臨床醫(yī)學七年制：炎癥

第五章炎癥

（inflammation）

第一節(jié)概述一、概念：

機體對損傷的以防御為主的反應是損傷、抗損傷和修復的統(tǒng)一過程炎癥反應的主要病理過程：致炎因子→

局部血管反應，液體滲出、白細胞滲出和激活，稀釋、中和、殺傷和包圍損傷因子，實質(zhì)和間質(zhì)細胞再生和修復炎癥反應是一系列復雜的協(xié)調(diào)過程：神經(jīng)、化學介質(zhì)調(diào)節(jié)血管和細胞反應參與炎癥的因素多二、炎癥的原因：

致?lián)p傷因子→炎癥生物性因子：感染、傳染病理化因子：壞死組織:變態(tài)反應：三、炎癥的基本病理變化

變質(zhì)、滲出、增生急性炎癥或病變早期以變質(zhì)和滲出為主慢性炎癥或病變后期以增生為主變質(zhì)（alteration)

炎癥局部組織的變性和壞死

--致炎因子直接→

--血循環(huán)障礙、免疫性機制、炎癥介質(zhì)等間接→

例：重癥肝炎、乙型腦炎滲出(exudation)

是炎癥的特征性變化

炎癥局部血管通透性↑→血管內(nèi)容物（液體、蛋白質(zhì)和白細胞）進入組織間隙、體腔、體表和粘膜表面

急性炎癥時較明顯

炎性滲出→炎性水腫、炎性積液滲出液（exudate)、

漏出液（transudate）

滲出液漏出液

血管通透性

增高正常

蛋白質(zhì)＞2.5％＜2.5%（白蛋白）比重＞１.020＜1.012

細胞和細胞碎片多

少

透明度渾濁清亮

增生：

是炎癥的修復過程生長因子刺激實質(zhì)細胞增生間質(zhì)細胞增生：組織細胞、內(nèi)皮細胞、纖維母細胞

慢性炎癥時較明顯

例：炎性息肉、肉芽組織增生產(chǎn)生膠原四、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應：局部--紅、腫、熱、痛和功能障礙；

全身反應--發(fā)熱、外周血WBC↑、單核－巨噬細胞系統(tǒng)增生和實質(zhì)臟器改變Redness：炎性充血早期—鮮紅色(A充血)

后期—暗紅色—(V充血)Swelling：

滲出的液體及細胞聚集Heat：體表病灶血流量增多、血流加速,散熱多

Pain：炎癥介質(zhì)的刺激;炎性水腫局部組織張力↑壓迫和牽拉神經(jīng)末稍Lossoffunction：炎癥時實質(zhì)細胞變性壞死;

炎性滲出物機械性阻塞、壓迫;疼痛Thefourprincipaleffectsofacuteinflammationweredescribednearly2,000yearsagobyCelsus.Celsus

Lossoffunction,awell-knownconsequenceofinflammation,wasaddedbyVirchow(1821-1902)tothelistoffeaturesdrawnupbyCelsus.Movementofaninflamedareaisconsciouslyandreflexlyinhibitedbypain,whilesevereswellingmayphysicallyimmobilisethetissues.Virchow（二）全身反應

1.發(fā)熱、血沉加快：

IL-1、TNF→下丘腦前列腺素E合成↑→體溫↑

IL-6→肝細胞合成纖維蛋白原↑→RBC凝集加快

2.血中白細胞增多、核左移(外周血幼稚中WBC>5%）

機理：1.IL-1、TNF促骨髓白細胞釋放入血

2.IL-1、TNF誘導CSF→骨髓前體細胞增殖

細菌感染→中WBC↑

寄生蟲感染或過敏→嗜酸WBC↑

病毒感染→LC↑

3.單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生

巨噬細胞增生→局部LN、肝、脾腫大4.實質(zhì)器官的病變

心肝腎實質(zhì)細胞變性、壞死第二節(jié)急性炎癥急性炎癥持續(xù)時間短，幾天至一個月內(nèi)，以滲出為主，浸潤炎細胞主要為中WBC慢性炎癥持續(xù)時間常，幾月至數(shù)年，以增生為主，浸潤炎細胞主要為淋巴細胞和單核細胞一、急性炎癥過程中的血管反應1)血流量和血管口徑的改變神經(jīng)反射和化學介質(zhì)→細A短暫收縮；軸突反射和炎癥介質(zhì)→細A和Cap擴張，血流加速；血流速度減慢2)血管通透性增加炎癥介質(zhì)→小V和Cap擴張，血管壁通透性↑

