腫瘤患者化療靜脈護(hù)理課件

腫瘤患者化療的靜脈護(hù)理主要內(nèi)容一、化療在抗腫瘤治療中的意義(一)化療治療的地位(二)化療治療的作用(三)化療治療的種類二、化療中靜脈炎的發(fā)生原因及發(fā)病率三、化療中靜脈炎的臨床表現(xiàn)及判斷四、化療中靜脈的護(hù)理五、討論(一)化學(xué)治療的地位化療治療對發(fā)生局部復(fù)發(fā)、播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能有效控制癌癥化學(xué)治療已從姑息性向根治性過渡化療治療因療效較好，能在臨床上廣泛使用(二)化學(xué)治療的作用①化療是治療一些腫瘤的唯一有效手段。②化療可治愈的癌癥已有10多種，約占全部癌癥病人的5%③應(yīng)用化療延長生存時(shí)間的癌癥有：乳腺癌前列腺癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤頭頸部癌(三)化學(xué)治療的種類輔助化療新輔助化療不能手術(shù)切除及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的中晚期腫瘤癌性漿膜腔積液治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤某些實(shí)體腫瘤(一)靜脈炎的發(fā)生原因

1.靜脈給藥期間，細(xì)胞毒性藥物刺激靜脈內(nèi)壁造成靜脈炎

2.靜脈給藥期間藥物滲出給藥靜脈通路3.化學(xué)刺激反應(yīng)（如化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性等）及誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯的作用也可導(dǎo)致局部組織壞死4.化學(xué)性蜂窩織炎細(xì)胞毒性藥物由系統(tǒng)滲出擴(kuò)散至周圍組織，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)5.自身因素年齡大、病重年老體弱的患者6.疾病因素①上腔靜脈壓迫綜合征②乳癌清掃術(shù)后③消化道腫瘤患者(二).靜脈炎的發(fā)病率

局部皮膚毒性反應(yīng)抗腫瘤藥物所致各種反應(yīng)=20%~50%化療藥物靜脈給藥意外滲漏=0.1%~6%(一)化療藥物外滲的表現(xiàn)輸液部位刺痛逐漸加劇局部腫脹紅斑水泡硬結(jié)焦痂潰瘍4~5d臨床表現(xiàn)1.外滲液體在注射部位聚集形成硬結(jié)若未加處理，嚴(yán)重者可出現(xiàn)簇疤疹及大水疙，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方常可見廣泛組織壞死臨床表現(xiàn)2.潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅(jiān)硬的黑色焦癡，焦癡外周的紅斑腫脹持續(xù)數(shù)周3.由于皮下組織受累，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、神經(jīng)病變及受累部位灼痛。臨床表現(xiàn)4.“靜脈怒張”反應(yīng)特征：沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，注藥的局部可以有紅斑、水腫、硬結(jié)、痰癢、觸痛、淺表的疤疹和水疤用藥停止48小時(shí)內(nèi)這一反應(yīng)消退，且無殘留組織損傷據(jù)統(tǒng)計(jì)阿霉素應(yīng)用中3%以上患者出現(xiàn)靜脈怒張臨床表現(xiàn)5.遲發(fā)效應(yīng)如長春堿滲漏后7d，局部才出現(xiàn)疼痛性紅腫6.“記憶現(xiàn)象”也叫：“回憶反應(yīng)”即第2次輸注同種細(xì)胞毒藥物后，原損傷部位再次出現(xiàn)損害和損害加重，臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結(jié)構(gòu)如肌腱和關(guān)節(jié)損傷局部炎癥進(jìn)一步發(fā)展造成局部組織壞死，稱為滲出性壞死。7.外滲的后果有多種5-FU持續(xù)滴注引起的靜脈炎(二)靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)

——WHO規(guī)定的靜脈反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)無不良反應(yīng)輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

穿刺點(diǎn)疼痛3-5天，局部發(fā)紅/腫脹，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)疼痛不能耐受/停藥Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級Ⅰ級26(二)靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)

