醫(yī)院產(chǎn)科培訓課件：《剖宮產(chǎn)手術(shù)指征專家共識及當前有關(guān)政策解讀》

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征專家共識及當前有關(guān)政策解讀剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀剖宮產(chǎn)手術(shù)作為產(chǎn)科重要手術(shù)，被產(chǎn)科廣泛應(yīng)用。剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用和不斷完善，為解決難產(chǎn)及產(chǎn)科一些嚴重的并發(fā)癥及合并癥買完就母嬰生命，改善母嬰預后發(fā)揮了巨大的作用。近年來我國的剖宮產(chǎn)率逐年增加并呈畸形的發(fā)展態(tài)勢。有報道1993年為6.73%，2011年增加到54.4%而剖宮產(chǎn)率增加的原因主要為非醫(yī)學指證的剖宮產(chǎn)，即孕婦要求的剖宮產(chǎn)（cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR）。我省2014年剖宮產(chǎn)率達到40%，2015年已達到45%，WHO建議的剖宮產(chǎn)率為15%較為恰當，過高或過低，都有可能對母兒帶來傷害。高剖宮產(chǎn)率的原因社會因素：怕痛、對胎兒擔心、擇日擇時、缺乏相關(guān)知識等。手術(shù)相關(guān)技術(shù)提高經(jīng)濟利益驅(qū)使醫(yī)患關(guān)系緊張省衛(wèi)計委文件一、進一步提高認識，嚴格控制剖宮產(chǎn)率二、積極采取措施，加強剖宮產(chǎn)手術(shù)管理完善剖宮產(chǎn)制度：制定了《安徽省剖宮產(chǎn)手術(shù)實施指征（試行）》加強醫(yī)護人員培訓：

認真學習《指征》，加強對自然分娩的范圍，剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床指征及臨床路徑，無痛/減痛分娩適宜技術(shù)的培訓。定期報送數(shù)據(jù)：加大宣傳力度可以利用：新聞媒介、互聯(lián)網(wǎng)宣傳欄孕婦學校健康知識講座等。三、加強監(jiān)管，建立長效機制實施目標管理保健站、所對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)加強監(jiān)管，要將降低剖宮產(chǎn)率措施納入年度目標考核。確保剖宮產(chǎn)率逐年下降。發(fā)揮政策引導

醫(yī)療補償政策；納入等級醫(yī)院評審、愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建、醫(yī)療保健機構(gòu)評先評優(yōu)。定期督導通報

定期不定期進行抽查評審，建立約談和責任倒查問責制度。一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征胎兒窘迫頭盆不稱產(chǎn)道異常瘢痕子宮前置胎盤及前置血管胎盤早剝胎位異常巨大兒雙胎或多胎嚴重合并癥及并發(fā)癥生殖道嚴重的感染性疾病妊娠合并腫瘤臍帶脫垂羊水過少孕婦要求的剖宮產(chǎn)1.胎兒窘迫妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。需要有胎心監(jiān)護、超聲胎兒生物物理評分、臍血流監(jiān)測等輔助檢查相關(guān)佐證。案例分析2.頭盆不稱絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分試產(chǎn)失敗者。3.產(chǎn)道異常（1）骨盆顯著狹窄或畸形；（2）輕度骨盆狹窄試產(chǎn)失敗；（3）軟產(chǎn)道畸形；（4）軟產(chǎn)道手術(shù)史：如高位陰道完全性橫隔術(shù)后、人工陰道成形術(shù)后等；（5）外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。4.瘢痕子宮2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔；前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征在此次妊娠依然存在；本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時間不足2年；有子宮切口感染愈合欠佳病史；前次我剛才切口在子宮體部；子宮下段疤痕厚度在2mm以下。案例分析5.前置胎盤及前置血管胎盤部分或全部覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者6.胎盤早剝胎兒有存活可能，應(yīng)檢測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。案例分析7.胎位異常胎兒橫位，出產(chǎn)足月單胎臀位（估計體重大于3500克者）及足先露。完全臀位而有不良分娩史，臀位胎頭過度仰伸；額先露、面先露；高直后位，前不均傾位8.巨大兒估計胎兒體重≥4000克且合并妊娠期糖尿病者，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；估計胎兒體重≥4000克而無糖尿病者，可陰道試產(chǎn)，但需放寬剖宮產(chǎn)指征。9.雙胎或多胎第一個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。10.孕婦存在嚴重合并癥及并發(fā)癥如合并心、腦疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、妊娠期急性脂肪肝、血小板減少（血小板≤50×109/L）及重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。案例分析11.生殖道嚴重的感染性疾病如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。12.妊娠合并腫瘤如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮肌瘤、子宮下段肌瘤等。13.臍帶脫垂臍帶脫垂；胎兒有存活可能，評估結(jié)果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)衣盡快挽救胎兒。14.羊水過少羊水指數(shù)≤50mm（最大羊水深度≤20mm），且胎盤功能不良、胎兒窘迫，或破膜時羊水少且胎糞嚴重污染者，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩的。羊水指數(shù)≤20mm。15.孕婦要求的剖宮產(chǎn)定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。對于沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩要求，臨床醫(yī)師原則上應(yīng)予以拒絕。對態(tài)度反應(yīng)強烈，可能出現(xiàn)糾紛的，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)附醫(yī)護人員詳細告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并提供心理咨詢的書面材料，要有孕婦、主治醫(yī)師的簽名。二、剖宮產(chǎn)手術(shù)時機擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀況良好，有計劃。有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。初次剖宮產(chǎn)孕39周—39+6周擇期重復剖宮產(chǎn)（再次剖宮產(chǎn)）

