清創(chuàng)縫合全面版課件

清創(chuàng)縫合第1頁(yè)/共60頁(yè)清創(chuàng)術(shù)的定義：對(duì)新鮮開放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。第2頁(yè)/共60頁(yè)若切口過(guò)小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。1皮膚可切除皮緣2～3mm，對(duì)頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。間斷水平褥式外翻縫合法（VerticalMattressSuture）：常用于皮膚的縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。2皮下組織和筋膜凡失活的均應(yīng)切除，筋膜切開要夠大，必要時(shí)可用“＋”字或“I”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。但對(duì)火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。又稱庫(kù)興氏（Cushing）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡(jiǎn)單的效的內(nèi)固定。單純間斷縫合（interruptedsuture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：火器傷一律不作肌腱初期縫合術(shù)。清洗、檢查傷口：術(shù)者不摘無(wú)菌手套，去除覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，并以?shī)A持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無(wú)菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無(wú)菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流入傷口內(nèi)。各種組織處理原則1

1皮膚可切除皮緣2～3mm，對(duì)頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。2皮下組織和筋膜凡失活的均應(yīng)切除，筋膜切開要夠大，必要時(shí)可用“＋”字或“I”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。3肌肉要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開時(shí)不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。4骨骼對(duì)完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡(jiǎn)單的效的內(nèi)固定。但對(duì)火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。第3頁(yè)/共60頁(yè)各種組織處理原則25肌腱在平時(shí)對(duì)傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8小時(shí)內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合?；鹌鱾宦刹蛔骷‰斐跗诳p合術(shù)。6神經(jīng)處理原則與肌腱相同。7血管對(duì)四肢主要?jiǎng)用}傷，清創(chuàng)后應(yīng)將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血。對(duì)非主要血管要妥善結(jié)扎止血。第4頁(yè)/共60頁(yè)清創(chuàng)時(shí)間嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜凇ｎ^面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。第5頁(yè)/共60頁(yè)[適應(yīng)證]各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

1.傷后6～8h以內(nèi)者。

2.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者。

3.頭面部傷口，一般在傷后24—48h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。第6頁(yè)/共60頁(yè)[禁忌證]污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。第7頁(yè)/共60頁(yè)[術(shù)前準(zhǔn)備]1.清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間＞4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。第8頁(yè)/共60頁(yè)[術(shù)前準(zhǔn)備]5.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。7.器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。第9頁(yè)/共60頁(yè)[麻醉]上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。第10頁(yè)/共60頁(yè)[手術(shù)步驟]1.先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水）反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無(wú)菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準(zhǔn)備進(jìn)行傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)。第11頁(yè)/共60頁(yè)清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。單純間斷縫合（interruptedsuture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。單純間斷縫合（interruptedsuture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。傷口縫合在平時(shí)，對(duì)傷后在6～8小時(shí)內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。以皮膚間斷縫合為例說(shuō)明縫合的步驟：胸腹部臟器傷術(shù)后取半臥位等。一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡(jiǎn)單的效的內(nèi)固定。[手術(shù)步驟]2.手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無(wú)菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無(wú)菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流入傷口內(nèi)。第12頁(yè)/共60頁(yè)[手術(shù)步驟]3.清洗、檢查傷口：術(shù)者不摘無(wú)菌手套，去除覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，并以?shī)A持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無(wú)血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無(wú)合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過(guò)程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時(shí)間，此時(shí)，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。第13頁(yè)/共60頁(yè)[手術(shù)步驟]4.洗手后不戴無(wú)菌手套，消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。必要時(shí)傷口周圍局部麻醉。污染傷口：由外向內(nèi)清潔傷口：由內(nèi)向外第14頁(yè)/共60頁(yè)[手術(shù)步驟]5.清理傷口：術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無(wú)菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過(guò)小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)（有時(shí)須據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向），深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。第15頁(yè)/共60頁(yè)[手術(shù)步驟]6.去除壞死和失去活力的肌肉組織：凡夾捏不收縮，切開不出血或無(wú)顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。第16頁(yè)/共60頁(yè)[手術(shù)步驟]7.傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)：對(duì)較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長(zhǎng)的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)，分片分層切除，有次序進(jìn)行，以免遺漏。要徹底止血。對(duì)貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對(duì)較深的盲管傷，必要時(shí)可從側(cè)切開進(jìn)行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對(duì)離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過(guò)多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過(guò)程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最后再?gòu)氐讻_洗一次。第17頁(yè)/共60頁(yè)[手術(shù)步驟]8.縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無(wú)菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺(tái)面無(wú)菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無(wú)菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留無(wú)效腔，防止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對(duì)齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布，并妥善包扎固定。

