痛風性關節(jié)炎-小講課參考課件

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外傷性關節(jié)炎？化膿性關節(jié)炎？急性風濕性關節(jié)炎？假性痛風？類風濕性關節(jié)炎？結核變態(tài)反應性關節(jié)炎？關節(jié)紅、腫、熱、痛。痛風性關節(jié)炎？22023/12/5

實例分析實例分析案例展示案例展示二案例展示一案例展示二1、患者男性李XX，36歲，既往酒精性肝炎病史；2、本次因“右膝關節(jié)腫痛不適1周，加重半天”入院；1周前因肝炎在我院肝病科住院治療，治療過程中無明顯誘因下出現(xiàn)右膝水腫、疼痛，經治療好轉出院。3、?？撇轶w：右膝水腫明顯，局部皮溫升高，浮髕試驗（+），局部壓痛（+），過曲過伸試驗（-），麥氏試驗（-），抽屜試驗（-），右下肢肌力、張力正常。4、我院右膝MR：右膝髕上囊多發(fā)滑膜囊腫形成，滑膜增厚；右膝關節(jié)積液，右膝軟組織腫脹。1、患者張XX，男性，35歲，個體戶，既往痛風病史；2、因“反復左膝關節(jié)腫痛2年余，加重4天”入院。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)左膝關節(jié)腫脹、疼痛，程度不劇。上述癥狀發(fā)作時，自行予以秋水仙堿后關節(jié)腫脹均好轉。2年來，患者左膝疼痛反復發(fā)作，性質同前，予以上述藥物治療后，癥狀均得到緩解控制，發(fā)病間隙期，左膝關節(jié)活動正常，行走后無明顯疼痛不適。4天前，再次出現(xiàn)左膝腫痛，口服藥物后緩解不明顯。3、查體：左膝水腫明顯，局部皮溫升高，浮髕試驗（+），局部壓痛（+），過曲過伸試驗（+），麥氏試驗（-），抽屜試驗（-），左足足趾無明顯紅腫。4、輔助檢查：左膝MR：1、左膝前交叉韌帶損傷，左膝半月板后角變性；2、左膝關節(jié)積液伴部分滑膜囊腫形成。

3關節(jié)鏡術中所見：痛風性關節(jié)炎42023/12/5痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制及誘因臨床表現(xiàn)及鑒別相關治療及進展52023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別相關治療及進展發(fā)病機制及誘因臨床表現(xiàn)及鑒別相關治療及進展發(fā)病機制及誘因62023/12/5痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制誘因發(fā)病機制誘因72023/12/5痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制誘因發(fā)病機制誘因1、尿酸鈉微結晶的形成蛋白多糖學說溫度相關學說創(chuàng)傷及其他因素2、白細胞在痛風發(fā)作中作用白細胞吞噬作用趨化因子的釋放酶解及氫鍵作用82023/12/5痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制誘因發(fā)病機制誘因1、尿酸鈉微結晶的形成蛋白多糖學說溫度相關學說創(chuàng)傷及其他因素2、白細胞在痛風發(fā)作中作用白細胞吞噬作用趨化因子的釋放酶解及氫鍵作用92023/12/5痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制誘因發(fā)病機制誘因乙醇藥物（維生素、胰島素、青霉素）創(chuàng)傷（不包括嚴重外傷）102023/12/5痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制誘因發(fā)病機制誘因乙醇藥物（維生素、胰島素、青霉素）創(chuàng)傷（不包括嚴重外傷）乳酸尿酸排泄尿酸合成112023/12/5痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制誘因發(fā)病機制誘因乙醇藥物（維生素、胰島素、青霉素）創(chuàng)傷（不包括嚴重外傷）血中尿酸水平關節(jié)腔尿酸結晶脫落122023/12/5痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制誘因發(fā)病機制誘因乙醇藥物（維生素、胰島素、青霉素）創(chuàng)傷（不包括嚴重外傷）長途步行關節(jié)扭傷穿鞋不適：第1跖趾132023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別保相關治療及進展相關治療及進展臨床表現(xiàn)及鑒別發(fā)病機制及誘因相關治療及進展發(fā)病機制及誘因142023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別臨床表現(xiàn)及鑒別152023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)162023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)172023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別臨床表現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥狀急性痛風性關節(jié)炎間歇期痛風慢性痛風石：僅表現(xiàn)為血尿酸升高，無任何臨床癥狀。：1.誘因+夜間+急性+單關節(jié)；

