二尖瓣置換護理查房資料課件

二尖瓣置換護理查房病史介紹01護理體檢、輔助檢查02護理診斷與措施03健康宣教04護理查房內(nèi)容病史介紹患者資本資料姓名：余成珍性別：女年齡：64歲主訴：胸悶氣促兩年余1現(xiàn)病史：患者兩年前感覺胸悶氣促，活動后加重，休息稍緩解，不能平臥，未予重視。病情加重，檢查心臟彩超示：心臟瓣膜病，予2016.9.18入住心臟外科一病區(qū)。2既往史：患者無高血壓、糖尿病史、肝炎史入院診斷：二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全3病史介紹護理體檢、輔助檢查入院生命體征：T：36.6℃,Bp:143/87mmHg，HR:74次/分，R：22次/分1心電圖檢查：完全右束支阻滯，左室高電壓，右心室肥厚，ST段變化冠脈造影檢查2彩色多普勒超聲心動圖：左房左室增大，左室整體心肌活動抑制，二尖瓣后葉部分腱索斷裂，主動脈瓣鈣化，肺動脈高壓（輕度）3胸部CT檢查:心臟橫徑增大，兩心室及左心房增大4護理體檢、輔助檢查患者于2016.10.8在全麻下行二尖瓣置換與三尖瓣成形術(shù)，與10.820:40返回心臟外科ICU，予840呼吸機輔助呼吸模式為SIMV，帶心包縱膈引流管各一根，T36.036.6℃，Bp:98/46mmHg，HR:78次/分，竇性心率。主要用藥：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、凱時、左西孟丹、速尿等。1216.10.906：30心包縱膈引流量>100ml/h,通知醫(yī)生，予白眉、凝血酶原復(fù)合物、魚精蛋白泵入，08:30引流液逐漸減少，15:00引流液<20ml/h，患者血氣正常，遵醫(yī)囑遞減呼吸次數(shù)，16:00患者雙手握持有力，肌力正常，在充分吸痰下拔除氣管插管，復(fù)查血氣正常。10.1009:30遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)回心外一病區(qū)2診治經(jīng)過護理診斷與措施P1

清理呼吸道無效P4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與氣管插管呼吸機輔助呼吸、拔管后咳嗽無力有關(guān)與手術(shù)及呼吸機通氣有關(guān)與術(shù)前禁食水，術(shù)后限制液體入量有關(guān)護理診斷P2

氣體交換受損P3心輸出量減少與心臟疾病、體液不足有關(guān)主要用藥：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、凱時、左西孟丹、速尿等。3、清醒患者給予解釋呼吸機應(yīng)用目的，必要時予以應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸機抵抗?；颊咔锌诜罅嫌袧B出告知醫(yī)生及時更換。2、患者拔管前給予充分吸痰。有皮膚完整性受損的危險916:00拔管，可自行咳出痰液，血氣分析正常。術(shù)后應(yīng)勤查電解質(zhì)，血清鉀一般維持在，血清鈣維持在。主要用藥：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、凱時、左西孟丹、速尿等。服用華法林者注意有無皮下出血、淤斑、牙齦出血、穿刺點出血以及消化道出血等等。2、患者拔管前給予充分吸痰。O：患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回心外一病區(qū)6℃，Bp:98/46mmHg，HR:78次/分，竇性心率。1、嚴密監(jiān)測心律、HR、BP、CVP及末梢情況，發(fā)現(xiàn)異常要及時報告醫(yī)生。1、術(shù)后返回ICU患者，立即予呼吸機輔助呼吸。入院生命體征：T：36.P5疼痛P7焦慮P8潛在并發(fā)癥：出血、感染、心力衰竭

