醫(yī)藥病歷書寫與管理

病歷書寫與管理一、概述（一）病歷的概念：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）病歷書寫的概念：病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。（三）病歷的檔案作用1、醫(yī)務人員診療活動的工作記錄2、患者疾病轉(zhuǎn)歸的檔案3、直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)及管理水平4、為醫(yī)院管理提供寶貴信息5、為醫(yī)教研提供基礎(chǔ)資料（四）病歷的證據(jù)作用1、病情發(fā)展的原始記錄;2、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù);3、醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始證據(jù);4、醫(yī)療費用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù);5、提出疾病診斷書和病情證明的重要依據(jù);（五）病歷質(zhì)量問題1、病歷失實前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故發(fā)生后補記或加記；刪改或偽造；補寫遺失病歷

。2、病歷記錄不完整填寫項目不全，缺乏醫(yī)囑、護理記錄或有搶救醫(yī)囑，無相應搶救記錄；診斷填寫不準確，不嚴密或遺漏；病歷資料收集不實，未將有關(guān)檢查報告、知情同意書等收入；病歷書寫不一致，實習醫(yī)生與住院醫(yī)生有矛盾、醫(yī)生與護士記錄生命體征有出入、同一醫(yī)生前后有矛盾；病歷描述不準確，出現(xiàn)錯別字、漏字、筆誤、標點符號不規(guī)范、字跡潦草如天書等；病歷書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽、補簽等現(xiàn)象。（六）“問題病歷”的負作用1、法院不作為采信證據(jù)——官司敗訴2、患者懷疑病歷作假——醫(yī)療事故爭議3、社會不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象二、《條例》對病歷書寫管理要求《條例》中，與病歷書寫有關(guān)的條款主要有：第八條

醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)

生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九條

嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。第五十六條醫(yī)療機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，有衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；（一）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；（三）未按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；（四）未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的；（五）未按照本條例的規(guī)定封存、保管和啟封病歷資料和實物的。第五十八條

醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書；（一）承擔尸檢任務的機構(gòu)沒有正當理由，拒絕進行尸檢的；（二）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的?！稐l例》對病歷書寫要求明確規(guī)定醫(yī)務人員必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定認真書寫病歷；進一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中的證據(jù)作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復印服務的病歷范圍；規(guī)定醫(yī)務人員在病歷書寫中所負的法律責任。三、民事訴訟中舉證責任對病歷書寫的要求（一）舉證責任是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責任。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條：當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利果后。一般情況下的舉證責任：誰主張誰舉證。特殊情況下的舉證責任倒置，舉證不能的后果。（二）舉證責任倒置：《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。（三）如何應對“舉證倒置”1、提高醫(yī)務人員的法律意識，從法律角度認識病歷；2、嚴格按規(guī)定認真書寫病歷，保證病歷完整、真實、合法；3、加強病案質(zhì)量監(jiān)控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時糾正；4、尊重患者的知情同意權(quán)，廣泛收集證據(jù)履行相關(guān)告知義務，并有文字記載及患者簽字同意實驗性診療護理措施，必須按程序報批并獲得患者同意患者死亡應動員家屬申請尸檢，以保存重要病理診斷證據(jù)；使用藥品、器械、衛(wèi)生材料等，應保存相關(guān)證據(jù)。四、病歷書寫管理的基本規(guī)定（一）法規(guī)及規(guī)范性文件1、國務院《醫(yī)療事故處理條例》2、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）3、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）4、衛(wèi)生部《住院病案首頁》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號）（二）病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整；2、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆；3、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；4、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（三）病歷書寫的時限要求1、搶救急?；颊邞斣趽尵冉Y(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；2、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘；3、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；4、24小時內(nèi)如愿記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成；5、首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成；6、日常病程記錄的時限要求病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天一次病程記錄。7、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成；8、接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成；9、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；10、手術(shù)記錄應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成；11、出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完成；12、死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘；13、醫(yī)囑應注明下達時間，并具體到分鐘；（四）病歷書寫人員資格要求1、病歷書寫應當由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷；2