第72期：麥門冬湯、補肺湯治療咳嗽的體會講述經方時方運用

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院林佳明

12月05日中醫(yī)經典病房第72期

病案解析及中醫(yī)經典學習

咳嗽、氣喘反復10年

麥門冬湯、補肺湯治療有效果男，65歲?？人裕煽?，氣喘反復10年，加重7天于2023年10月01日就診。患者為我老家人，國慶放假回賀州，由于反復咳嗽，氣喘，效果不好，隧到家里問診。癥見:咳嗽，咳痰，干咳，痰難以咳出，氣喘，動則加劇，乏力，無鼻塞流涕，無口干口苦，大便干，難解，舌紅，前少苔，中后膩，脈沉細而無力。六經辨證:陽明太陰合病，津液虧虛，肺腎虧虛，燥濕合病。擬方:麥門冬湯，補肺湯加減。麥門冬42g，姜半夏6g，太子參15g，炙甘草10g，大棗15g，黃芪30g，熟地20g，桑白皮10g，紫苑30g，冬花30，枇杷葉15g，生白術30g7劑，日一劑，水煎服。第二次就診，由于我已經返欽，他把舌像發(fā)了過來，咳嗽，咳痰，已經明顯好轉，大便基本能夠保持通暢，脈還是無力（自述）。守上方，生白術改為24克，7劑，為減輕經濟負擔，一劑煮成兩天量服用。此后由于工作忙碌，也沒有隨訪。他今天發(fā)信息給我:佳明侄兒，看你工作忙碌，我用此方加加減減，此次冬天沒有見明顯的加重，謝謝你。按語:此病治療不難，難得是減少復發(fā)，特別是冬天天氣變化的時候。燥邪入肺有麥門冬湯《履冰堂論藥》言《金匱要略》麥門冬湯，調理燥邪入肺干咳無痰，吐血證。宜于支氣管炎，肺氣腫，間質性肺炎，慢性肺源性心臟病，若配伍投量欠缺，則功效難顯。標準應為人參6g，甘草6g，半夏3g，大棗(單開)20枚、麥冬30-45g，每日1劑，水煎分2次服。其中人參可改為黨參，加至15g，半夏雖燥，3g不會致害，大棗量多，可以護正保本，甘草益氣增強止咳，數味同組，共奏療效。方內添人玉竹20g，知母15g，更能提高臨床作用。此病不必著重治血，陰充液足熱去，即自行解除，要消掉這個“燥”字。麥門冬湯:《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》第10條：火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。麥門冬—養(yǎng)陰生津，清降虛火，潤肺益胃。人參、甘草—益氣生津，補中益肺。半夏—降逆和胃，開通胃氣，祛痰除涎。粳米、大棗—養(yǎng)胃生津，助君臣補養(yǎng)肺胃。甘草—調和諸藥。配伍要點：①麥門冬+半夏②健脾養(yǎng)胃+補肺，含培土生金，虛則補其母之法。本方為治療肺胃陰傷氣逆之肺痿或胃陰不足之嘔逆證的常用方劑。辨證要點：咳逆上氣、咽干口燥者，咳唾涎沫，短氣而喘促或嘔吐，咽喉干燥，舌紅少苔，脈虛數。注意肺與大腸的關系，以下治上，腑通而肺乃清肅，便秘，特別是小孩辨證，不是陽明那種，用必加紫苑，冬花。補肺湯【方歌】：補肺湯中人參芪，熟地五味紫桑皮，氣虛勞嗽咳不止，固本益肺邪自去。補肺湯【方劑名】補肺湯，出自元·《永類鈐方》。【組成】人參、黃芪、北五味、紫菀各6克，桑白皮、熟地黃各12克。【用法】水煎服。【功效】補益肺氣，降逆止咳。【主治】主治肺氣不足，咳逆氣短，寒從背起，聲低口干，舌淡苔薄白，脈沉細無力?！九R床醫(yī)案】臨床主要用于治療慢性支氣管炎、肺結核、肺纖維化、肺心病、肺結核等病癥屬病久體弱者?！痉浇狻勘痉揭允斓攸S、人參、黃芪扶助正氣，“肺虛而用參、芪者，脾為肺母，氣為水母也，虛則補其母；用熟地者，腎為肺子，子虛必盜母氣以自養(yǎng)，故用腎藥先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”(《醫(yī)方集解》)。以五味子酸溫斂肺、桑白支甘寒瀉肺、紫菀辛能潤肺，補虛、宣斂并用，祛痰而不傷正。本方主治肺虛咳嗽，如為實熱咳嗽則不宜應用。冉某，女，51歲，2023年2月11日初診。主訴:肺癌術后咳喘4年余，伴乏力、失眠。現病史:2018年10月23日，患者因突發(fā)心悸1周住院治療，肺部CT檢查提示右肺上葉結節(jié)影，期間無咳嗽咳痰，無胸痛、胸悶、呼吸困難等不適。2019年3月21日病理檢查顯示右肺上葉病灶浸潤性腺癌，遂進行右肺上葉切除、右肺中葉楔形切除手術，術后咳嗽，持續(xù)至今，期間未進行治療?，F咳喘愈甚，伴有氣短，晨起明顯，勞累后則咳喘不止，時時不能平抑，偶有白痰。眠差，入睡困難，夜間2~3點入睡，眠淺易醒，多夢，偶有噩夢。面色微黃，日間精神狀態(tài)極差，手足冰涼，偶有胃痛、心慌，情緒易急躁。排便不暢，大便先干后稀，每2日1次，小便調已絕經。舌尖有凹陷，舌淡白，質潤，苔薄白。脈沉細弱。診斷:虛勞、肺積(元氣虧虛、水飲內停)。治法:培調元氣，通陽化飲。方用澤漆湯合補肺湯加減:澤漆40g，法半夏10g，生曬參10g(另煎)，重樓10g，黃芩6g，桂枝6g，炙甘草6g，白前10g，陳皮10g，仙鶴草50g，五味子15g，紫菀10g，桑白皮12g，酒黃精15g，制何首烏15g，連翹10g，炒梔子10g，丹參10g，合歡皮30g，焦六神曲10g，生姜3片，大棗6枚。7劑，水煎服。2月17日二診:病史同前，藥后咳喘稍好轉，精神狀態(tài)明顯好轉，眠差同前，二便調。舌同前，因遠程未脈診。處方:澤漆180g，黃芩18g，桂枝18g，白前30g，五味子45g，桑白皮36g，前胡50g，桑葉60g，陳皮30g，炙甘草18g，仙鶴草240g，酒黃精200g，生山萸肉120g，楮實子60g，枸杞子100g，合歡皮90g，丹參30g，百合45g，首烏藤60g，煅牡蠣60g，煅磁石60g，珍珠母60g，炒苦杏仁45g，炒梔子30g，焦六神曲30g，阿膠30g。1劑，以適量蜂蜜、飴糖為輔料熬膏服，日2次，每次服15g。4月6日三診:病史同前，咳喘、精神狀態(tài)明顯好轉，眠差同前，二便調，納可，可做家務。舌尖有凹陷，舌淡紅，苔薄白，因遠程未脈診。處方:澤漆50g，丹參10g，黃芩6g，桂枝6g，生曬參10g(另煎)，重樓10g，五味子10g，紫菀10g，白前10g，桑白皮12g，仙鶴草60g，酒黃精20g，連翹10g，炒梔子10g，合歡皮30g，首烏藤15