血液動力學變化模式圖微循環(huán)血管通透性增高的機制：-內(nèi)皮收縮致內(nèi)皮間隙↑；-內(nèi)皮細胞穿胞作用增強；-內(nèi)皮損傷致通透性↑微循環(huán)流體靜壓↑病灶內(nèi)膠體滲透壓↑液體滲出的意義:

防御作用

①稀釋、中和毒素

②為浸潤的白細胞帶來營養(yǎng)物質(zhì)、運走代謝產(chǎn)物

③抗體和補體,有利于消滅病原體

④纖維素阻止病原菌擴散、有利于白細胞的吞噬，后期有利于纖維母細胞產(chǎn)生膠原纖維

⑤將病原微生物和毒素帶至局部淋巴結(jié)，刺激體液和細胞免疫

不利

①喉頭炎性水腫→窒息

②積液壓迫心、肺

③纖維素滲出過多→機化二、急性炎癥中的白細胞反應炎癥過程中，白細胞滲出血管、聚集于炎癥病灶；識別感染的微生物和壞死組織；清除致炎物質(zhì)；釋放酶等損傷組織和延長炎癥過程

急性/化膿性炎癥—中WBC滲出為主慢性炎癥—淋巴、漿、單核細胞滲出為主

一）白細胞滲出血管、聚集到感染和損傷部位：

邊集、滾動和黏附內(nèi)皮細胞，移出血管，在趨化因子作用下到達病灶發(fā)揮防御作用

中性粒細胞滲出過程模式圖

邊集：血流緩慢和液體滲出使白細胞從軸流到邊流,粘附于內(nèi)皮細胞。滾動：

選擇素（selectin)介導白細胞滾動

P,E選擇素介導中性粒細胞、單核細胞和T淋巴細胞在內(nèi)皮表面滾動

黏附—白細胞較牢固地粘著在內(nèi)皮細胞表面機制：白細胞表面的整合素與內(nèi)皮細胞的粘附分子

（VCAM-1,ICAM-1)結(jié)合白細胞游出血管白細胞以阿米巴運動的方式從內(nèi)皮細胞縫隙間擠出，主要發(fā)生于體循環(huán)小V

機制：主要由血小板-內(nèi)皮細胞黏附分子（PECAM-1)介導，WBC分泌膠原酶降解基膜NeutrophilEndothelialCellEndothelialCellVascularLumen白細胞滲出血管經(jīng)歷以下步驟：內(nèi)皮細胞激活：選擇素表達↑如P選擇素再分布白細胞滾動：由白細胞的糖蛋白與內(nèi)皮的選擇素結(jié)合介導粘附：由白細胞的整合素與內(nèi)皮的整合素配體（粘附分子）結(jié)合介導移出：由血小板內(nèi)皮細胞粘附分子PECAM-1介導

白細胞通過趨化作用聚集到炎癥病灶

化學趨化作用—白細胞沿化學物質(zhì)濃度梯度向化學刺激物定向移動趨化因子：A.可溶性細菌產(chǎn)物

B.補體系統(tǒng)如C5aC.白細胞三烯B4D.細胞因子如IL-8趨化因子與白細胞膜上特異受體結(jié)合→→細胞內(nèi)Ca2+↑，細胞骨架重組→→細胞錨定于ECM，伸出偽足運動至病灶部位二）識別感染的微生物和壞死物質(zhì)

白細胞通過不同的受體識別感染的微生物和壞死組織而被激活三）清除致炎物質(zhì)

白細胞通過脫顆粒和釋放溶酶體酶殺傷微生物。最重要的反應是吞噬作用和細胞內(nèi)殺傷中性粒細胞和巨噬細胞吞噬病原微生物和組織崩解產(chǎn)物并消化降解吞噬物吞噬過程：

①識別與黏附：調(diào)理素（IgG、補體C3等）、清道夫受體等介導

②吞入

③殺傷和降解：

O2-

和H2O2，

溶酶體內(nèi)MPO將H2O2轉(zhuǎn)化為

HOCL(次氯酸）溶菌酶酸性水解酶降解被殺滅的病原體

H2O2-MPO-鹵素是中性粒細胞最有效的殺菌系統(tǒng)Opsonization

白細胞在局部的作用

1.吞噬作用

識別及附著→吞入→殺傷或降解

2.損傷組織

白細胞在激活或吞噬過程中釋放水解酶、氧自

由基和炎癥介質(zhì)；白細胞崩解后釋放水解酶→→

組織細胞損傷

3.參與免疫反應巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞白細胞功能缺陷：白細胞功能缺陷→易于感染

