冠狀動(dòng)脈介入診治

冠狀動(dòng)脈介入診治〔PTCA與支架〕

對(duì)策1精選ppt選擇PTCA的標(biāo)準(zhǔn)病人有典型心絞痛；無(wú)創(chuàng)性功能試驗(yàn)有心肌缺血的證據(jù)；內(nèi)科治療無(wú)效需要進(jìn)一步血管重建；冠脈及病變解剖適合于PTCA；為提高生活質(zhì)量；2精選pptPTCA最理想的適應(yīng)證穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人，經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作運(yùn)動(dòng)ECG和/或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)，冠脈單支病變、特別是近端非開(kāi)口部位孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變心功能良好3精選ppt對(duì)最理想適應(yīng)證的患者：PTCA的成功率在95%以上與內(nèi)科傳統(tǒng)治療比較，PTCA在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)可明顯改善病人的心絞痛病癥4精選ppt理想適應(yīng)證PTCA的

局限性MASS研究：比較了PTCA、藥物和CABG治療孤立嚴(yán)重的近端LAD病變的結(jié)果：隨訪3年，三組間在死亡率和MI發(fā)生率方面無(wú)顯著差異病癥游離生存率：CABG組98%、PTCA組82%、藥物組32%〔p<0.01〕5精選ppt理想適應(yīng)證PTCA的

局限性聯(lián)合終點(diǎn)：心臟死亡、MI或需血管重建的頑固性心絞痛發(fā)生率在PTCA組24%、藥物組17%、CABG組3%6精選pptPTCA的擴(kuò)大適應(yīng)證1.多支、單支多處病變2.開(kāi)口或分叉病變3.近期完全閉塞病變4.介入治療術(shù)后再狹窄病變5.孤立的靜脈橋狹窄病變6.有保護(hù)的左主干病變7精選ppt多支、單支多處病變選擇介入要素：

穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作

運(yùn)動(dòng)ECG和或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)

心功能正常沒(méi)有需臨床治療的糖尿病8精選ppt多支、單支多處病變選擇介入要素：兩支或三支血管近端孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、非開(kāi)口部位、不累及重要分支的病變。9精選ppt多支、單支多處病變介入治療臨床療效比照多中心隨機(jī)研究，解剖適合于PTCA的多支病變PTCA與CABG比較:最初成功率兩組類似住院并發(fā)癥率CABG組略高隨訪3年后，PTCA組需再次血管重建的病人明顯高于CABG組10精選ppt多支病變介入治療對(duì)策正確了解病變認(rèn)真了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長(zhǎng)度、是否偏心或成角、有無(wú)鈣化、有無(wú)潰瘍或夾層、是否涉及重要分支等認(rèn)真了解各支血管的非病變部位：直徑〔由以病變臨近的血管〕、是否迂曲或僵硬、有無(wú)管腔外鈣化等11精選ppt多支病變介入治療對(duì)策正確了解側(cè)支循環(huán)