——美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會0級1級2級3級4級沒有癥狀輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈索狀物長度大于1英寸(2.5cm)有膿液流出主要內(nèi)容一、化療在抗腫瘤治療中的意義二、化療中靜脈炎的發(fā)生原因及發(fā)病率三、化療中靜脈炎的臨床表現(xiàn)及判斷四、化療中靜脈的護(hù)理(一)腫瘤藥物的特性(二)提高專業(yè)技術(shù)(三)護(hù)理五、討論1.腫瘤藥物的特性化療藥滲漏引起局部反應(yīng)的藥物分類發(fā)皰性ADMEIPMMCHN2VCRVLBBDSNVB刺激性

DTICVP-16TaxolMX非發(fā)皰性

CTX塞替派MTXBLM5FUAra-CDDPL-ASP2.選用靜脈時(shí)的注意事項(xiàng)①避免在肘窩處注射此部位發(fā)生藥物外滲不易被發(fā)現(xiàn)②不宜選手足背小血管應(yīng)避開肌腱神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位外滲后可能引起永久性損傷③最佳部位是前臂靜脈可以防止損傷肌膛和神經(jīng)避免在同一部位多次穿刺長期化療的患者注意保護(hù)大靜脈1.選用靜脈時(shí)的注意事項(xiàng)：④下肢化療，一般不選用。下肢靜脈易于栓塞血流速度慢；特殊：上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢⑤腋窩淋巴結(jié)清掃的患者應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療。2.合理選用靜脈血管器材選擇合適的血管通道器材進(jìn)行靜脈治療①皮下軟性留置輸液針優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)靜脈注射針②預(yù)期可能有復(fù)合輸液時(shí)，應(yīng)考慮中心靜脈留導(dǎo)管；③控制微粒輸入：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作治療室盡可能采用空氣凈化技術(shù)以減少空氣中的微粒污染應(yīng)用精細(xì)輸液過濾器（三）護(hù)理1配藥①掌握化療藥物給藥濃度以適當(dāng)種類以及適當(dāng)劑量的稀釋液溶解藥物②掌握化療藥物給藥的方法：先注入生理鹽水確認(rèn)有回血無滲漏后可注入化療藥不能用化療藥液的針頭直接穿刺或拔針聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)先了解藥物刺激性的大小原則上應(yīng)先注入非發(fā)皰劑如均為發(fā)皰劑：應(yīng)先注入低濃度的，兩種化療藥物之間用等滲液快速?zèng)_洗，給止吐藥加入壺時(shí)應(yīng)在普通液中給入。③掌握化療藥物給藥速度速度不宜過快20ml藥液至少需3min以上以5ml/min的速度注入避免血管在短時(shí)間內(nèi)受到強(qiáng)烈刺激而出現(xiàn)損害2.病人的健康教育①化療前的宣教特別是初次用藥應(yīng)做好解釋、消除恐懼感②輸液前應(yīng)講解藥物滲出的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)局部隆起疼痛輸液不通暢③教會患者關(guān)閉輸液器水止，及時(shí)呼叫護(hù)士④化療滲漏后必須告知患者以后行靜脈化療時(shí)不能在此部位行穿刺輸注以免發(fā)生藥物記憶現(xiàn)象3.給藥原則

化療給藥必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行或指導(dǎo)①注射化療藥物前應(yīng)檢查是否有回血如果發(fā)現(xiàn)外滲明顯應(yīng)及時(shí)另選注射部位避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端②如果同時(shí)使用多種藥物應(yīng)先注人非發(fā)皰性藥物兩種均為發(fā)皰性應(yīng)先注人稀釋量最少的一種兩次給藥之間應(yīng)用生理鹽水或5%葡萄糖液沖洗管道。③輸液中加強(qiáng)觀察任何阻塞的跡象均需立即停止輸液并檢查應(yīng)盡快給予稀釋溶液避免局部組織與藥物長時(shí)間接觸避免藥物濃縮造成損傷。④輸入化療藥物后,用生理鹽水或5%葡萄糖液充分沖洗管道和針頭后再拔針。3.給藥原則

