年齡相關(guān)的多維狀態(tài)，生理儲(chǔ)備減少，導(dǎo)致彈性減弱、適

應(yīng)能力喪失和對(duì)壓力的脆弱性增加。83,84對(duì)需要擇期中高風(fēng)險(xiǎn)NCS的老

年患者(大于70歲)的圍術(shù)期評(píng)估應(yīng)包括衰弱篩查，事實(shí)證明，這是預(yù)測(cè)

老年外科人群不良健康結(jié)果的極好指標(biāo)。

衰弱對(duì)死亡率和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)影響，但不會(huì)增加從ACSNSQIP計(jì)

算器得出的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，因?yàn)樗ト跖c主模型中已有的變量相關(guān)。通過(guò)添加

六個(gè)變量，ACSNSQIP可以預(yù)測(cè)術(shù)后精神錯(cuò)亂、功能衰退、需要新的助

行器設(shè)備或壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。85使用這一涵蓋范圍更廣的評(píng)分可以確定通過(guò)讓

老年醫(yī)生參與術(shù)前術(shù)后團(tuán)隊(duì)而獲益最大的病人。86.87衰弱的衡量標(biāo)準(zhǔn)將向

患者和外科醫(yī)生告知預(yù)期壽命和術(shù)后精神障礙的概率、活動(dòng)支持的依賴

性，以及擇期手術(shù)后對(duì)養(yǎng)老院或其他護(hù)理支持的需求。

在現(xiàn)有的衰弱篩查工具中，衰弱指數(shù)和衰弱表型是最常推薦的。88,89值得

注意的是，衰弱指數(shù)包括認(rèn)知測(cè)試，而這兩個(gè)分?jǐn)?shù)都評(píng)估身體功能。9。,

臨床衰弱程度量表提供了一種更簡(jiǎn)單的方法，它依賴于病史獲取的信

息。臨床衰弱程度量表已經(jīng)相對(duì)于衰弱指數(shù)進(jìn)行了驗(yàn)證。88對(duì)于認(rèn)知篩查

和衰弱指數(shù)，Mini-Cog?是一種簡(jiǎn)單而快速的篩查工具，用于術(shù)前篩查

92。

一旦確診為衰弱，衰弱患者的預(yù)后可以通過(guò)至少一名主治醫(yī)生（例如外科

醫(yī)生）、麻醉師、老年病學(xué)家、患者和患者親屬之間的共同決策而得到改

善。在共同的決策過(guò)程中，與虛弱的患者仔細(xì)討論護(hù)理目標(biāo)可以幫助他

們有現(xiàn)實(shí)的期望，并在術(shù)前做出更明智的決定。在共同決定繼續(xù)實(shí)施擇

期NCS后，多模式的預(yù)康復(fù)方案--包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和心理干預(yù)一可以通

過(guò)患者的基線功能狀態(tài)、合并癥和認(rèn)知/心理功能量身定做的個(gè)性化方

法，潛在地改善衰弱患者的圍手術(shù)期預(yù)后。9。

4.2、體力耐量

量化體力耐量一直是術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵步驟。1。盡管基于訪談的體

力耐量評(píng)估的有效性受到質(zhì)疑，93最近對(duì)接受NCS的高危患者進(jìn)行的一

項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，自我報(bào)告無(wú)法爬兩段樓梯增加了30天心臟

事件發(fā)生率。94代謝當(dāng)量(METS)<4長(zhǎng)期以來(lái)一直被認(rèn)為表明活動(dòng)耐量較

差；然而，使用METS的研究基于主觀訪談，并未顯示出被證實(shí)的價(jià)

值。在術(shù)前運(yùn)動(dòng)耐量(METS)研究中，杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)(DASI)比主觀

評(píng)估的活動(dòng)耐量對(duì)心臟風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)更準(zhǔn)確，改進(jìn)了使用RCRI的風(fēng)險(xiǎn)估

計(jì)。95DASI評(píng)分<34與30天死亡或MI的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。96根據(jù)DASI

評(píng)分，METS可計(jì)算為最大耗氧量(VO2Max)/3.5;其中VO2

max(ml/kg/min)=0.43xDASI+9.6o此外，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)不能預(yù)

測(cè)30天的死亡率、術(shù)后MI或心臟驟停。9495應(yīng)該注意的是，相對(duì)較少

的主要結(jié)局事件限制了該分析的統(tǒng)計(jì)能力。

4.3、心電圖

12導(dǎo)聯(lián)心電圖是一種廣泛使用的、簡(jiǎn)單且廉價(jià)的工具，它能夠半定量地

評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)(例如，指示先前MI的Q波)，并檢測(cè)需要治療的未知心血

管疾病(例如房顫或房室傳導(dǎo)阻滯)。97一99建議年齡265歲或已知心血管疾

病、心血管危險(xiǎn)因素或心臟疾病癥狀，并計(jì)劃接受中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者

在術(shù)前進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對(duì)于接受低危NCS的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不

建議常規(guī)進(jìn)行術(shù)前心電圖檢查。】。。當(dāng)發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常時(shí)，與以前的心電記

錄進(jìn)行比較是有幫助的。術(shù)前心電記錄也有助于識(shí)別術(shù)中和術(shù)后的心電

圖變化。

4.4、生物標(biāo)志物

圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)取決于是否患有心臟疾病及其嚴(yán)重程度，廣泛

可用的簡(jiǎn)單生物標(biāo)志物可以檢測(cè)和量化心臟受累的基本預(yù)后，可能有助

于評(píng)估。高敏心肌肌鈣蛋白T/I(HS-cTnT/I)定量檢測(cè)心肌損傷，BNP和

NT-proBNP定量檢測(cè)心臟壁血流動(dòng)力學(xué)壓力。Hs-cTnT/I和BNP/NT-

peBNP在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面是臨床評(píng)估和心電圖的補(bǔ)充