與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與陌生環(huán)境及擔心疾病預(yù)后有關(guān)護理診斷P6有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)缺乏有關(guān)護理措施P1、清理呼吸道無效與氣管插管呼吸機輔助呼吸、拔管后咳嗽無力有關(guān)1、人工氣道管理（1）適時吸痰：聽診時有痰鳴音、氣道峰壓值升高、翻身、更換體位前后、SPO2下降。吸痰時要注意呼吸、心律、心率及血氧飽和度變化。吸痰前后給予2分鐘純氧。吸痰時注意無菌操作，并觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量并做好記錄。（2）氣道濕化：呼吸機濕化罐中加入滅菌蒸餾水，保持濕化罐適合的溫度，起到濕化氣道的作用，避免引起痰栓，阻塞氣道。（3）氣囊壓力監(jiān)測：定時監(jiān)測氣囊壓力，使壓力維持在10-15cmH2O，以免口腔分泌物流入氣道及肺部引起誤吸及加重肺部感染。2、患者拔管前給予充分吸痰。3、氣管插管拔管后，及時給予霧化吸入，扶起拍背鼓勵咳嗽，使用排痰儀震動，定時查血氣分析。O：患者予10.916:00拔管，可自行咳出痰液，血氣分析正常。護理措施P2、氣體交換受損與手術(shù)及呼吸機通氣有關(guān)1、術(shù)后返回ICU患者，立即予呼吸機輔助呼吸。妥善固定氣管插管，防止打折移位或脫出，觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側(cè)呼吸音是否對稱。根據(jù)患者病情、體重遵醫(yī)囑設(shè)置呼吸機模式及各項參數(shù)，每班交班時查看呼吸機各項參數(shù)并準確記錄，定時監(jiān)測血氣分析結(jié)果，根據(jù)病人的生命體征和血氣情況，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。2、準確設(shè)置呼吸機報警參數(shù)，若呼吸機報警及時予以處理。3、清醒患者給予解釋呼吸機應(yīng)用目的，必要時予以應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸機抵抗。4、患者生命體征平穩(wěn)、血氣分析正常、神志清楚、咳嗽反射存在、肌力正常，遵醫(yī)囑拔除氣管插管。5、氣管插管拔除后，扶起拍背，鼓勵患者咳嗽，促進肺部擴張。O：患者血氣正常，轉(zhuǎn)回心外一病區(qū)護理措施P3、心輸出量減少與心臟疾病、體液不足有關(guān)1、嚴密監(jiān)測心律、HR、BP、CVP及末梢情況，發(fā)現(xiàn)異常要及時報告醫(yī)生。2、運用血管活性藥物，根據(jù)患者的生命體征進行調(diào)整。3、定時擠壓引流管保持引流管的通暢，觀察引流液量及性質(zhì)并記錄。觀察傷口有無滲血，及時更換敷料保持敷料清潔干燥。4、準確記錄出入量，注意水電解質(zhì)平衡。術(shù)后應(yīng)勤查電解質(zhì)，血清鉀一般維持在，血清鈣維持在。5、鼓勵進食。O：患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回心外一病區(qū)2、嚴格遵醫(yī)囑服藥：患者一般都需服用強心、利尿、擴張血管、降壓、抗凝藥物，告知患者藥物的作用。（2）氣道濕化：呼吸機濕化罐中加入滅菌蒸餾水，保持濕化罐適合的溫度，起到濕化氣道的作用，避免引起痰栓，阻塞氣道。916:00拔管，可自行咳出痰液，血氣分析正常。1、術(shù)后返回ICU患者，立即予呼吸機輔助呼吸。禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。2、患者拔管前給予充分吸痰。2、運用血管活性藥物，根據(jù)患者的生命體征進行調(diào)整。應(yīng)用利尿劑的病人，注意觀察尿量及體重的變化。P4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)前禁食水，術(shù)后限制液體入量有關(guān)與陌生環(huán)境及擔心疾病預(yù)后有關(guān)1009:30遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)回心外一病區(qū)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量O：患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回心外一病區(qū)吸痰前后給予2分鐘純氧。906：30心包縱膈引流量>100ml/h,通知醫(yī)生，予白眉、凝血酶原復(fù)合物、魚精蛋白泵入，08:30引流液逐漸減少，15:00引流液<20ml/h，患者血氣正常，遵醫(yī)囑遞減呼吸次數(shù)，16:00患者雙手握持有力，肌力正常，在充分吸痰下拔除氣管插管，復(fù)查血氣正常。觀察傷口有無滲血，及時更換敷料保持敷料清潔干燥。入院診斷：二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全（1）適時吸痰：聽診時有痰鳴音、氣道峰壓值升高、翻身、更換體位前后、SPO2下降。護理措施P4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)前禁食水，術(shù)后限制液體入量有關(guān)1、遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白等藥物，嚴格控制出入量，對于拔管后的病人適當給予進食，增加機體抵抗力。2、對于嘔吐的患者告知醫(yī)生，及時用藥。O：患者早進食正常，未見嘔吐。P5、疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1、術(shù)后清醒患者及時評判患者疼痛程度，給予解釋，必要時遵醫(yī)囑用藥。O：患者未訴疼痛護理措施P6、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)缺乏有關(guān)1、保護皮膚：予應(yīng)用氣墊床，保持床單位柔軟、平整干燥，給患者穿柔軟、寬松的衣服，對于患者骨粗隆處、受壓部分給予皮膚保護，并定時觀察皮膚、協(xié)助、指導患者更換體位。2、遵醫(yī)囑指導患者進食，增加機體營養(yǎng)，防止患者皮膚水腫，增加患者皮膚彈性。

O：患者予患者皮膚未有損傷P7、焦慮與陌生環(huán)境及擔心疾病預(yù)后有關(guān)1、患者由于患者的病情，患者擔心自己的預(yù)后，對自身的生活產(chǎn)生焦慮。盡量向患者解釋患者現(xiàn)在病情情況，說明預(yù)后的情況，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理，消除患者的恐懼和焦慮，建立信心。O：患者無焦慮狀態(tài)護理措施P8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、心力衰竭1、嚴密觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并準確記錄，一般情況下15-30分鐘從近心端擠壓胸腔引流管1次，以防引流不暢至心包填塞，若術(shù)后5h引流液量>100ml/h,及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑用藥?；颊咔锌诜罅嫌袧B出告知醫(yī)生及時更換。2、密切監(jiān)測患者體溫變化，并遵醫(yī)囑定時查化驗，遵醫(yī)囑使用抗生素。每天更換患者的動靜脈敷料，注意無菌操作。3、體位要求：在患者病情允許的情況下提高床頭30-45?，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。帶呼吸機患者及時傾倒呼吸機管道里的冷凝水。4、長期帶管的病人給予口腔沖洗，減少口腔感染的機率。5、嚴格控制患者的出入量，密切患者的生命體征、CVP，若有異常及時通知醫(yī)生與處理。O：患者予10.10患者生命體征正常健康教育健康教育1、應(yīng)進食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，高蛋白、高維生素等，同時，應(yīng)少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習慣。禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的病人，注意觀察尿量及