指南之潰瘍性結(jié)腸炎(課堂)課件

2018中國炎癥性腸病診治共識意見-潰瘍性結(jié)腸炎蘭州大學第二醫(yī)院消化內(nèi)科

王祥2023/12/51制定歷程2023/12/52?采用德爾菲法（Delphi）程序修訂共識?明確PICO（patient-intervention-comparison-outcome）問題?有中國數(shù)據(jù)引入共識?落實中國實際情況權(quán)衡診治策略?展望新技術(shù)新治療手段2023/12/53診斷標準病情評估診斷步驟療效評定治療原則癌變監(jiān)測2023/12/54診斷標準：缺乏診斷的金標準，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（增加）、影像學檢查（增加）、內(nèi)鏡檢查和組織病理學表現(xiàn)進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進行診斷。若診斷存疑，應(yīng)在一定時間后（一般6個月）進行內(nèi)鏡及組織學復(fù)查（增加）2023/12/55診斷標準2023/12/56診斷標準2023/12/57診斷標準結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動程度描述！內(nèi)鏡特征：結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布活動期：輕度：紅斑，黏膜充血和血管紋理消失中度：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)重度：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期：可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對于病程較長的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉2023/12/58UC內(nèi)鏡特征2023/12/59診斷標準伴巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失

如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查共聚焦內(nèi)鏡下UC的表現(xiàn)（增加），有條件者可共聚焦內(nèi)鏡檢查2023/12/510UC合并CMV感染2023/12/511診斷標準2023/12/512鋇劑灌腸無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。2023/12/513手術(shù)切除標本病理檢查大體和組織學改變見上述ＵＣ的特點。手術(shù)標本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累2023/12/51415-1116-0618（02/26-03/05）18-03-1305-19癥狀首發(fā)甲潑尼龍32mg（規(guī)律減停）+硫唑嘌呤（繼發(fā)感染，停藥）美沙拉嗪2g/天維持甲強龍60mg營養(yǎng)+抗感染腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)+空腸儲袋肛管吻合術(shù)美沙拉嗪2g/天病情康復(fù)中病例舉例患者，女，42歲，因“間斷粘液膿血便2年余，加重1周”入院病情復(fù)發(fā)體溫：38-39℃脈搏：110-120次/分血便：10-20次/天血紅蛋白：87g/L血沉：31mm/h內(nèi)科治療無效！病情加重2023/12/515診斷要點

在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查；②同時具備上述結(jié)腸鏡和（或）放射影像學特征者，可臨床擬診；③如再具備上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標本組織病理學特征者，可以確診；④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學改變不典型者，暫不確診UＣ，應(yīng)予密切隨訪2023/12/516病情評估2023/12/517臨床類型初發(fā)型：指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮慢性復(fù)發(fā)型：指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見2023/12/518病情評估2023/12/519病變范圍E1E2E32023/12/520病情評估2023/12/521疾病活動嚴重程度2023/12/522病情評估2023/12/523病情評估

UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C.diff)或CMV感染

重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應(yīng)考慮合并C.diff或CMV感染的可能

確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等

確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細胞包涵體、免疫組織化學染色和CMVDNA實時熒光定量PCR

特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實時熒光定量PCR>1200拷貝/mL時，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎2023/12/524鑒別診斷2023/12/525鑒別診斷2023/12/526鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸病腸道淋巴瘤克羅恩病結(jié)腸癌腸結(jié)核2023/12/527診斷步驟2023/12/528診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期、重度）2023/12/529療效評定臨床療效評定完全緩解：是指完全無癥狀（排便次數(shù)正常且無血便和里急后重）伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o活動性炎癥）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。改良Ｍayo評分2023/12/530療效評定復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，ＵＣ癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（發(fā)作≤1次／年）、頻發(fā)（發(fā)作２次／年）和持續(xù)型（ＵＣ癥狀持續(xù)活動，不能緩解）早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達到緩解期開始計算至復(fù)發(fā)的時間＜３個月2023/12/531療效評定與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價激素無效：經(jīng)相當于潑尼松劑量達0.75～1mg·kg-1d-1治療超過４周激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；②在停用激素后３個月內(nèi)復(fù)發(fā)2023/12/532UC的治療治療目標：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量。加強對患者的長期管理（增加）治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案2023/12/533活動期的治療—輕度UC氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物，每一次頓服和分次服用有效（增加）對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服激素2023/12/534活動期的治療—中度UC2023/12/535活動期的治療—重度UC一般治療(1)補液、補充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，適當輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)(2)大便培養(yǎng)排除腸道細菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染，如有則做相應(yīng)處理(3)注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴張(4)對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物靜脈用激素：為首選治療。甲潑尼龍40～60mg／d，或氫化可的松300～400mg／d，劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降低療效2023/12/536活動期的治療—重度UC需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量激素治療大約3d仍然無效1.判斷的時間點定為"約3天"，是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦，亦宜視病情嚴重程度和惡化傾向，亦可適當延遲(如7天)。2.“無效”除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標進行判斷不恰當?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風險！2023/12/537重度UC“拯救”治療2023/12/538藥物轉(zhuǎn)換治療①環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4mg/kg/d靜脈滴注

該藥起效快，短期有效率可達60%-80%，我國前瞻性隨機對照臨床研究顯示，2mg/kg/d和3mg/kg/d劑量下臨床療效相似

使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度，嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)。

有效者待癥狀緩解后，改為繼續(xù)口服使用一段時間(不超過6個月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療

研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者，應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者

2023/12/539藥物轉(zhuǎn)換治療②他克莫司：作用機制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個月的遠期無結(jié)腸切除率累計為57%

2023/12/540藥物轉(zhuǎn)換治療③

英夫利西單抗（IFX）：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測指標

2023/12/541外科手術(shù)治療絕對指征：大出血、穿孔、癌變及高度懷疑為癌變相對指征：積極內(nèi)科治療無效的重度潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)內(nèi)科治療療效不佳和或藥物不良反應(yīng)已嚴重影響生存質(zhì)量者可考慮外科手術(shù)2023/12/542血栓預(yù)防和治療（增加）中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬，重度UC患者活動期時血栓形成風險增加。故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風險2023/12/543合并機會性感染的治療（增加）重度UC患者特別是發(fā)生激素無效時要警惕機會性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。C.diff感染：甲硝唑和萬古霉素等CMV結(jié)腸炎：更昔洛韋和膦甲酸鈉等2023/12/544緩解期的維持治療目標是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解2023/12/545遠端結(jié)腸炎的治療對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強調(diào)局部用藥直腸：栓劑；直腸乙狀結(jié)腸：灌腸劑，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳輕度遠段結(jié)腸炎可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥中度遠段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效2023/12/546難治性直腸炎(refractoryproctitis)（增加）其產(chǎn)生原因有以下幾種①患者依從性不佳；②藥物黏膜濃度不足；③局部并發(fā)癥認識不足(感染等)；④診斷有誤(IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等)；⑤常規(guī)治療療效欠佳需要全面評估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時可考慮全身激素、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療2023/12/547癌變監(jiān)測(一)監(jiān)測時間起病8-10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查，20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開始隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E1型，無需結(jié)腸鏡監(jiān)測。

合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。

2023/12/548癌變監(jiān)測(二)腸黏膜活檢

多部位、多塊活檢，以及懷疑病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識別病變，指導(dǎo)活檢。放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等可進一步提高活檢的針對性和準確性

2023/12/549癌變監(jiān)測(三