第18頁(yè)/共60頁(yè)[手術(shù)步驟]9.傷口縫合在平時(shí)，對(duì)傷后在6～8小時(shí)內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對(duì)創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流48小時(shí)。在戰(zhàn)時(shí)，對(duì)火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部作定點(diǎn)縫合外，一律不作初期縫合，而留待作延期縫合或二期縫合。

第19頁(yè)/共60頁(yè)圖1傷口第20頁(yè)/共60頁(yè)圖2刷洗皮膚第21頁(yè)/共60頁(yè)圖3生理鹽水沖洗傷口第22頁(yè)/共60頁(yè)圖4切除傷口皮緣第23頁(yè)/共60頁(yè)圖5切除失去活力的筋膜

第24頁(yè)/共60頁(yè)圖6縫合、引流

第25頁(yè)/共60頁(yè)[術(shù)中注意事項(xiàng)]1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。3.組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。第26頁(yè)/共60頁(yè)[術(shù)后處理]1.對(duì)有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后，均應(yīng)用石膏固定肢體。2.維持適當(dāng)體位如傷肢適當(dāng)抬高，以減輕腫脹；胸腹部臟器傷術(shù)后取半臥位等。3.抗菌素與破傷風(fēng)抗毒素的作用繼續(xù)應(yīng)用有效的廣譜抗菌素。對(duì)未注射過(guò)破傷風(fēng)類毒素作自動(dòng)免疫，傷后又未注射過(guò)破傷風(fēng)抗毒素者，應(yīng)補(bǔ)充注射破傷風(fēng)抗菌素1500～3000單位。4.密切觀察全身情況，預(yù)防及治療并發(fā)癥。5.密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。第27頁(yè)/共60頁(yè)縫合技術(shù)縫合(suture)是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對(duì)合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合。第28頁(yè)/共60頁(yè)縫合步驟

以皮膚間斷縫合為例說(shuō)明縫合的步驟：1.進(jìn)針縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)借助術(shù)者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉(zhuǎn)持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達(dá)對(duì)側(cè)相應(yīng)點(diǎn)穿出縫針的頭端部分。第29頁(yè)/共60頁(yè)縫合步驟2．夾針

可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后1／3弧處）。

3．出針

順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。第30頁(yè)/共60頁(yè)縫合步驟（1）進(jìn)針（2）（3）夾針（4）出針第31頁(yè)/共60頁(yè)第32頁(yè)/共60頁(yè)第33頁(yè)/共60頁(yè)第34頁(yè)/共60頁(yè)第35頁(yè)/共60頁(yè)第36頁(yè)/共60頁(yè)縫合的基本原則1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合。

縫合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。第37頁(yè)/共60頁(yè)縫合的基本原則2.注意縫合處的張力

結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過(guò)緊。

3.縫合線和縫合針的選擇要適宜第38頁(yè)/共60頁(yè)常見縫合方法1.單純間斷縫合（interruptedsuture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。第39頁(yè)/共60頁(yè)常見縫合方法2.連續(xù)縫合法(continoussuture)：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。第40頁(yè)/共60頁(yè)常見縫合方法

3．8字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，常用于腱膜等的縫合。第41頁(yè)/共60頁(yè)常見縫合方法

4.間斷垂直褥式外翻縫合法(HorizontalMattressSuture)：常用于皮膚的縫合。第42頁(yè)/共60頁(yè)常見縫合方法

5.荷包縫合法：

在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。第43頁(yè)/共60頁(yè)其它縫合方法連續(xù)鎖邊縫合法(locksuture)：縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。第44頁(yè)/共60頁(yè)其它縫合方法

間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：

又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。第45頁(yè)/共60頁(yè)其它縫合方法

間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：

又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。第46頁(yè)/共60頁(yè)其它縫合方法

連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：

又稱庫(kù)興氏（

Cushing）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。第47頁(yè)/共60頁(yè)其它縫合方法

連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：

又稱康乃爾（

Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。第48頁(yè)/共60頁(yè)其它縫合方法

間斷水平褥式外翻縫合法（VerticalMattressSuture）：常用于皮膚的縫合。第49頁(yè)/共60頁(yè)其它縫合方法連續(xù)水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的吻合。第50頁(yè)/共60頁(yè)剪線

正確的剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手將剪刀微張開，順線尾向下滑動(dòng)至線結(jié)的上緣，剪刀傾斜30～60度左右，然后將線剪斷。剪線應(yīng)在明視下進(jìn)行，可單手或雙手完成剪線動(dòng)作。第51頁(yè)/共60頁(yè)剪線

為了防止結(jié)扣松開，須在結(jié)扣外留一段線頭，皮內(nèi)絲線留1－2mm，腸線及尼龍線留3－4mm，細(xì)線可留短些，粗線留長(zhǎng)些，淺部留短些，深部留長(zhǎng)些，結(jié)扣次數(shù)