微創(chuàng)空心手術(shù)治療老年新鮮股骨頸骨折的療效分析

微創(chuàng)空心手術(shù)治療老年新鮮股骨頸骨折的療效分析

隨著人口老齡化，老股骨頸骨折也逐漸增多。治療方法包括保守治療、內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。保守治療并發(fā)癥多，死亡率高。關(guān)于手術(shù)方法是選擇內(nèi)固定還是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)仍有爭議。自1998年1月至2005年1月，作者在60歲以上的新鮮股骨頸骨折中使用了封閉復(fù)位和內(nèi)固定。報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1骨折年齡分布182例中,男69例,女113例,年齡60～89歲,平均75.8歲,其中60～69歲98例，70～79歲67例，80～91歲17例。致傷原因:滑倒摔傷142例，車禍31例，高處墜落7例，重物壓傷2例。骨折按Garden分型Ⅰ型10例，Ⅱ型56例，Ⅲ型82例，Ⅳ型34例，其年齡分布見表1。受傷至手術(shù)時間為2～13天，平均5.8天。骨折前存在內(nèi)科并存癥者87例，占42.3%，同時有2種以上并存癥者36例，占19.2%，其中有3種以上者17例，其中心血管系統(tǒng)疾病63例，糖尿病38例，呼吸系統(tǒng)疾病21例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病10例，其它疾病12例。有并存癥者術(shù)前均經(jīng)過3～12天的內(nèi)科治療。1.2c臂的下入法局麻或連硬麻醉，患者置骨科專用牽行床上，患肢外展內(nèi)旋位牽行，正側(cè)位C臂透視下示復(fù)位滿意后患肢固定，常規(guī)消毒鋪巾，于大粗隆下2cm,3.5cm,5cm各選擇一點，盡量呈倒三角形，透視監(jiān)視下向股骨頸方向經(jīng)皮電鉆鉆入三枚導(dǎo)針至股骨頭軟骨下0.5cm，其中最下方一根貼著股骨矩上方鉆入，再次正側(cè)位C臂透視顯示導(dǎo)針位置滿意，長度合適，沿導(dǎo)針切開皮膚各1cm，空心鉆沿導(dǎo)針鉆透外側(cè)皮質(zhì)，選擇長度適當(dāng)?shù)目招尼敎y深后擰入長度適當(dāng)?shù)目招募訅郝葆?，前端螺紋須超過骨折線，并使骨折端加壓，拔除導(dǎo)針，C臂再次確認(rèn)骨折位置及內(nèi)固定無誤，三小切口各縫合一針。術(shù)后仰臥，并逐步行患肢功能鍛煉，10天拆線，3月后根據(jù)骨折愈合情況，逐步扶拐至棄拐行走。1.3合并病房合并癥本組病例無術(shù)中及住院死亡發(fā)生，手術(shù)時間25～55分鐘，平均32分鐘。術(shù)中出血量10～60ml，平均30ml。隨訪11個月～5年，平均2.3年，術(shù)后并發(fā)內(nèi)科疾病9例,其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例,呼吸系統(tǒng)感染3例，泌尿系統(tǒng)感染2例，原有術(shù)前并存癥加重5例。178例（除外死亡4例）功能評定按Harris百分制評分法,優(yōu)96例，良67例，中11例，差4例，優(yōu)良率為87.1%。有4例分別在術(shù)后1～4年內(nèi)死亡。股骨頭壞死6例，無骨不連發(fā)生，未出現(xiàn)傷口感染、癥狀性下肢深靜脈血栓、肺栓塞、內(nèi)固定物斷裂，無髓內(nèi)翻、患肢短縮外旋畸形。2討論2.1治療方法的選擇股骨頸骨折是老年人的常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)治療方法患者臥床時間長，不能早期活動，易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、心肺血管栓塞等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，且股骨頸骨折股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率極高。隨著人們對生活質(zhì)量要求及醫(yī)療技術(shù)的提高，近年來趨向于手術(shù)治療，目的在于促進(jìn)骨折愈合，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少臥床時間，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量，降低死亡率，減少家庭社會的負(fù)擔(dān)。。閉合復(fù)位空心加壓螺紋釘是近年來廣泛應(yīng)用且較為理想的股骨頸骨折內(nèi)固定系統(tǒng)。閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折改善了有移位的股骨頸骨折的治療效果。盡管如此，由于股骨頭壞死及骨折不愈合仍然是內(nèi)固定術(shù)后不可避免的并發(fā)癥，骨不連及股骨頭壞死率較高。