垂體瘤臨床路徑（征求意見稿）

垂體瘤臨床路徑（征求意見稿）一、垂體瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為垂體瘤（ICD10：D35.2）行經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路垂體瘤切除術(shù)（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《垂體腺瘤臨床治療指南》(人民衛(wèi)生出版社),《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國肢端肥大癥診治規(guī)范（草案）》(中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和神經(jīng)外科學(xué)分會制定)及《\t"22:10000/pc/cp/_blank"高泌乳素血癥診療共識（草案）》1.癥狀和體征：頭痛，視力減退，閉經(jīng)，肢端肥大頸痛等；2.輔助檢查：頭顱MRI，CT提示；3.實驗室檢查：內(nèi)分泌學(xué)檢查異常；4.術(shù)中病理證實。（三）治療方案的選擇：根據(jù)《垂體腺瘤臨床治療指南》(人民衛(wèi)生出版社第二版)，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國肢端肥大癥診治規(guī)范（草案）》及《\t"22:10000/pc/cp/_blank"高泌乳素血癥診療共識（草案）》(中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和神經(jīng)外科學(xué)分會)1.手術(shù)：經(jīng)蝶入路手術(shù)/額外側(cè)/其他入路垂體瘤切除術(shù)(ICD9-CM307.62/07.61)；2.術(shù)后伽馬刀治療殘余腫瘤（酌情）。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準：1.第一診斷符合ICD10：D35.2垂體瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-4天，所必須的檢查項目：1.化驗檢查（血尿常規(guī)，ABO及RH血型，生化全項，感染性疾病篩查，凝血功能）、心電圖，胸片；2.內(nèi)分泌檢查：性激素六項（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，IGF-1（肢端肥大癥），甲功五項（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm），24小時尿游離皮質(zhì)醇/17-羥；3.檢查視力、視野；4.三個月內(nèi)的頭顱核磁T1,T2平掃加強化（含垂體區(qū)放大掃）；5.肺功能，超聲心動（老年人及既往有相關(guān)病史者）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機：應(yīng)按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。1.抗生素第一代頭孢菌素類，術(shù)前預(yù)防性使用3天(限于經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者）；2.口服強的松5mgtid×3日（限于術(shù)前垂體功能低下患者）。（八）手術(shù)日為入院第3-5天1.麻醉方式：氣管插管全麻；2.手術(shù)內(nèi)固定物：（1）硬腦膜修補片（經(jīng)蝶手術(shù)），（2）人工硬腦膜，三維鈦網(wǎng)，自攻螺釘，皮膚訂合器（開顱手術(shù)）；3.術(shù)中用藥：抗生素，激素（氫化可的松100mg），甘露醇等脫水藥，麻醉常規(guī)用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用；4.輸血：視術(shù)中情況；5.病理：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天1.必須復(fù)查的檢查項目：頭顱MRI，根據(jù)垂體瘤類型，復(fù)查相關(guān)激素水平，余根據(jù)患者具體情況安排；2.術(shù)后用藥：抗生素選用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松類，用藥時間為24-48小時（開顱）/3-7天（經(jīng)碟）。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）：1.傷口愈合好：傷口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）；2.無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條；3.尿量正常，需逐漸停治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取1-1.5月停藥）；4.無需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析：1.術(shù)前檢查：（1）個別垂體微腺瘤須申請垂體動態(tài)強化核磁；（2）Cushing?。杭幼龃?、小劑量地塞米松抑制試驗；（3）生長激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗，查胰島素樣生長因子水平。2.手術(shù)切除一般作為首選的治療方法，經(jīng)鼻蝶路入或者其他路入術(shù)式的選擇，是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點、術(shù)者經(jīng)驗和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。3.泌乳素腺瘤的治療，仍以藥物治療為首選治療方案，藥物控制無效或不耐受藥物者可考慮手術(shù)治療。4.下列情況可考慮行立體定向放射治療：=1\*GB2⑴手術(shù)后殘留；=2\*GB2⑵病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。放療過程，若出現(xiàn)瘤卒中，視力下降，失明，立即停止放療，手術(shù)挽救視力。5.術(shù)后激素替代（Cushing病以外垂體瘤）：氫化可的松100mgivQ12h×3天；3天后改為強的松5mgtid；此后逐漸減量，每1-2周減量一次，1-1.5月根據(jù)情況停藥。Cushing病人如有垂體功能低下表現(xiàn)，也需激素替代治療。6.重視術(shù)后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)內(nèi)容。