心理咨詢與治療 第11章 經典心理咨詢與治療技術

心理咨詢與治療領域的國內外常用療法據統(tǒng)計已有上百種，咨詢師在實踐中應該如何選擇合適的療法和技術？幾種經典的心理咨詢療法視角下如何系統(tǒng)開展咨詢實踐？在適當

的情況下選擇適合特定來訪的療法及技術無疑會增強咨詢與治療的效果。本章對精神分析

療法、行為療法、認知行為療法、來訪者中心療法等四種經典療法的治療特點、治療過程、治療策略及技術進行了系統(tǒng)介紹。第一節(jié)

精神分析療法第二節(jié)

行為療法第三節(jié) 認知行為療法第四節(jié) 來訪者中心療法[本案例出自西方心理咨詢經典案例集]露茜小姐是一位患有歇斯底里癥的30歲女士，她患有慢性再發(fā)化膿性鼻炎，而遇到心理挫折時她會產生喪失嗅覺、被一兩種主觀嗅覺糾纏（主要報告了“燒焦的布丁味”和“雪茄味”），感到精力差、疲勞，頭有沉重感，食欲不振的癥狀，因而被同事轉診到弗洛伊德處接受心理治療。在與露茜小姐的工作中，第一個階段針對來訪者主觀嗅覺的分析發(fā)現(xiàn)，先有一個客觀的感覺，這個感覺與一個經歷中的小場

景密切地結合起來，且存在兩種對立的情感在相互沖突著：即她要離開孩子們的后悔和促使她下決心離開孩子們的男主人的輕視。兩種情感的沖突在母親的信來到時上升為一種心理創(chuàng)傷，而氣味的感覺與這種創(chuàng)傷聯(lián)系起來，保留下來成為這種創(chuàng)傷的象征物。

正是在那個時候，她的鼻子再次患重傷風，以致不能聞到任何氣味。然而當她處于不安狀態(tài)時，她覺察到燒焦的布丁味，這突破

了她器質上失去的嗅覺。而弗洛伊德并不滿足于第一階段的解釋，他還想要了解以下的重要問題：為什么這些不安和這樣的情感沖突一定導致歇斯底里，而不是其他疾??？為什么所有這些事沒有保持在正常的精神生活水平上？[本案例出自西方心理咨詢經典案例集]通過第二階段的治療，露茜小姐的問題癥結逐漸浮出水面：露茜小姐照顧兩個沒有母親的女孩子，在與男主人的相處中她愛上了男主人,憧憬著與男主人進一步接觸?？墒怯幸惶炷兄魅藚s責備了露茜小姐,原因竟然是她沒有阻止一位女客人親吻兩個孩子。這使露茜小姐很傷心，壓抑了她對男主人的愛。這是最根本的創(chuàng)傷，它引發(fā)了第二個和第一個創(chuàng)傷情景；過了一陣子，有一位客人到家中吃午飯，臨走時想親吻兩個孩子，結果男主人對這位客人發(fā)火，這令露茜小姐想起了第三個創(chuàng)傷情景。當時男主人正在抽煙，于是雪茄煙味成了記憶象征物，這就是第二個創(chuàng)傷情景；接下來她想離開這個家和她的母親生活在一起，一天她收到母親的信，而此時她感受到兩個孩子對她的依戀，露茜小姐不想走。兩種對立的情感在收到信時上升為創(chuàng)傷，這時候兩個孩子做的布丁燒焦了，于是燒焦的布丁味成了記憶象征物。它掩蓋了雪茄煙味，成為第一個創(chuàng)傷情景。為什么在創(chuàng)傷情景中，露茜小姐只是選擇了氣味作為一種象征物？弗洛伊德認為正是在那個時候，她的鼻子再次患重傷風，以致不能聞到任何氣味，然而當她處于不安狀態(tài)時，她覺察到了燒焦的布丁味或雪茄煙味，這突破了她器質上失去的嗅覺感。通過三個創(chuàng)傷情景的揭示，露茜小姐認識到了她對男主人的情感。她愛著男主人，然而她的感情是不會得到回報的，她對男主人的愛只是一廂情愿罷了！最后她拋棄幻想，重新回到真實的生活中。0102（一）基本設置傳統(tǒng)精神分析傳統(tǒng)的精神分析治療需要2-3年，每周不固定頻次，多至4-5次，每次治療50分鐘。現(xiàn)代精神分析現(xiàn)代精神分析已大大降低會面節(jié)奏，每周進行1次50分鐘的治療，約持續(xù)6-18個月。適合人群精神分析取向由于其獨特的治療特點及治療時長，適合有較好的領悟力及一定的言語表達能力、較高的改變愿望與動機的人群，適合神經癥類患者。不適人群精神分析療法不適合智力程度較低、語言表達混亂模糊及自主改變愿望低的人群，且不適合情感性精神病、精神分裂癥、嚴重的人格障礙等患者。（二）咨詢與治療過程（二）咨詢與治療過程（二）咨詢與治療過程（二）咨詢與治療過程02自體心理學中強調替代性內觀（vicarious