認(rèn)真了解各支病變血管與其他正?；虿∽冄艿年P(guān)系：是否有側(cè)支循環(huán)、是供血血管還是受血血管等認(rèn)真了解各支血管對(duì)供血的重要性：供血的范圍、所供血的心肌情況等12精選ppt多支病變介入治療對(duì)策正確判斷靶血管正確判斷哪支病變血管或哪個(gè)血管病變是產(chǎn)生患者主要病癥的靶血管或靶病變，需認(rèn)真結(jié)合病史、心電圖、活動(dòng)平板、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯象及其他無(wú)創(chuàng)檢查綜合進(jìn)行分析13精選ppt多支病變介入治療對(duì)策正確選擇手術(shù)方案〔PTCA〕原那么：從病變血管角度∽先罪犯血管后其他血管從病變程度角度∽先狹窄重后狹窄輕、先全堵病變后狹窄病變14精選ppt多支病變介入治療對(duì)策正確選擇手術(shù)方案〔PTCA〕原那么：從血管供血范圍角度∽先供血范圍大的后供血范圍小的從有側(cè)支血供角度∽先受血血管后供血血管15精選ppt多支病變介入治療對(duì)策正確選擇手術(shù)方案〔PTCA〕原那么：從一支病變血管角度∽先狹窄重處后狹窄輕處、先近端后遠(yuǎn)端(?)從病變涉及分支角度∽先主干血管后分支血管16精選ppt多支病變介入治療對(duì)策手術(shù)〔PTCA〕原那么的具體應(yīng)用：穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛：根本按原那么進(jìn)行急性心肌梗死：只做與梗死相關(guān)的血管急性心肌梗死伴心原性休克：除梗死相關(guān)血管外還要做其他血管17精選ppt多支病變介入治療對(duì)策多中心隨機(jī)化研究證實(shí)：解剖適合于PTCA的多支病變PTCA與CABG比較，兩種方法的最初成功率類似，住院并發(fā)癥率CABG組略高隨訪3年以后，PTCA組需再次血管重建的病人明顯高于CABG組。18精選ppt多支病變介入治療對(duì)策建議:對(duì)伴有糖尿病、涉及左主干病變、涉及兩支〔或以上〕多處或彌漫性病變、病變預(yù)計(jì)需要植入至少三個(gè)或以上支架、既往有介入治療后再狹窄、根據(jù)臨床判斷介入治療效果不佳者，應(yīng)積極采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔Bypass〕。19精選ppt分叉病變PTCA治療分叉病變的成功率在90%左右并發(fā)癥主要是暫時(shí)性分支閉塞因此對(duì)直徑>2.0mm的分支常需要導(dǎo)絲保護(hù)必要時(shí)需要“Kissing〞球囊擴(kuò)張20精選ppt關(guān)于分叉病變的保護(hù)無(wú)需要對(duì)分支進(jìn)行保護(hù)：分支直徑<1.5mm

分支血管細(xì)小，所供的心肌范圍小

分支直徑>2.0mm，開(kāi)口無(wú)病變或狹窄<50%，且主支病變位于分支開(kāi)口上緣或下緣21精選ppt關(guān)于分叉病變的保護(hù)需要對(duì)分支進(jìn)行保護(hù)：分支直徑>2.0mm，開(kāi)口狹窄>50%分支直徑>2.0mm，開(kāi)口處無(wú)病變或狹窄<50%，但主支有嚴(yán)重病變〔狹窄>80%、鈣化病變、非對(duì)稱且病變主要在分支開(kāi)口處〕22精選ppt關(guān)于分叉病變的PTCA分支無(wú)需保護(hù)者,可按常規(guī)PTCA方法進(jìn)行分支需保護(hù)者,應(yīng)放二條鋼絲分別置與主支及分支內(nèi):如分支狹窄無(wú)需擴(kuò)張,那么只需在主支病變行球囊擴(kuò)張;如分支血管狹窄程度嚴(yán)重,需治療,那么應(yīng)比較分支與主支病變,先對(duì)病變重者擴(kuò)張,后擴(kuò)張病變相對(duì)較輕的血管,必要時(shí)行雙球囊技術(shù)(Kissingballoontechnique)23精選ppt關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇選擇大腔導(dǎo)引導(dǎo)管,以便于進(jìn)入雙球囊出現(xiàn)“鏟雪現(xiàn)象〞(Snow-Ploweffect),應(yīng)采用雙球囊技術(shù)(Kissingballoon)主支明顯偏心病變,可選用DCA技術(shù)主支病變嚴(yán)重,單純球囊容易出現(xiàn)分支阻塞,可選用切割球囊(cuttingballoon),減少夾層形成24精選ppt關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇主支病變擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層形成,應(yīng)在主支內(nèi)植入支架,但擬選用邊孔較大的支架,以便可通過(guò)邊孔對(duì)分支進(jìn)行球囊擴(kuò)張或植入支架當(dāng)分支出現(xiàn)嚴(yán)重夾層而未涉及主支時(shí),可僅在分支內(nèi)植入相應(yīng)的支架,但支架的近端不要進(jìn)入主支內(nèi)25精選ppt迂曲或成角病變的介入選擇應(yīng)選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管〔Amplatz、VODA、選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)絲〔ExtraSuport、BMW、選擇順應(yīng)性、通過(guò)性較好的球囊〔Viva、26精選ppt開(kāi)口病變開(kāi)口病變：介入治療開(kāi)口病變的成功率在80%左右，常伴有較明顯的剩余狹窄，常需要支架植入來(lái)改善即刻效果27精選ppt開(kāi)口病變開(kāi)口病變：

