醫(yī)院產(chǎn)科培訓課件：《低分子肝素在產(chǎn)褥期預防VTE的應用》

低分子肝素在產(chǎn)褥期預防VTE的應用靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾病（venousthromboembolicdisease,VTE）是產(chǎn)褥期婦女嚴重并發(fā)癥之一。有潛在致死性。包括：1.深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）2.肺栓塞（PE）

產(chǎn)婦合并VTE的診斷（一）臨床癥狀

產(chǎn)褥期VTE多在產(chǎn)后l～2周發(fā)病，最遲可達6周。DVT常見臨床癥狀為肢體腫痛、活動受限、淺靜脈擴張，有時伴有發(fā)熱和肢體顏色的改變，以左下肢為主。產(chǎn)科醫(yī)師應高度警惕妊娠期及產(chǎn)褥期婦女單側肢體（尤其是左下肢和腹股溝區(qū)）的水腫、疼痛等癥狀，DVT引起的肺栓塞多表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、束胸感、咳嗽等。

（二）D-二聚體檢測

血漿D-二聚體>0.5mg/L結合靜脈彩色多普勒超聲檢查有助于正確診斷，不能將其單獨用于診斷或排除合并VTE。

（三）超聲檢查

目前彩色多普勒超聲血流圖像成為DVT可疑病例首選的檢查方法?？梢园l(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓，當懷疑肺動脈栓塞時應常規(guī)進行盆腔與下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。

（四）磁共振檢查

磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）MRI具有無創(chuàng)、靈敏度和特異度高、操作簡便、無輻射，MRI對膝蓋以上DVT的敏感度為97%～100%，小腿段DVT為87%[10]。

（五）血管造影檢查

下肢靜脈造影是診斷DVT的“金標準”，其診斷敏感度和特異度均接近100%。肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，但其為一種有創(chuàng)性檢查，價格昂貴，衰弱患者難以耐受，腎功能減退者禁用。

（六）診斷肺栓塞的其他方法

懷疑肺栓塞時，胸部X線平片檢查目的是排除其他原因引起的呼吸困難和胸痛，核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺動脈栓塞的重要方法，CT肺動脈造影有助于發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓和評估肺動脈栓塞的嚴重程度。

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產(chǎn)褥期深靜脈血栓栓塞性疾病的預防（一）一般處理

剖宮產(chǎn)術后如病情允許，建議抬高患肢20~30度，鼓勵產(chǎn)婦早期進行雙下肢被動或主動運動，麻醉消失后，在床上多活動，多翻身。拔除導尿管后，病情允許時早期下床活動，可增加血液循環(huán)。如因合并癥不宜下地活動者(心臟病等)，應勤翻身并按摩下肢，促進靜脈回流。分娩后，根據(jù)病情，鼓勵產(chǎn)婦多飲水，多吃蔬菜、水果及清淡、低脂易消化的湯類飲食，既可保持大便通暢，又可促進乳汁分泌，稀釋血液，預防血液黏稠。

DVT的急性期需臥床休息1~2周，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。避免用力排便以防血栓脫落導致肺栓塞。

產(chǎn)褥期深靜脈血栓栓塞性疾病的預防（二）抗凝治療

正確的使用抗凝劑可降低血栓栓塞發(fā)病率和后遺癥的發(fā)生率，防止已形成的血栓繼續(xù)滋長和預防新血栓的形成。

可通過皮下注射低分子量肝素預防或治療靜脈血栓栓塞，

LMWH具有半衰期長、高效抗栓/抗凝比、安全。低分子量肝素并發(fā)出血較少，骨質(zhì)疏松及血小板減少癥的發(fā)生率低。被劃分為妊娠B類藥物。不通過胎盤和不分泌入乳汁。大多數(shù)學者認為，就算既往無VTE病史的產(chǎn)婦，如有血栓形成傾向，在剖宮產(chǎn)術后或者產(chǎn)后預防性用藥6周。剖宮產(chǎn)后6h（硬膜外置管取出后4h以上），可給予低分子肝素（LMWH）預防VTE。必要時行可回收下腔靜脈濾器置入術以預防致命性肺動脈栓塞的發(fā)生。

ACOG和SOCG孕期靜脈血栓栓塞和抗栓治療指南均提到，對產(chǎn)后深靜脈血栓高?；颊?，建議采用間歇式充氣加壓裝置進行物理預防和藥物聯(lián)合的預防方式進行血栓預防。

副作用①長期使用LMWH增加了產(chǎn)科出血、皮膚過敏反應和血小板減少風險。

血小板異常患者的抗凝治療

血小板計數(shù)≤50×109

/L的患者不推薦使用抗凝藥物，血小板計數(shù)為50×109～100×109