早期宮頸癌患者手術(shù)范圍的思考

早期宮頸癌患者手術(shù)范圍的思考1OUTLINES常用的規(guī)范（指南）手術(shù)范圍思考NCCN指南-IA1期首次治療LVSI(-)：筋膜外子宮切除術(shù)LVSI(+)：次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除有生育要求：切緣陰性，LVSI（-）錐切后隨訪觀察應(yīng)關(guān)注LVSI（血管淋巴管受侵/癌栓）NCCN指南-IA2期首次治療廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣要求保留生育功能：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣幾個概念筋膜外子宮切除術(shù)（Ⅰ型）次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型）廣泛子宮切除術(shù)（Ⅲ型）筋膜外子宮切除術(shù)范圍？方法？筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)全宮切除術(shù)筋膜外子宮切除術(shù)？筋膜外子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切除的幾個概念盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)淋巴結(jié)切除、取樣、活檢切除（清掃）取樣（選擇性）活檢（大淋巴結(jié)部分切除）盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)腸系膜下動脈以下水平腸系膜下動脈以上水平出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于Ⅱ型（次廣泛）子宮切除術(shù)廣泛宮頸切除范圍ⅠB1和ⅡA1期:首次治療廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（Ⅰ類）盆腔放療+近距離放療(A點(diǎn)劑量80-85Gy)要求保留生育功能（ⅠB1期病灶小于2cm）：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣未絕經(jīng)＜45歲早期鱗癌：可保留卵巢IB2、IIA2期（局部晚期）Local advanced stage of cervical cancer直接手術(shù)：手術(shù)難度、術(shù)中出血、并發(fā)癥新輔助化療：縮小病灶，手術(shù)易行問題：微小轉(zhuǎn)移病灶？術(shù)后輔助治療？美國（NCCN）：不主張亞洲（中國、日本）：主張歐洲（？？？）手術(shù)后輔助治療盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽性盆腔放療+順鉑同期化療(1類)±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性 ）術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否繼續(xù)手術(shù)？觀察盆腔放療(1類)±順鉑同期化療(2B)巨塊型間質(zhì)浸潤>1/2淋巴血管腔隙侵犯手術(shù)后輔助治療術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性手術(shù)范圍的思考16治療效果早期宮頸癌患者主要采用手術(shù)治療手術(shù)后能夠獲得長期生存15年生存率達(dá)90%，甚至“治愈”。17存在問題早期患者是否存在過度醫(yī)療？保留功能治療的可行性怎樣？長期生存甚至“治愈”者，生活質(zhì)量如何？回歸社會情況如何？18早期宮頸癌患者手術(shù)后健康狀況宮頸癌患者手術(shù)治療后，生活質(zhì)量較差術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)84%泌尿系統(tǒng)74% 便秘或排便障礙率74.5%性欲減退為60.8%、性交疼痛為50.8%LandoniF.EurJSurgOncol.2012Mar;

38(3):203-9YangYC.GynecolOncol.1999Aug;74(2):

241-4BeckA.Onkologie.1980

Feb;3(1):26-30同一患者可有多種并發(fā)癥，經(jīng)常到醫(yī)院診治，占用醫(yī)療資源，回歸社會率較低19研究組：2012年1月-2013年9月于我院行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的宮頸癌患者。排除條件：年齡＞60歲或術(shù)前放療。研究對象對照組：同期因良性疾病而行全子宮切除術(shù)的患者排除條件：年齡>60歲或因脫垂或尿失禁而行手術(shù)者。.北京大學(xué)人民醫(yī)院宮頸癌組手術(shù)前后泌尿系功能情況17.6%2.0%2.0%15.7%0.0%0.0%0.0%66.7%27.5%43.1%62.7%54.9%49.0%39.2%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%術(shù)前術(shù)后演示者2015-05-14