二、垂體瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為垂體瘤（ICDD35.2）擬行經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路垂體瘤切除術(shù)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房□術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估，完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級醫(yī)師查房意見□根據(jù)患者病情，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診（心內(nèi)科，呼吸科，內(nèi)分泌科等）□術(shù)前有垂體功能低下患者需激素替代3日（口服強的松5mgtid）□向患者和家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書，自費協(xié)議書，輸血同意書，委托書□向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術(shù)過程情況及注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□II級護理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）臨時醫(yī)囑：□化驗檢查（血尿常規(guī)，ABO及RH血型，生化全項，感染篩查，凝血功能）心電圖，胸片□內(nèi)分泌檢查：性激素六項（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大癥），甲功五項（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm），24小時尿游離皮質(zhì)醇/17-羥□請眼科會診----查視力、視野□頭顱正側(cè)位X片----看蝶鞍□副鼻竇CT(經(jīng)鼻蝶入路者)□三個月內(nèi)的頭顱核磁T1,T2平掃加強化□肺功能，超聲心動（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□口服強的松5mgtid×3日（術(shù)前垂體功能低下患者）□口服抗菌素□氯霉素眼液滴鼻tid*3日（經(jīng)蝶入路者）臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行經(jīng)蝶入路手術(shù)/額外側(cè)/其他入路垂體瘤切除術(shù)□術(shù)前禁食水□抗生素（術(shù)前0.5小時用）：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松（開顱）/第一代頭孢菌素(經(jīng)蝶)□一次性導(dǎo)尿包□氫化可的松100mg（術(shù)中用）□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□平臥位（術(shù)中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）□次日改普食/其他□氧氣吸入，心電監(jiān)護QH□記24h出入量□補液：液體量1500-2000ml□激素替代：氫化可的松100mgivQ12h（經(jīng)蝶）/地塞米松5-10mgivQ12h(開顱)□抗生素：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松（開顱）/第一代頭孢菌素(經(jīng)蝶)（靜脈）□控制血壓和血糖□必要時抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物）臨時醫(yī)囑：□止血□鎮(zhèn)痛，止吐□查血常規(guī)，電解質(zhì)全項，血氣等，酌情對癥處理□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時用）□頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內(nèi)出血、硬膜外血腫等（酌情）□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教，備皮等術(shù)前準備□提醒患者明晨禁食水□隨時觀察患者病情變□術(shù)后心理和生活護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院術(shù)后第1-2天（住院第5-6天）術(shù)后第3-9天（住院第7-13天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□注意意識狀態(tài)，體溫、尿量等，注意水電解質(zhì)平衡，予對癥處理□注意視力變化□復(fù)查頭顱MRI，確認腫瘤切除情況□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□調(diào)整激素用量，逐漸減量□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無CSF漏者），有CSF漏者7-10天拔除□經(jīng)蝶手術(shù)患者：靜脈抗生素改口服（無CSF漏者），有CSF漏者靜脈抗生素使用7天□開顱手術(shù)患者：抗生素術(shù)后使用不超過48小時□多尿病人每日查電解質(zhì)，注意水電解質(zhì)平衡□根據(jù)垂體瘤類型及臨床癥狀，復(fù)查相關(guān)激素□上級醫(yī)師查房，評估傷口愈合情況，有無手術(shù)并發(fā)癥，判斷垂體瘤切除情況，是否需要進一步放療，能否出院□完成出院記錄，病案首頁，出院證明等□向患者交代出院注意事項：復(fù)診時間，地點，檢查項目，緊急情況時的處理□將“垂體瘤隨訪表”交患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□流食□氫化可的松100mgivQ12h/地塞米松5-10mgivQ12h□必要時應(yīng)用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍□抗生素：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松（開顱）/第一代頭孢菌素(經(jīng)蝶)；□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時使用）□控制血壓和血糖臨時醫(yī)囑：□鎮(zhèn)痛□止血□補液：保持出入量平衡□血清皮質(zhì)醇/24h尿游離皮質(zhì)醇(Cushing病)□電解質(zhì)全項（尿多者）長期醫(yī)囑：□強的松5mgtid□必要時應(yīng)用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍□經(jīng)蝶手術(shù)患者：抗生素：第一代頭孢菌素，使用至紗條拔處后停藥□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時使用）□控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥（口服）臨時醫(yī)囑：□換藥（開顱）□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無CSF漏者），有CSF漏者7-10天拔除□相關(guān)激素水平（垂體瘤類型）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□激素