introspection）的重要性，替代性內觀指的是治療師身處地地為來訪者著想并試圖發(fā)展出一種有關來訪者

現(xiàn)象學經驗（phenomenological

experience）的理解過程。此外共情性反映（empathic

mirroring）也被認為能夠幫助來訪者形成一致自我感。（一）與關系相關的技術（一）與關系相關的技術防御機制主要針對的是人格結構中自我的功能，是為了使自我可以在基本穩(wěn)定的內在心理環(huán)境下工作而產生的一種自我保護功能。防御機制無所謂好壞，每個人都有防御機制；也無所謂優(yōu)劣，不同的防御機制適合不同的人；其根本區(qū)別在于是否適合、是否有效。而與來訪者工作的過程中，其的防御機制往往比較僵化、極端、效率低下，可以在對防御與阻抗的分析過程中慢慢解釋來訪的沖動、幻想和欲。表4-1中介紹了7種常見防御機制的具體表現(xiàn)。（一）與關系相關的技術移情是指來訪者把心理咨詢師當做自己過去經歷中的某些重要人物，一般是父母的形象。精神分析師精神分析師鼓勵這種移情，并且解釋了移情的積極作用或消極作用。感情的釋放具有治療意義，是一種情緒的宣泄。但這種體驗的真正價值在于來訪者通過心理咨詢師對移情的分析，不斷增加對自我的知覺。那些曾經經歷過移情并且理解所發(fā)生的事情的來訪者將順利地進入另一個發(fā)展階段。（一）與關系相關的技術（二）與意識相關的技術治療師在解釋的過程中要幫助來訪者理解過去和現(xiàn)在發(fā)生在他身上的事情的意義。解釋包含對來訪者的思想、感情和行為的解釋和分析。（二）與意識相關的技術弗洛伊德創(chuàng)立了“自由聯(lián)想法”對夢進行分析工作，旨在由代替物（意象）出發(fā)，使病人對夢的每個片段都進行背景聯(lián)系，經由一連串的聯(lián)想，得到其原本內涵。在工作形式上，自由聯(lián)想要求病人躺在沙發(fā)上，在整個過程中只需聯(lián)想而不能引發(fā)身體活動，對身體感受完全忽視。在這種技術中，本我處于活躍狀態(tài)，而自我則處于安靜狀態(tài)。當潛意識的內容進人意識后，心理咨詢師再對其進行解釋。（二）與意識相關的技術[本案例為作者心理咨詢臨床實踐案例改編而成，非真實案例。]小劉是一位16歲的高一男生，最近在學習時會突然對學習內容產生懷疑，為了確保自己不出錯，小劉會在頭腦中反復進行思考，或者向老師、同學、家長求證。但反復確認并沒有減少小劉的疑慮，而是需要更多的確認來讓自己安心，甚至越確認越糊涂，題目根本無法做下去了。這種狀況使小劉需要花費大量的時間和精力完成學習任務，小劉感到很痛苦。小劉也非常擔心這種懷疑、想去確認的狀態(tài)會一直持續(xù)而影響成績，害怕老師和同學會因為他的成績不好改變對他的看法和態(tài)度。小劉希望通過心理咨詢來幫助自己在學習時能有輕松、自然的狀態(tài)；不要總是懷疑自己，能按時完成學習任務。治療師認為，小劉在完成一項學習任務時突然會產生懷疑，這種不確定感會引起他強烈的焦慮，為了避免出錯，小劉會反復思考、求證，導致學習不能順暢地進行下去，這種狀況引起來訪者強烈的主觀痛苦，符合強迫癥的診斷標準。治療師根據對來訪者的評估和他的癥狀特點，采用認知治療和行為暴露治療。以激發(fā)來訪者強迫癥狀的刺激情境為切入點，引出來訪者的自動思維，分析導致適應不良的自動思維背后的認知偏差，進行認知矯正的治療工作。在認知矯正的基礎上進行暴露治療，減輕強迫想法所引發(fā)的焦慮和痛苦，并最終消除強迫行為，恢復正常的社會功能。010201（一）行為療法的基本設置1.行為療法的設置特點行為治療是以減輕或改善患者的癥狀或不良行為為目標的一類心理治療技術的總稱。行為治療關注于廣義上的來訪者的行為。來訪者通常由于自身的不足或錯誤的行為而帶來麻煩。行為主義治療師幫助來訪者學習新的、合適的行動方式，或者幫助他們調整或消除不當?shù)男袨?。這樣，適應性的行為將會取代那些不適當?shù)男袨?。行為療法已有上百年的歷史，具有針對性強、易操作、療程短、見效快等特點。2.行為療法的咨詢與治療對象行為主義咨詢方法在公共機構情境例如精神病院或者收容所中特別流行。對有強迫癥、進食障礙、物質濫用和心理性功能紊亂等特殊問題的來訪者，行為主義咨詢方法有一定幫助作用；對于處理焦慮、壓力、教養(yǎng)和社會互動等問題也十分有效（Cormier