單純旋磨、旋切術(shù)；單純支架術(shù)及二種方法聯(lián)合應(yīng)用者一年后再次血管重建術(shù)的發(fā)生率無(wú)差異臨床提示單純支架為優(yōu)28精選ppt開(kāi)口病變的介入治療導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇：

良好的支撐力、與血管保持同軸、伴有左主干病變者可用帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管介入方式選擇：

非鈣化和非偏心病變--球囊+支架鈣化和/或偏心病變--旋磨+球囊+支架非鈣化偏心病變--DCA/切割球囊+/-支架支架的選擇：

支撐力好的管狀支架首選29精選ppt開(kāi)口病變的介入治療以下情況應(yīng)考慮搭橋手術(shù)：涉及左主干的LAD或LCX開(kāi)口病變涉及兩支或以上支有開(kāi)口病變血管直徑<２.５mm的多支開(kāi)口病變?cè)侏M窄的多支開(kāi)口病變多支開(kāi)口病變合并糖尿病30精選ppt近期完全閉塞病變近期完全閉塞病變：病人的心絞痛病癥新近出現(xiàn)，考慮血管閉塞發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)，特別是無(wú)創(chuàng)檢查證實(shí)閉塞血管支配區(qū)域有存活心肌，閉塞血管末端呈鼠尾狀，遠(yuǎn)端通過(guò)側(cè)枝循環(huán)血流顯影，閉塞節(jié)段較短者，可行PTCA治療，成功率在80%左右。31精選ppt慢性完全閉塞病變選擇介入治療的指征：閉塞時(shí)間、閉塞段長(zhǎng)度及血管直徑閉塞血管的形態(tài)、側(cè)枝情況閉塞血管供血部位心肌狀況、存活數(shù)量臨床病癥心功能狀況、全身狀況介入治療手術(shù)成功率可達(dá)60-70%32精選ppt完全閉塞病變的介入治療導(dǎo)引導(dǎo)管必需有好的后座支撐力導(dǎo)引導(dǎo)管需與血管保持同軸導(dǎo)引導(dǎo)絲宜選用較硬〔intermediate、Ｓtandard、choicePT〕選用over－the－wire、小profile球囊以提高導(dǎo)絲通過(guò)完全閉塞病變的幾率必需先確認(rèn)導(dǎo)絲在血管真腔前方可擴(kuò)張33精選ppt完全閉塞病變的介入治療介入治療并發(fā)癥：再狹窄率高大范圍夾層形成血管穿孔、心包填塞輔以支架植入為上策34精選ppt再狹窄病變介入治療術(shù)后再狹窄病變：

與denovo病變相比，再狹窄病變重復(fù)介入治療有較高的成功率(>95%)和較低的并發(fā)癥率(<3%)。35精選ppt再狹窄病變的介入治療再狹窄病變處理原那么：病人有典型心絞痛復(fù)發(fā)無(wú)創(chuàng)性功能試驗(yàn)有心肌缺血再現(xiàn)的證據(jù)內(nèi)科治療無(wú)效為提高生活質(zhì)量36精選ppt再狹窄病變的介入治療再狹窄病變處理方法：原為單純ＰＴＣＡ，可重復(fù)ＰＴＣＡ，〔選擇一般球囊或切割球囊〕原為支架術(shù)：可用單純ＰＴＣＡ〔選用一般球囊或切割球囊〕可用旋磨術(shù)＋球囊37精選ppt靜脈橋病變孤立的靜脈橋狹窄病變：

對(duì)孤立的靜脈橋狹窄、不含明顯血栓、無(wú)嚴(yán)重鈣化、特別是位于遠(yuǎn)端吻合口的狹窄，PTCA有較高的成功率。38精選ppt左主干病變有保護(hù)的左主干病變：有資料提示當(dāng)病人CABG術(shù)后仍有缺血病癥或試驗(yàn)依據(jù)時(shí)，在有旁路保護(hù)的情況下，行左主干PTCA及/或支架治療。39精選ppt左主干病變無(wú)保護(hù)的左主干病變：一般不選擇介入治療〔相對(duì)禁忌征〕主干病變涉及LAD或/和LCX時(shí)應(yīng)首選擇搭橋伴有嚴(yán)重RCA閉塞性病變的左主干病變應(yīng)首選搭橋40精選ppt左主干病變無(wú)保護(hù)的左主干病變：