化療給藥必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行或指導(dǎo)日期輸液部位藥名巡視內(nèi)容局部損傷觀察備注時(shí)間回血腫脹通暢疼痛化療天數(shù)靜脈變化總部紅腫潰瘍（cm2)疼痛（級別）有無有無有無有無條索變色化療觀察表姓名年齡疾病診斷⑤化療時(shí)可以使用化療觀察表，嚴(yán)密觀察輸液情況。4.藥物預(yù)防1注射刺激性強(qiáng)的藥物前后0.5%普魯卡5ml～10ml地塞米松2.5mg生理鹽水30ml地塞米松2.5mg靜脈推注或4.藥物預(yù)防2輸完化療藥物后用生理鹽水250ml快速灌注藥物外敷3在輸注化療藥物前，將50%硫酸鎂紗布沿靜脈走行濕敷在注射的靜脈上至化療液體全部滴完，拔針后1min～2min停止?jié)穹?貼劑的應(yīng)用在化療前將硝酸甘油貼劑貼于穿刺點(diǎn)對化療所致靜脈炎起到預(yù)防作用在化療后將喜遼妥涂在靜脈上對化療所致靜脈炎起到預(yù)防作用5.靜脈輸注藥外滲處理原則1.停止輸液，保留針頭，回抽外滲藥物；2.抬高肢體；3.注射拮抗劑或解毒劑。4.若無解毒劑可用2%普魯卡因2ml加生理鹽水5～10m1（使用普魯卡因前應(yīng)做過敏試驗(yàn)）。用50-100mg氫化可的松于患處注射氟輕松軟膏或如意金黃散外敷，也可用硫酸鎂濕敷。5.給予鎮(zhèn)痛藥和(或)抗炎藥。6.對壞死形成者，將壞死組織切除。

阿霉素外滲后不同處理的結(jié)果金黃散外敷組能縮小潰瘍面積,但療效不夠穩(wěn)定,亇個(gè)別潰瘍面積大而且色澤比空白組更為焦。二甲亞砜組潰瘍面積縮小明顯且色澤、痂塊內(nèi)陷也較淺拮抗劑和解毒劑及使用方法BCNU，HN2

取10%硫代硫酸鈉4ml與注射用水6ml混合局部靜脈注射5～6ml，本方法為化學(xué)中和作用，立即給以足量治療，局部冷敷有效。用硫代硫酸鈉注射于外滲處（即10%硫代硫酸鈉4ml加注射用水6ml配置而成）維生素C局部靜注，都可以起到直接滅活的作用。ADM、DRB（柔紅霉素）

抬高患肢休息24～48小時(shí)，局部用冰袋、冰水冷敷，在可耐受的情況下維持24小時(shí)，疼痛、紅斑、腫脹超過48小時(shí)，約1/3患者發(fā)生潰瘍，可請外科醫(yī)生清創(chuàng)。拮抗劑和解毒劑及使用方法VLB、VCR、VDS透明質(zhì)酸酶于外滲部位皮內(nèi)多次注射，本方法可加快外滲藥物吸收，熱敷增加藥物全身吸收，皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會加重毒性。上述藥物局部刺激性比較強(qiáng)，應(yīng)盡可能避免使用外周血管。樂沙定（奧鉑）類藥外漏1周內(nèi)禁冷敷。長春新堿和NVB等植物類藥物血管外漏后，熱敷有一定的療效。VM26、VP16透明質(zhì)酸酶加生理鹽水，于外滲部位皮內(nèi)多注射，數(shù)小時(shí)之后重復(fù)注射。6.功能鍛煉指導(dǎo)患者做手指伸屈活動(dòng)，讓五指盡量分開，再用力握拳，反復(fù)交替進(jìn)行，20遍/次，5～10次/d；做腕背伸及腕屈曲活動(dòng)，動(dòng)作要求慢而有力，能較好地促進(jìn)局部血液循環(huán)有利于滲漏后手臂功能的恢復(fù)

56五討論

——冰敷的機(jī)理使神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性降低冰敷減輕疼痛及對組織細(xì)胞的損害局部血管收縮，減少局部水腫和藥物的擴(kuò)散減輕局部組織的損害發(fā)生化療藥外