醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《低分子肝素在產(chǎn)褥期預(yù)防VTE的應(yīng)用》

低分子肝素在產(chǎn)褥期預(yù)防VTE的應(yīng)用靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾?。╲enousthromboembolicdisease,VTE）是產(chǎn)褥期婦女嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有潛在致死性。包括：1.深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）2.肺栓塞（PE）

產(chǎn)婦合并VTE的診斷（一）臨床癥狀

產(chǎn)褥期VTE多在產(chǎn)后l～2周發(fā)病，最遲可達(dá)6周。DVT常見(jiàn)臨床癥狀為肢體腫痛、活動(dòng)受限、淺靜脈擴(kuò)張，有時(shí)伴有發(fā)熱和肢體顏色的改變，以左下肢為主。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度警惕妊娠期及產(chǎn)褥期婦女單側(cè)肢體（尤其是左下肢和腹股溝區(qū)）的水腫、疼痛等癥狀，DVT引起的肺栓塞多表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、束胸感、咳嗽等。

（二）D-二聚體檢測(cè)

血漿D-二聚體>0.5mg/L結(jié)合靜脈彩色多普勒超聲檢查有助于正確診斷，不能將其單獨(dú)用于診斷或排除合并VTE。

（三）超聲檢查

目前彩色多普勒超聲血流圖像成為DVT可疑病例首選的檢查方法。可以發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓，當(dāng)懷疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行盆腔與下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。

（四）磁共振檢查

磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）MRI具有無(wú)創(chuàng)、靈敏度和特異度高、操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射，MRI對(duì)膝蓋以上DVT的敏感度為97%～100%，小腿段DVT為87%[10]。

（五）血管造影檢查

下肢靜脈造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷敏感度和特異度均接近100%。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為一種有創(chuàng)性檢查，價(jià)格昂貴，衰弱患者難以耐受，腎功能減退者禁用。

（六）診斷肺栓塞的其他方法

懷疑肺栓塞時(shí)，胸部X線平片檢查目的是排除其他原因引起的呼吸困難和胸痛，核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺動(dòng)脈栓塞的重要方法，CT肺動(dòng)脈造影有助于發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓和評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重程度。

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產(chǎn)褥期深靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防（一）一般處理

剖宮產(chǎn)術(shù)后如病情允許，建議抬高患肢20~30度，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期進(jìn)行雙下肢被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，麻醉消失后，在床上多活動(dòng)，多翻身。拔除導(dǎo)尿管后，病情允許時(shí)早期下床活動(dòng)，可增加血液循環(huán)。如因合并癥不宜下地活動(dòng)者(心臟病等)，應(yīng)勤翻身并按摩下肢，促進(jìn)靜脈回流。分娩后，根據(jù)病情，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水，多吃蔬菜、水果及清淡、低脂易消化的湯類飲食，既可保持大便通暢，又可促進(jìn)乳汁分泌，稀釋血液，預(yù)防血液黏稠。

DVT的急性期需臥床休息1~2周，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。避免用力排便以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

產(chǎn)褥期深靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防（二）抗凝治療

正確的使用抗凝劑可降低血栓栓塞發(fā)病率和后遺癥的發(fā)生率，防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和預(yù)防新血栓的形成。

可通過(guò)皮下注射低分子量肝素預(yù)防或治療靜脈血栓栓塞，

LMWH具有半衰期長(zhǎng)、高效抗栓/抗凝比、安全。低分子量肝素并發(fā)出血較少，骨質(zhì)疏松及血小板減少癥的發(fā)生率低。被劃分為妊娠B類藥物。不通過(guò)胎盤(pán)和不分泌入乳汁。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，就算既往無(wú)VTE病史的產(chǎn)婦，如有血栓形成傾向，在剖宮產(chǎn)術(shù)后或者產(chǎn)后預(yù)防性用藥6周。剖宮產(chǎn)后6h（硬膜外置管取出后4h以上），可給予低分子肝素（LMWH）預(yù)防VTE。必要時(shí)行可回收下腔靜脈濾器置入術(shù)以預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。

ACOG和SOCG孕期靜脈血栓栓塞和抗栓治療指南均提到，對(duì)產(chǎn)后深靜脈血栓高危患者，建議采用間歇式充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防和藥物聯(lián)合的預(yù)防方式進(jìn)行血栓預(yù)防。

副作用①長(zhǎng)期使用LMWH增加了產(chǎn)科出血、皮膚過(guò)敏反應(yīng)和血小板減少風(fēng)險(xiǎn)。

血小板異常患者的抗凝治療

血小板計(jì)數(shù)≤50×109

/L的患者不推薦使用抗凝藥物，血小板計(jì)數(shù)為50×109～100×109