&

Hackney,2008；Seligman,1997,2006）。行為療法不作為解決較為抽象及發(fā)展性問題的主要方法，如人生的意義、生命質量、人的價值、自我潛能開發(fā)、人生發(fā)展等問題。（二）行為療法的咨詢與治療目標、特點及過程021、放松2、確定行為異常的原因劃分并排列刺激等級3、在完全放松狀態(tài)下，由弱到強逐步實現(xiàn)脫敏。（二）脫敏類技術[本案例為作者心理咨詢臨床實踐案例改編而成，非真實案例。]來訪者：小婷，女，19歲，是一所重點大學的大一學生。來咨詢的主要原因是沒有考入自己理想的大學，自上了大學之后（２個月），就總是開心不起來，幾乎每天都以淚洗面，內心十分痛苦。她能夠按時上課，也能參加一些學生社團活動，可一閑下來就開始傷心難過，感嘆命運對自己不公平。主要情緒是，悲傷、難過、抑郁，而且在上午非常明顯，到了晚上就會輕松很多。0102030401（一）認知行為療法基本設置1.療程與適用對象特征：短程、結構化、問題導向、聚焦當下。認知行為療法對于許多心理行為問題或障礙，如各種類型的抑郁癥、焦慮障礙、強迫癥、創(chuàng)傷后應激障礙、進食障礙、物質濫用以及人格障礙等，都顯示出療程短、療效好、效果穩(wěn)定、復發(fā)率低等顯著優(yōu)勢。行為療法已有上百年的歷史，具有針對性強、易操作、療程短、見效快等特點。2.認知行為療法的特點（１）治療師和來訪者之間是協(xié)作的關系；（２）治療的主要前提是，心理上的苦痛基本上都是由認知過程紊亂造成的；（３）治療都旨在通過改變認知來改變個體的情感和行為；（４）治療針對的基本上都是明確的、結構化的目標問題，并且是一種有時限的、以教育為導向的治療過程。（二）認知行為療法咨詢與治療目標、特點及過程幫助來訪者利用自己收集到的證據去挑戰(zhàn)錯誤的信念，并且盡力消除它們，來訪者將意識到自己的自動化思維并努力改變。治療師也會關注一些與移情和反移情相關的有價值的問題，但不會直接地處理它們；治療師們可能會鼓勵來訪者對與任務有關的問題進行提問；認知行為療法的治療師可能更容易直接說出問題的解決方案或者提供指導性的意見，幫助來訪者學習新的策略。（１）建立求助動機。（２）制訂治療計劃與會談結構。（３）適應認知矯正。（４）處理日常問題。（５）改變自我認知。02（一）咨詢與治療過程1.咨詢與治療目標通過幫助來訪者獲得更加現(xiàn)實可行的人生觀，從而幫助來訪者減少其情緒困擾及自我挫敗性的行為。2.咨訪關系（１）治療師和來訪者之間是協(xié)作的關系；（２）治療的主要前提是，心理上的苦痛基本上都是由認知過程紊亂造成的；（３）治療都旨在通過改變認知來改變個體的情感和行為；（４）治療針對的基本上都是明確的、結構化的目標問題，并且是一種有時限的、以教育為導向的治療過程。（一）咨詢與治療過程3.咨詢與治療階段第一階段，治療師需要向來訪者說明來訪者如何內化了眾多非理性的“應該”“必須”和“最好”等。治療師會和來訪者就其不合理信念進行辯論，并鼓勵來訪者去和自己的那些自我挫敗性的信念對抗，進而找到可以替代他們原有的“必須”的其他選擇。第二階段，治療師要向來訪者展示來訪者是如何通過讓自己的非理性的、不現(xiàn)實的想法持續(xù)下來進而使自己陷入情緒混亂中的。換句話說，是來訪者在不斷地給自己灌輸這些不合理信念，所以他們對自己的人格問題負有主要責任。第三階段，為了讓個體不再停留在認可不合理信念的階段，治療師會幫助來訪者面對那些來訪者不加質疑便接受的信念，并向來訪者指明他是如何不斷向自己灌輸這些未經驗證的假設的，以便修正其想法并減少其不合理信念。第四階段，治療師要幫助來訪者發(fā)展出理性的人生觀。之后，治療師應該與來訪者不合理思維的核心進行辯論，并教來訪者如何用理性的信念與態(tài)度去取代非理性的信念與態(tài)度。來訪者需要注意審視自己的“必須”

