三級甲等醫(yī)院評審課件-臨時分類-、共享

三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011－10－28醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)置符合省級衛(wèi)生行政部門關(guān)于三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)比例不低于1％。3.醫(yī)技科室主任具有正高職稱大于70％。4.重點學(xué)科在全國學(xué)術(shù)團體中擁有委員以上席位。5.國家級臨床質(zhì)控中心單位。1.醫(yī)學(xué)影像科必須有嚴(yán)格的查對制度。檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

檢查時查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應(yīng)查對病人是否對造影劑過敏。發(fā)報告時查對科別和病房。執(zhí)行查對制度正確率大于95％。醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進

醫(yī)院取得《放射診療許可證》、《醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)許可證》與核準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像科級二級診療科目。提供的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目能夠滿足臨床診療需要。提供24小時×7天的急診（床邊急診服務(wù)）檢查服務(wù)。

提供的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目齊全，全面開展x線攝影、胃腸造影、乳腺x線攝影。CT、磁共振血管介入和非血管介入等項目。有數(shù)據(jù)證實，服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量均處于國內(nèi)一流水平。設(shè)備配置合理，三級醫(yī)院應(yīng)具有合格的X線機、

DSA、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像等設(shè)備配備合格的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，建立PACS系統(tǒng)，能夠滿足臨床診療需要。主流影像設(shè)備功能先進，全部實現(xiàn)數(shù)字化，有更新計劃和流程。PACS系統(tǒng)運行良好。1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備比例合理

2.科主任應(yīng)具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱，是質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人。3.各級人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)和職業(yè)資格證書。

1.根據(jù)三級醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，有具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。2.各專業(yè)組齊全、設(shè)備合理，人員年齡和職稱梯隊合理。1.科主任為博士生導(dǎo)師，具有較強的學(xué)術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人。

1.醫(yī)學(xué)影像檢查室內(nèi)設(shè)有必要的緊急以外搶救用的藥物器材。

1.建立緊急意外搶救的預(yù)案，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。2.建立有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

1.有案例證實，能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有紀(jì)錄和討論。1.建立各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)流程

1.科室所有員工均知曉各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)流程，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。

2.根據(jù)工作需要，不斷對各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)流程進行完善和修訂。

1.定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1.有專職人員主動對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。2.每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人。3.保證設(shè)備運行完好率在95％以上。1.定期開展圖像質(zhì)量評價活動成立以科主任或技師長為領(lǐng)導(dǎo)的圖像質(zhì)量評價小組，定期 對圖像質(zhì)量進行評價。將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技 術(shù)能力評價的內(nèi)容。有評價結(jié)果與持續(xù)改進措施的記錄1.科室有明確的相關(guān)管理條例和制度2.有科室各專業(yè)醫(yī)師的職業(yè)資格證書登記1.每名醫(yī)師都有監(jiān)督的意識和責(zé)任2.按月對診斷報告進行抽查3.能對存在的問題進行改進，措施能落實1.科室有落實到紙面的報告書寫規(guī)范2.每份報告單上有明確的報告時間1.能夠從PACS系統(tǒng)中獲取報告時間及書寫標(biāo)準(zhǔn)

2.有相應(yīng)的監(jiān)管措施，確保信息的可靠性，能及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行改進，有相關(guān)記錄1.科室有診斷報告逐級審核的制度2.各級人員均知曉并遵循

1.有專人負(fù)責(zé)定期從PACS系統(tǒng)中獲取報告的書寫及審核情況

1.有相應(yīng)的監(jiān)管措施，并能及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行改進，有相關(guān)記錄1.有重點病例隨訪與反饋制度

2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析和讀片會，并有讀片內(nèi)容記錄1.有參加讀片人員的簽到記錄，并有專人負(fù)責(zé)管理

1.有相關(guān)的監(jiān)管措施，定期對讀片會質(zhì)量進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行改進有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施。

1.有嚴(yán)格的放射診療和放射安全管理（包括放射廢物處理）制度與流程

1.各級人員均能遵照實施，并有專人每年2次進行安全檢查記錄。1.專人每季1次進行安全檢查記錄2.對存在的問題隨時進行完善和改進

1.有合理可行的放射事件應(yīng)急預(yù)案，并在各相關(guān)科室予以貫徹1.對于放射事件應(yīng)急預(yù)案能夠進行定期綜合演練2.對于啟動放射事件應(yīng)急預(yù)案的臨床事件應(yīng)用要詳盡記錄1.科室各級人員均能夠按照規(guī)定佩戴個人劑量計。有專人負(fù)責(zé)定期對所有人員的劑量計進行收集和發(fā)放。1.有劑量計的劑量定期記錄，存檔2.對劑量記錄的結(jié)果有相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，并定期通報科室人員知曉1.醫(yī)學(xué)影像室入口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志1.放射科所有工作人員均知曉該電離輻射警告標(biāo)志的含義2.科室有專人定期檢查電離輻射警告標(biāo)志，保持其完好性

1.每個醫(yī)學(xué)影像室均配有完整的放射防護器材與個人防護用品

1.放射科所有工作人員均知曉放射防護器材與個人防護用品放置位置

2.有專人負(fù)責(zé)定期檢查放射防護器材與個人防護用品，確保其完好性，并有記錄。

1.醫(yī)學(xué)影像工作人員能知曉和遵循防護器材及個人防護用品使用方法，能正確使用2.按規(guī)定佩戴個人放射計量器

1.有對新進員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法的培訓(xùn)

2.建立工作人員個人放射防護檔案，對計量超標(biāo)原因進行分析和改進

1.醫(yī)學(xué)影像工作人員知曉輻射對健康的影響，并對患者的敏感器官和組織進行防護1.影像檢查前能主動告知輻射對健康的影響1.發(fā)生發(fā)射輻射損傷時，有規(guī)范的處理預(yù)案和記錄。

1.具有由科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的小組，并有相應(yīng)的文件記錄2.有質(zhì)量控制小組開展工作的記錄

1.放射科工作人員均知曉該質(zhì)量控制小組，并知曉質(zhì)量控制小組開展的工作

1.科室具有質(zhì)量控制相關(guān)的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程2.科室及各專業(yè)組的質(zhì)量控制活動以上述內(nèi)容為核心內(nèi)容

1.放射科工作人員均知曉與自己工作崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程2.有培訓(xùn)制度1.醫(yī)院對特殊監(jiān)察部門有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有記錄1）操作者自我檢查2）專（兼）職人員質(zhì)控活動3）有患者滿意度調(diào)查制度與記錄3.有差錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄4.在申請評審前已執(zhí)行5.隨機抽查相關(guān)人員知曉本科室組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求

1.本科室組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量及安全指標(biāo)，評價有記錄

1.有記錄證實管理職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）2.在申請評審前已執(zhí)行

1.具備基本的影像檢查項目，包括X線、胃腸造影、CT檢查、DSA、MRI

2.大型X線設(shè)備檢查陽性大于等于50％；CT、MRI檢查陽性率大于等于60％；醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率大于等于90％3.有照片包管及隨訪制度

1.影像檢查項目更廣泛，包括乳腺鉬靶檢查，CT檢查包括全身CTA、

CTU、空腔器