關(guān)節(jié)置換術(shù)在近年來幾乎成為老年股骨頸骨折治療的首選方法。然而隨著帶有假體的病人的壽命延長，假體后期的并發(fā)癥越來越明顯，隨后更加復(fù)雜的翻修術(shù)也使得一些骨科醫(yī)生對于常規(guī)應(yīng)用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的效果產(chǎn)生了疑問。有作者認(rèn)為,活動能力好、骨質(zhì)量好的老年人行閉合復(fù)位內(nèi)固定，保留股骨頭是治療老年股骨頸骨折的首選。作者認(rèn)為老年股骨頸骨折無論是移位或無移位股骨頸骨折若無手術(shù)禁忌證均應(yīng)采取手術(shù)治療，治療方法的選擇應(yīng)從骨折移位程度與患者的全身情況綜合考慮，對于GardenI型、II型及輕微移位的III型骨折，應(yīng)首選內(nèi)固定治療，因老年股骨頸骨折相對與年輕患者所受的暴力輕，骨不連與股骨頭壞死發(fā)生率相對低，即使后期出現(xiàn)股骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥，也可以擇期行關(guān)節(jié)置換等補救。在本組病例中發(fā)生的股骨頭壞死6例均發(fā)生于GardenIV型骨折，后均已行關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于GardenIV型骨折，且全身情況相對較好者首選人工股骨頭或全髖置換術(shù)。而對于GardenIV型骨折，且全身情況較差不能耐受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者或經(jīng)濟(jì)條件差者則仍可行閉合復(fù)位內(nèi)固定治療。隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，老年股骨頸骨折的治療不僅是醫(yī)學(xué)問題，也是一個社會經(jīng)濟(jì)學(xué)問題．2.2影響釘頭克氏針釘?shù)尼斘?chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折是目前主要提倡的方法，空心加壓螺釘?shù)暮侠矸植几狭W(xué)原理，能有效控制旋轉(zhuǎn)移位，直徑較小，對骨折損傷小，且螺釘前端的螺紋全部旋入近端骨折端，中端光滑可滑動，尾部旋緊時對骨折遠(yuǎn)端產(chǎn)生加壓作用，符合AO原則，可提高骨折愈合率。釘尾外露較短，術(shù)后病人切口無不適感，應(yīng)用器械簡單，操作容易，手術(shù)時間短。螺釘以三枚為準(zhǔn),雖然有些學(xué)者認(rèn)為二枚即可，但二枚釘形成的是一個平面,抗扭轉(zhuǎn)力較弱,三枚螺釘抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng),能增加承重力，釘頭不能穿透股骨頭軟骨入髖臼，預(yù)防穿透軟骨的方法為當(dāng)釘尖快擰到股骨頭邊緣時速度放慢,在C臂監(jiān)視下邊看邊擰,差0.5cm時停下;然后活動髖關(guān)節(jié)是否有摩擦音并觀看由正位至側(cè)位間的X線像正常股骨頭呈圓形,如釘從頭中央額狀面的前方和后方出頭,正位X線片上不能顯示,所以正位片釘未出頭,不能肯定沒有出頭,要轉(zhuǎn)動體位,觀察正位到側(cè)位之間的影像,即切線位像,這樣,可發(fā)現(xiàn)一些正側(cè)位難以發(fā)現(xiàn)的問題。頭端螺紋一定要超過骨折線才能起到骨折端的加壓作用，釘?shù)奈恢门帕小⑦M(jìn)釘角度的控制等依然有較高的技術(shù)要求，反復(fù)多次穿釘在術(shù)中應(yīng)盡量避免。老年股骨頸骨折的術(shù)前并存癥較多，而且由于創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)差、營養(yǎng)狀況低下及臥床不起等而產(chǎn)生全身情況惡化，還會出現(xiàn)許多新的疾病，術(shù)后也容易發(fā)生并發(fā)癥，及時處理并存癥和有效防治并發(fā)癥是手術(shù)治療老年股骨頸骨折成功的關(guān)鍵。本組病例術(shù)前有內(nèi)科并存癥者87例，占42.3%，術(shù)后并發(fā)內(nèi)科疾病9例，占5%。本組有內(nèi)科并存癥者術(shù)前均請內(nèi)科和麻醉科會診,均得到及時的治療。骨科手術(shù)的預(yù)后不僅深受外科技術(shù)的影響,且與術(shù)前、術(shù)后的醫(yī)療和康復(fù)密切相關(guān)，我們認(rèn)為僅依靠骨科醫(yī)師的手術(shù)治療還不行,還應(yīng)強(qiáng)調(diào)內(nèi)科、麻醉科、骨科、康復(fù)科和護(hù)理人員的密切協(xié)作，應(yīng)精心做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇藥物應(yīng)避免增加手術(shù)出血量