2.局部紅、腫、發(fā)熱+明顯觸痛，1-2天疼痛達高峰；

3.60-70%第1跖趾關節(jié)，90%反復受累，足弓、踝、膝、腕、肘等均可受累。：多數患者初發(fā)后有數月-2年間隙期；如不控制治療，發(fā)作頻率、持續(xù)時間、受累部位均增加。：1.多數起病10年后出現(xiàn)。典型部位：耳廓

2.常見部位：足趾、手指、腕部、踝、肘，也可見于關節(jié)內、關節(jié)周圍及內臟器官。182023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別臨床表現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥狀急性痛風性關節(jié)炎間歇期痛風慢性痛風石：僅表現(xiàn)為血尿酸升高，無任何臨床癥狀。：1.誘因+夜間+急性+單關節(jié)；

2.局部紅、腫、發(fā)熱+明顯觸痛，1-2天疼痛達高峰；

3.60-70%第1跖趾關節(jié)，90%反復受累，足弓、踝、膝、腕、肘等均可受累。：多數患者初發(fā)后有數月-2年間隙期；如不控制治療，發(fā)作頻率、持續(xù)時間、受累部位均增加。：1.多數起病10年后出現(xiàn)。典型部位：耳廓

2.常見部位：足趾、手指、腕部、踝、肘，也可見于關節(jié)內、關節(jié)周圍及內臟器官。192023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別臨床表現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥狀急性痛風性關節(jié)炎間歇期痛風慢性痛風石：僅表現(xiàn)為血尿酸升高，無任何臨床癥狀。：1.誘因+夜間+急性+單關節(jié)；

2.局部紅、腫、發(fā)熱+明顯觸痛，1-2天疼痛達高峰；

3.60-70%第1跖趾關節(jié)，90%反復受累，足弓、踝、膝、腕、肘等均可受累。：多數患者初發(fā)后有數月-2年間隙期；如不控制治療，發(fā)作頻率、持續(xù)時間、受累部位均增加。：1.多數起病10年后出現(xiàn)。典型部位：耳廓

2.常見部位：足趾、手指、腕部、踝、肘，也可見于關節(jié)內、關節(jié)周圍及內臟器官。202023/12/5臨床表現(xiàn)及鑒別臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷212023/12/5診斷輔助檢查1.血常規(guī)、尿常規(guī)和血沉2.血尿酸測定：急性期可不升高3.關節(jié)腔穿刺檢查4.X線檢查:軟組織腫；軟組織內不規(guī)則致密影；關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)間隙狹窄；關節(jié)邊緣偏心性骨折鑿蝕樣缺損5.雙能CT檢查軟組織內不規(guī)則致密影；關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)間隙狹窄；關節(jié)邊緣偏心性骨折鑿蝕樣缺損222023/12/5診斷診斷標準2015年10月，美國風濕病學會（ACR）與歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布了痛風性關節(jié)炎的最新診斷標準*：第一步：納入標準存在至少1次外周關節(jié)或滑囊的腫、痛或壓痛第二步：充分標準（金標準）偏振光顯微鏡證實在（曾）有癥狀關節(jié)或滑囊或痛風石內存在尿酸鈉晶體第三步：評分標準（不符合充分標準時）累計≥8分即可診斷為痛風*NeogiT，JansenTL，DalbethN，etal．2015Goutclassificationcriteria:anAmericanCollegeofＲheumatology/EuropeanLeagueAgainstＲheumatismcollaborativeinitiative［J］．AnnＲheumDis，2015，74(10):1789－1798．232023/12/5鑒別診斷