主干近端、體部的限局性病變可考慮選擇PTCA或/和支架植入

搭橋禁忌患者，備有輔助心肌灌注及血液動(dòng)力學(xué)支持的左主干病變左主干介入首選治療方式：

球囊+支架41精選ppt左主干病變要進(jìn)行左主干病變的介入治療必須具備：

良好的X線圖象分辨力

有熟練技術(shù)的介入醫(yī)生

有齊全的心肺復(fù)蘇設(shè)備

要取得病人家屬的充分理解同意

有心外科作后盾42精選ppt特殊條件的介入治療無(wú)痛性心肌缺血：隨手術(shù)成功率和平安性的提高，對(duì)于無(wú)病癥而無(wú)創(chuàng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血提示，特別是同位素心肌顯像有高危缺血表現(xiàn)的病人，造影有嚴(yán)重狹窄、解剖適合于導(dǎo)管介入者，可考慮行介入治療。43精選ppt特殊條件的介入治療年齡：高齡≥75歲的病人冠脈血管病變的復(fù)雜程度、心絞痛的嚴(yán)重程度及心功能減退的程度均較年輕病人明顯，這增加了PTCA的難度和危險(xiǎn)性。但高齡病人接受CABG的風(fēng)險(xiǎn)性很大，介入療法是減輕或緩解病人病癥的較好的替代方法。報(bào)告的成功率在79%-91%主張只擴(kuò)張罪犯病變血管44精選ppt特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：對(duì)病癥已被穩(wěn)定但不能被充分控制者：進(jìn)一步可考慮介入治療，成功率近90%，急性并發(fā)癥率較穩(wěn)定性心絞痛時(shí)略高。病癥穩(wěn)定多長(zhǎng)時(shí)間才能減少介入的并發(fā)癥還沒(méi)有定論，資料提示病癥穩(wěn)定2周以上對(duì)減少并發(fā)癥可能有幫助。45精選ppt特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：對(duì)藥物治療無(wú)反響的不穩(wěn)定性心絞痛病人：應(yīng)行緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)病變解剖適合介入治療者考慮急診PTCA+支架術(shù)，成功率在85%。建議對(duì)臥位心絞痛或心絞痛時(shí)間長(zhǎng)伴有ECG的ST段顯著壓低或抬高的頻發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛病人行急診冠狀動(dòng)脈造影并進(jìn)而作PTCA+支架治療。46精選ppt特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：有多支血管病變的不穩(wěn)定性心絞痛病人罪犯血管病變的PTCA：急性期只擴(kuò)張導(dǎo)致缺血病癥的罪犯血管病變，可明顯地穩(wěn)定大局部病人的狀態(tài)。罪犯血管病變確實(shí)定可結(jié)合ECG改變、冠脈造影顯示的病變形態(tài)學(xué)特征，包括潰瘍斑塊、病變處血栓和嚴(yán)重狹窄等。在急性期過(guò)后再考慮其它血管病變的重建。47精選ppt特殊條件的介入治療急性心肌堵塞〔AMI〕：直接PTCA：不預(yù)溶栓而直接選擇PTCA作為再灌注治療方法。對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)熟練的術(shù)者來(lái)說(shuō)，直接PTCA或支架可適合于：①所有符合溶栓治療或因出血性并發(fā)癥及其它某些禁忌癥的AMI病人；②合并心原性休克的AMI；③大面積或前壁堵塞考慮溶栓可能不能開(kāi)放堵塞相關(guān)血管者；48精選ppt特殊條件的介入治療急性心肌堵塞〔AMI〕：PTCA不能在病人入院后60-90分鐘內(nèi)開(kāi)始時(shí)，應(yīng)首選溶栓治療以爭(zhēng)取時(shí)間。直接PTCA的血管再通率90%-95%，TIMI3級(jí)血流恢復(fù)率在90%左右。心原性休克PTCA治療的生存率在70%左右，主動(dòng)脈氣囊反搏的應(yīng)用可提高心原性休克病人搶救的成功率。4