前次為子宮下段橫/縱切口-孕39周-39+6周前次為子宮體部縱切口-孕36周-37+6周前次子宮切口不明-復習病史很重要急診剖宮產(chǎn)術(shù)：是指威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)，應(yīng)爭分奪秒在最短時間內(nèi)結(jié)束分娩。三、剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備（一）術(shù)前談話內(nèi)容術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)生需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應(yīng)解釋清楚。剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.手術(shù)對母體的影響；

2.手術(shù)對新生兒的影響；

3.剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響；

4.遠期并發(fā)癥。簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。（二）術(shù)前準備共性內(nèi)容：1.常規(guī)化驗項目；（血、尿常規(guī)，血型，凝血功能，感染性疾病篩查-乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等，心電圖，生化檢查，胎兒超聲檢查等。2.酌情備皮；3.留置導尿管；4.備血；5.預防感染，抗生素使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范；6.術(shù)前評估，對重癥孕婦要做好充分的術(shù)前評估并做好記錄（術(shù)前討論，大手術(shù)申請報告，手術(shù)方式等）。四、麻醉方式的選擇及注意事項與孕婦及家屬的麻醉前談話，并簽署麻醉知情同意書。禁食水：術(shù)前6-8小時禁食水。麻醉術(shù)前的生命體征的監(jiān)測五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要步驟腹壁切口的選擇：橫切口（Joel-Cohen切口，pfannenstiel切口）；縱切口膀胱的處理子宮切口的選擇：下段橫弧形，如有特殊情況應(yīng)如實記錄并告知孕婦，產(chǎn)鉗的應(yīng)用縮宮素的應(yīng)用胎盤的娩出方式縫合子宮切口：建議縫2層縫合腹壁新生兒的處理六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項目：1.生命體征；2.宮縮及出血情況。預防肺栓塞形成禁食禁水的時機尿管拔除時機術(shù)后切口疼痛的管理術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：常規(guī)應(yīng)用血、尿常規(guī)的復查出院標準：1.一般情況良好，體溫正常；2.血、尿常規(guī)基本正常；3.切口愈合良好；4.子宮復舊良好惡露正常。

七、減少剖宮產(chǎn)手術(shù)的措施加強孕前及孕期健康及宣教，孕婦學校授課，科室張貼宣傳畫等。加強產(chǎn)前查體的力度，早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥并積極采取應(yīng)有的治療措施，及時糾正胎位不正。加強孕期指導，合理指導孕期飲食，避免巨大兒產(chǎn)生。細心觀察產(chǎn)程，及時糾正有可能導致剖宮產(chǎn)的因素。加強相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的培訓，把自然分娩的適應(yīng)范圍和剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床手術(shù)指征等納入培訓的重要內(nèi)容。提高陰道助產(chǎn)技術(shù)產(chǎn)房人性化服務(wù)措施和分娩鎮(zhèn)痛對有陰道分娩條件的孕婦掌握好引產(chǎn)時機加強行政管理和社會支持開展VBAC胎心監(jiān)護異常的案例臨床案例分析案例一：基線變異減少臨床案例分析

案例一妊娠結(jié)局

孕41周，宮口開大2cm時的圖形，宮縮較頻繁，變異減少，宮頸彈性差、厚，胎膜自破，前羊水Ⅲ度，談話后要求手術(shù)手術(shù)分娩一女嬰，重2800g，Apgar8分-10分臨床案例分析案例二：1-1316:12基線變異減少臨床案例分析案例二：1-1322:12出現(xiàn)減速臨床案例分析案例二：1-1402:28臨床案例分析案例二：1-1403:09減速加重而頻繁臨床案例分析

案例二妊娠結(jié)局

孕41+1周，從不明顯宮縮到規(guī)律宮縮時的胎心變化，時間：1-13號16:12；22:12；1-1402:28；03:09手術(shù)分娩一男嬰，重3750g，Apgar2分-6分，新生兒重度窒息，轉(zhuǎn)兒科臨床案例分析案例三：頻繁晚減，基線漂移臨床案例分析