-黏附缺陷

-吞入和脫顆粒障礙

-殺菌活性障礙

-骨髓白細胞生成障礙炎癥細胞的種類及功能

1)中性粒細胞2)巨噬細胞3)淋巴細胞和漿細胞4)嗜酸性粒細胞5)嗜堿性粒細胞（肥大細胞）中性粒細胞：

a10-12μm，中等大小

b富含中性顆粒，溶酶體

c富含酸性水解酶，中性蛋白酶等

d具有活躍的游走，吞噬能力

e見于急性炎癥早期，化膿性炎癥巨噬細胞：

炎癥發(fā)生24-48h單核細胞經(jīng)血管游出；

富含溶酶體，酸性、中性蛋白酶，過氧化物酶

能吞噬較大病原體、異物、壞死組織碎片等

見于急性炎癥后期、慢性非化膿性炎多核巨細胞

淋巴細胞和漿細胞：

感染、組織壞死等炎癥均有淋巴細胞參與

TLC與巨噬細胞相互作用并活化后產(chǎn)生細胞因子漿細胞產(chǎn)生抗體

嗜酸性粒細胞：常見于寄生蟲感染、過敏反應

肥大細胞（嗜堿性粒細胞）：常見于過敏反應→過敏性休克五、炎癥介質(zhì)

(inflammatorymediator)概念：調(diào)節(jié)炎癥血管反應和細胞反應的化學因子

炎癥介質(zhì)的特性：

-存在于血循環(huán)或炎癥部位細胞產(chǎn)生

-多與靶細胞（單一或多種）特異受體結(jié)合

-可誘發(fā)靶細胞釋放次級炎癥介質(zhì)

-同一種炎癥介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞

-炎癥介質(zhì)功能短暫，很快被降解滅活

-潛在致?lián)p傷（一）血管活性胺

包括：組織胺、五羥色胺

儲存于細胞質(zhì)內(nèi)（肥大細胞、嗜堿性細胞和血小板），炎癥時脫顆粒釋放出來

作用：使小A擴張和小V通透性↑

神經(jīng)多肽（P物質(zhì)）由神經(jīng)纖維釋放，調(diào)節(jié)血管緊張性使血管通透性↑（二）血漿蛋白酶由XIIa誘導

1.激肽系統(tǒng)

激肽原→激肽（緩激肽）

作用:

疼痛、擴張血管及通透性↑,支氣管平滑肌痙攣

2.凝血與纖溶系統(tǒng)

作用:

凝血酶聯(lián)反應產(chǎn)物Ⅹa使血管通透性↑，白細胞游出

纖維蛋白降解產(chǎn)物使血管通透性↑

3.補體系統(tǒng)

作用:

①血管活性：

C3a和C5a使肥大細胞釋放組織胺→血管通透性↑

②白細胞激活、黏附和趨化：

C5a

③胞吞作用：

C3b、C3bi的調(diào)理素作用（三）花生四烯酸代謝衍生物

前列腺素（PG)、白三烯(LT)和脂質(zhì)素（LX）

來源：細胞膜磷脂經(jīng)環(huán)氧化酶途徑、脂氧化酶途徑、跨細胞合成途徑產(chǎn)生

作用：發(fā)熱、疼痛、血管擴張、通透性↑、

抑制中WBC趨化和黏附

阿司匹林等抑制環(huán)氧化途徑—解熱鎮(zhèn)痛糖皮質(zhì)激素抑制環(huán)氧化途徑—抗炎（四）血小板激活因子來源：中、單、嗜堿、內(nèi)皮、血小板調(diào)控血管收縮、擴張劑通透性，促進WBC趨化、黏附和脫顆粒等(五)細胞因子和趨化因子細胞因子

來源：淋、巨噬功能：調(diào)節(jié)免疫反應調(diào)節(jié)其它細胞功能

趨化因子促白細胞定向運動的小分子蛋白（六）NO和氧自由基（七）溶酶體成分

功能炎癥介質(zhì)