“應該”“最好”等想法，直到不合理信念消失或者至少強度有所降低。治療師會要求來訪者將自己的問題列出一份清單，審視自己那些絕對化的信念，并和這些信念進行辯論。來訪者將通過治療認識到，“應該”

“必須”以及“最好”可以被其他更好的語言代替。來訪者將意識到，與其說“如果……那簡直糟透了”，不如說“如果……那可能會有點麻煩”。（二）咨詢與治療技術（二）咨詢與治療技術03幫助來訪者利用自動化思維去走進自己的核心圖式——對圖式進行重構——改變思維方式。要與來訪者建立良好的治療同盟。對個案進行認知上的概念化，保持積極性和創(chuàng)造性，幫助來訪者卷入蘇格拉底式的對話中。評估來識別那些扭曲的、機能不良的認知——認識到認知對自己的感受、行為以及環(huán)境事件的影響——檢驗并評估那些支持／否定的證據來檢驗自動化思維。（一）咨詢與治療過程03餅圖01識別并評價自動化思維02放松（二）咨詢與治療技術1.認知療法相關技術（二）咨詢與治療技術01識別并評價自動化思維治療師可以采用提問、指導來訪者想象和角色扮演的技術來幫助來訪者探索和識別自動化思維。例：“你推測一下剛才在想什么?！薄澳阏J為會是在想

或

嗎？”（治療師舉兩個似乎合理的可能性例子。）“你是不是想象會發(fā)生什么事或想起已經發(fā)生的什么事？”“這一處境對你意味著什么？”（或“談談你自己吧?！保澳闶遣皇窃谙?/p>

？”（治療師舉一個與預期的回答相反的思維例子。）1.認知療法相關技術03餅圖讓來訪者通過圖表的形式看待自己的想法。（二）咨詢與治療技術1.認知療法相關技術04改變來訪者的自我言語。不鼓勵來訪者依賴治療師。一：自我觀察。二：開始新的內在對話。三：學會新的技能。（一）咨詢與治療過程（二）咨詢與治療技術[本案例出自西方心理咨詢經典案例集]奧克夫人是個年近四十的家庭主婦，她是因為感覺婚姻和家庭關系中出現(xiàn)了一些問題前來咨詢的。她說雖然已經結婚多年，但仍然無法適應夫妻之間的親密關系。她不喜歡愛和被愛的感覺，也沒有強烈的性欲望。她覺得生活對她來說是一種束縛，她不能按照自己的愿望生活，感覺任何東西都是強加的。她覺得這樣活著一點都不像自己，這種感覺似乎是從少女時代就有的，她一直在為了別人而活。因此，她變得不喜歡自己，更不喜歡現(xiàn)在的生活，她為此感到迷惑、痛苦，甚至有些絕望。問題似乎只出在自己的感覺上，可她自己實在無法控制。在本案例中，治療師羅杰斯認為，奧克夫人的問題主要是個人的成長和發(fā)展問題，所以治療采取的策略絕不是傳統(tǒng)的只針對某些具體問題或特殊病癥，而是采用非指示性的言語，給來訪者提供絕對的支持和理解，讓來訪者在這種安全關系中，考察自己以往經驗的各個側面，正視矛盾，懂得在許多時候，她不是在按照“我想”而是在按照