急性期242023/12/5鑒別診斷

急性期1、急性風濕性關節(jié)炎：青少年；游走性關節(jié)炎；環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)；抗“O”抗體；2、假性痛風(焦磷酸二氫鈣晶體沉著病)：軟骨鈣化所致；多發(fā)老年人；好發(fā)膝關節(jié)，髖/肘/腕/踝/肩等；單關節(jié)擴散至多關節(jié);關機液中含晶體；典型的軟骨鈣化X線表現(xiàn)。252023/12/5鑒別診斷

急性期262023/12/5鑒別診斷

急性期1、急性風濕性關節(jié)炎：青少年；游走性關節(jié)炎；環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)；抗“O”抗體；2、假性痛風(焦磷酸二氫鈣晶體沉著病)：軟骨鈣化所致；多發(fā)老年人；好發(fā)膝關節(jié)，髖/肘/腕/踝/肩等；單關節(jié)擴散至多關節(jié);關機液中含晶體；典型的軟骨鈣化X線表現(xiàn)。3、化膿性關節(jié)炎：原發(fā)感染；負重大關節(jié)；穿刺膿性液等4、外傷性關節(jié)炎：外傷史；受累關節(jié)固定；血尿酸正常272023/12/5鑒別診斷

慢性期1.慢性類風濕性關節(jié)炎：對稱性小關節(jié)腫脹；X線提示關節(jié)面粗糙、間隙狹窄、骨質普遍疏松；RF（+）。2.銀屑病性關節(jié)炎：男性多發(fā)；1/5患者合并尿酸升高。關節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后；侵犯指趾關節(jié)遠端；X線提示嚴重關節(jié)破壞、間隙增寬、指趾末節(jié)骨端骨質吸收如刀削狀；關節(jié)嚴重程度隨皮膚情況變化。3.結核變態(tài)反應性關節(jié)炎：小關節(jié)—大關節(jié)，多發(fā)性，游走性；有活動性結合病灶；無關節(jié)強直畸形；關節(jié)周圍皮膚紅斑；X骨質疏松，無破壞；Tspot（+）4.血友病性關節(jié)炎：好發(fā)男性（男女比5:1）；陽性家族史；實驗室檢查：APTT延長，凝血因子VIII、IX、XI缺乏。282023/12/5鑒別診斷診斷292023/12/5相關治療及進展什么是腎臟相關治療及進展發(fā)病機制及誘因臨床表現(xiàn)及鑒別發(fā)病機制及誘因臨床表現(xiàn)及鑒別302023/12/5相關治療及進展一般治療、藥物治療、手術治療312023/12/5一般治療1、低嘌呤飲食2、嚴格忌酒、多飲水3、多進食堿性食物4、休息5、避免抑制尿酸藥物應用：呋塞米、阿司匹林、維生素B1、B125、避免急性痛風的誘發(fā)因素：過勞、寒冷、久行6、相關疾病的治療：三高。治療基礎322023/12/5藥物治療治療保障1、抑制粒細胞浸潤藥:秋水仙堿(只對痛風發(fā)作有效,對癥,無降尿酸作用2、非甾體抗炎藥:對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬(純屬對癥,禁用阿司匹林);3、抑制尿酸生成藥:別嘌醇、奧昔嘌醇(偷梁換柱,競爭抑制體內嘌呤分解!)4、促進尿酸排泄藥:丙磺舒、苯溴馬隆(減少尿酸被腎重吸收!)急性發(fā)作期主要用前兩類;緩解期主要用后兩類332023/12/5手術治療關節(jié)鏡手術1、關節(jié)鏡的作用a、診斷作用:借助它可以直接觀察滑膜軟骨、半月板與韌帶等關節(jié)內結構,為關節(jié)病提供直觀的信息,等于“把醫(yī)生的眼睛放入關節(jié)內”,眼見為實,有其它方法(例如X光片、CT及MRI)不可替代的作用。與胃鏡與腸鏡一樣;b、治療作用:同時可在非開放性手術條件下進行關節(jié)內病變組織的切除和損傷修復手術,屬于微創(chuàng)手術。2、關節(jié)鏡的價值

直視：不同入路,不同角度；關節(jié)鏡關節(jié)的每個角落

放大：放大3-5倍發(fā)現(xiàn)微小病變

組織活檢342023/12/5手術治療關