血管擴張

PG、NO血管通透性↑

組胺、5-HT、C3a、C5a、緩激肽、白三烯、PAF趨化作用

C5a、LTB4、細菌產(chǎn)物、趨化因子（IL-8）發(fā)熱

IL-1、IL-6、TNF、PG疼痛

PGE2、緩激肽組織損傷溶酶體酶、NO、氧代謝產(chǎn)物化學介質(zhì)的作用

六、炎癥的分類：

按病程：急性炎癥(幾分鐘-幾天)變質(zhì)滲出為主,中性白細胞浸潤病理變化：炎性充血、滲出、浸潤亞急性炎癥

超急性炎癥

慢性炎癥(幾月-幾年)增生為主,淋巴、漿、巨噬細胞浸潤?？砂榧毙园l(fā)作病理變化：增生突出（上皮、實質(zhì)細胞增生、新生血管、成纖維細胞及組織細胞增生）按形態(tài)學變化：

變質(zhì)性、漿液性、化膿性、纖維素性、出血性、肉芽腫性炎癥

第二節(jié)急性炎癥概念：對損傷的即刻、早期反應起病急，持續(xù)幾分鐘或數(shù)天類型

(一)變質(zhì)性炎(alterativeinflammation)

實質(zhì)細胞變性、壞死為主,伴滲出，增生輕微

嚴重感染、中毒及變態(tài)反應→心、肝、腎、腦等器官變質(zhì)性炎

(二)漿液性炎(serousinflammation)

血漿液體+小分子白蛋白滲出部位:(1)漿膜、滑膜腔—積液

(2)皮膚—水泡

(3)粘膜—卡他(catarrh)(4)疏松結(jié)締組織–炎性水腫胸腔積液胸腔積液水腫水泡

（三）纖維素性炎(fibrinousinflammation)

纖維素滲出為主

漿膜:心外膜炎--絨毛心

粘膜:白喉、細菌性痢疾--假膜性炎肺：大葉性肺炎絨毛心假膜性炎大葉性肺炎（四）化膿性炎

（purulentorsuppurativeinflammation)

大量中WBC浸潤+

組織壞死和膿液

原因：化膿菌感染→化膿

蛋白水解酶（中WBC、壞死組織釋放）→壞死組織溶解液化膿液的成分:

膿細胞+壞死組織+細菌

性狀：

混濁的凝乳狀的液體,呈灰黃色或黃綠色

1.膿腫（abscess)

局限性化膿性炎癥

病因:金葡菌部位:皮膚、內(nèi)臟形成過程:

水解酶將壞死組織液化→膿腔；金葡菌的血漿凝固酶,使纖維蛋白原→纖維素,局限病灶

肺膿腫心臟壁膿腫肝膿腫膿腫膿細胞

癤—單個毛囊及周圍組織的小膿腫

癰—互相融合的多個癤

潰瘍—皮膚、粘膜的膿腫向表面破潰形成的缺損

竇道—局部膿腫向體表/自然管道穿破，形成一端開口的病理性盲管如:慢性骨髓炎瘺管—深部膿腫一端向體表/體腔穿破，另一端向自然管道穿破，形成兩端開口的管道如:肛瘺結(jié)局：

小膿腫完全吸收大膿腫需切開排膿或穿刺引流，由肉芽組織長入修復

2.蜂窩織炎(phlegmonousInflammation)

彌漫性化膿性炎癥部位：皮下、肌肉、闌尾

病因：溶血性鏈環(huán)菌

透明質(zhì)酸酶降解組織中的透明質(zhì)酸，鏈激酶溶解纖維蛋白，病變易擴散。

病變：組織間隙內(nèi)大量中WBC浸潤、分界不清。擴散快、范圍大，全身中毒癥狀明顯3.表面化膿和積膿：表面化膿--漿膜和粘膜表面的化膿性炎膿性卡他--膿液向粘膜表面滲出并沿自然管道排出積膿--膿液蓄積于漿膜及蛛網(wǎng)膜腔、膽囊、輸卵管

（五）出血性炎(hemorrhagicinflammation)

血管壁壞死、破裂→大量RBC漏出鉤端螺旋體病、流行性出血熱、炭疽、鼠疫

四、急性炎癥的轉(zhuǎn)歸：

1.痊愈

--完全痊愈：恢復組織原有結(jié)構(gòu)和功能

--不完全痊愈：機化形成瘢痕，不能恢復組織原有結(jié)構(gòu)和功能

2.蔓延擴散

--局部蔓延組織間隙自然管道

--淋巴道蔓延

--血道蔓延

菌血癥(bacteremia)

少量細菌從局部病灶入血，很快被吞噬清除

毒血癥（toxemia)

細菌毒素或毒性代謝產(chǎn)物入血→全身中毒癥狀

敗血癥（sep