11:54:47--------------------------------------------宮頸癌組患者手術(shù)前后各項(xiàng)泌尿系癥狀的發(fā)生率術(shù)后性生活恢復(fù)率：宮頸癌組—43.1%（22/51）對照組—80%(15/75)原因 宮頸癌組—擔(dān)心復(fù)發(fā)（55.2%），性伴侶原因（17.2%）及性生活時出血或疼痛（10.3%）對照組—性伴侶原因（60%）宮頸癌患者不同隨訪時間術(shù)后性生活恢復(fù)率無顯著差異。P＜0.05宮頸癌術(shù)后如此高并發(fā)癥的原因？早期宮頸癌手術(shù)“一刀切”模式：無論腫瘤大小、有無高危因素都一律采用III型子宮切除+盆腔±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，即早期宮頸癌根治的常規(guī)術(shù)式。該術(shù)式難度最大、切除范圍廣，損傷神經(jīng)，陰道縮短。可造成并發(fā)癥高，住院時間長，消耗大量醫(yī)療資源23建立更為優(yōu)化的治療模式不影響腫瘤治療效果的前提下，通過對宮頸癌患者病情評估，進(jìn)行優(yōu)化分層治療，保留功能，降低手術(shù)后并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。24有無解決問題的辦法？早期宮頸癌患者個體化治療低危型患者縮小手術(shù)范圍：宮頸癌灶外生型、病灶<2cm、浸潤深度<1cm列為低危型，行II型子宮切除術(shù)（次廣泛子宮切除術(shù)）。文獻(xiàn)報道：與III型廣泛子宮切除術(shù)相比，排尿困難(15.4%vs46%)，便秘(43.6%vs74.5%)，且3年生存率100%,

無復(fù)發(fā)及帶瘤存活者。PlottiF,JSexMed.2012Mar;9(3):

92059-17.Landoni采用II型替代III型宮頸癌IB和IIA期119例手術(shù)時間（135±32min

vs.

180±43min泌尿功能障礙（13%

vs.

28%5年OS（81%vs.77%）,DFS（75%vs.73%）多因素分析:術(shù)后生存與采用II型還是III型無相關(guān)性26LandoniF,etal.GynecolOncol.2001Jan;80(1):

3-12Yang

YC等報道，外生型、腫瘤病灶<2cm、浸潤深度<10mm的低危型IB1期II型和III型比較：術(shù)后排尿困難(15.4%

vs

46%)和便秘(43.6%

vs74.5%)3年生存率為100%,

無復(fù)發(fā)及帶瘤存活者YangYC,etal.ModifiedradicalhysterectomyforearlyIbcervicalcancer.Gynecol

Oncol.1999Aug;74(2):

241-4.27Landoni進(jìn)行大膽探索筋膜外子宮切除術(shù)（I型）治療≤4cmIB1-IIA期術(shù)后沒有下尿路功能障礙發(fā)生（0

vs.

74%）5年OS（85%

vs.

95%）15年OS（74%

vs.

90%）,DFS（70%

vs.

86%）但均降低了10-16個百分點(diǎn)。LandoniF,etal.ClassIversusclassIIIradicalhysterectomyinstageIB1-IIAcervicalcancer.Aprospectiverandomizedstudy.EurJSurgOncol.2012Mar;

38(3):203-9.28病灶≤3cm者15年OS76%

vs.

80%根據(jù)患者腫瘤的特征調(diào)整手術(shù)切除的范圍LandoniF,etal.ClassIversusclassIIIradicalhysterectomyinstageIB1-IIAcervicalcancer.Aprospectiverandomizedstudy.EurJSurgOncol.2012Mar;

38(3):203-9.29病灶≤3cm者15年總生存率P=0.88Trudel

M研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶<2cm、無脈管浸潤、淋巴結(jié)陰性、浸潤深度<1cm的IB1期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移率僅為0-1.96%單純子宮切除術(shù)可能更適合這些患者TrudelM,MerlotB,DedetB,FayeN,KerdraonO,VinatierD,CollinetP.Isradicalhysterectomynecessaryinsurgicalprocedureforearlystagecervicalcancer?GynecolObstetFertil.2013Dec;41(12):

715-21.30有生育要求、腫瘤病灶<2cm的IB1宮頸癌患者，在直接實(shí)施宮頸錐切或單純宮頸切除±盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療后，復(fù)發(fā)率僅3.5%31ManeoA,etal.Simpleconizationandlymphadenectomyfortheconservative

treatmentofstageIB1cervicalcancer.AnItalianexperience.GynecolOncol.2011Dec;123(3):557-60.應(yīng)探索的術(shù)式低危型：腫瘤病灶<2cm、浸潤深度<1/2、LVSI-、高分化