案例三妊娠結(jié)局

孕40+2周，宮口開大4cm時的圖形，頻繁晚減，變異減少。手術(shù)分娩一男嬰，重2650g，Apgar5分-8分，轉(zhuǎn)兒科治療臨床案例分析案例四：基線變異消失伴有深大減速臨床案例分析

案例四妊娠結(jié)局

孕39+1周，子癇前期重度，宮縮不規(guī)則時的圖形，減速，變異消失。B超提示，舒張期斷流，幾乎無羊水立即手術(shù)娩一女嬰，重1700g，Apgar評分8分-8分，低體重兒，轉(zhuǎn)兒科治療臨床案例分析

案例一妊娠結(jié)局案例五：呈現(xiàn)釘形圖臨床案例分析

案例五妊娠結(jié)局

孕39+3周，規(guī)律宮縮進產(chǎn)房，胎監(jiān)圖形回跳加速，基線在110bpm,宮內(nèi)復蘇，進產(chǎn)房后宮口迅速開全，總產(chǎn)程1小時胎兒娩出，因產(chǎn)后高熱，檢查確診為SLE。分娩一女嬰，重2340g，Apgar評分1分-1分，新生兒復蘇失敗，死亡，產(chǎn)生糾紛臨床案例分析案例六：正弦波型臨床案例分析

案例六妊娠結(jié)局

孕32+6周，自外地回肥，自覺胎動減少，門診建議胎心監(jiān)護，監(jiān)護中見少量陰道流血，觸摸腹部稍硬，圖形異常，立即通知醫(yī)生，急診手術(shù)，有胎盤早剝。分娩一男嬰，重1530g，Apgar評分4分-7分，轉(zhuǎn)兒科治療，母子平安妊娠并發(fā)癥案例分析-子癇患者，女，29歲，主因“孕34周，自覺頭疼14+小時，在家抽搐1次”于，2015-1-5入院。孕期定期產(chǎn)檢，16周唐氏篩查低風險，孕27周糖篩未見異常，自31周開始，血壓偶有升高至130~140/80~90mmHg，尿蛋白（+），后多次復查尿蛋白Trace，無頭疼、頭暈等不適，未治療。14小時前于家中情緒激動后自覺頭疼，自測血壓170/100mmHg，休息并自服拉貝洛爾100mg后，血壓降至140/80mmHg，未就診。今晨7點（4小時前）在家中抽搐1次，口吐白沫，意識喪失，持續(xù)2~3分鐘后自行緩解。現(xiàn)無頭疼頭暈，有陣發(fā)性下腹痛，胎心監(jiān)護晚期減速，急診入院。既往否認高血壓病史，否認癲癇病史，有青霉素過敏史。既往孕0產(chǎn)0。體格檢查：T36.5℃，P80bpm，R20bpm，BP160/100mmHg，一般情況可，神清語明，心肺未及異常，宮高33cm，腹圍114cm，羊水量中，可觸及不規(guī)律宮縮，宮縮間歇子宮放松好，LOA，胎心140bpm，臀位，胎兒先露浮，骨盆測量未見異常。輔助檢查：B超提示單活胎，LSA，BPD7.7cm，F(xiàn)L5.6cm，AC26.8cm，AFI20.5cm，胎盤位于后壁；胎心監(jiān)護；基線150bpm，變異平直，NST無反應(yīng)，有不規(guī)律宮縮，宮縮后可見晚期減速；尿蛋白+3.入院診斷：孕1產(chǎn)0，孕34周臀位；重度子癇前期；子癇；胎兒窘迫（胎心型）住院治療經(jīng)過：置于單間搶救室，予以眼罩避光心電監(jiān)護硫酸鎂應(yīng)用降壓治療地塞米松應(yīng)用急查血常規(guī)、凝血項，生化全套：結(jié)果入院2小時后，急診行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中見羊水Ⅲ度污染，量約600ml，LSA，分娩一活女嬰，體重1860g，Apgar評分8~10分，手術(shù)順利。術(shù)中血壓平穩(wěn)，170~130/110~70mmHg，心率85~145bmp，術(shù)中共補液500ml，出血約300ml，尿量100ml，術(shù)后安返病房?；夭》亢笱獕?32/82mmHg，P80bpm，R20bpm，SO2：100%，予以心電監(jiān)護，監(jiān)測出入量，繼續(xù)解痙抗感染治療，搶救成功。術(shù)后5天出院。出院診斷：孕1產(chǎn)1，孕34周LSA剖宮產(chǎn)；早產(chǎn)：重度子癇前期；子癇（院外）；胎兒窘迫（混合型）；初產(chǎn)臀圍（單臀）分析：患者，29歲，主因“孕34周，自覺頭疼14+小時，在家抽搐1次”急診入院。入院時診斷子癇前期重度，子癇且有胎兒窘迫，患者孕34周，估計胎兒體重1900g，可存活，故應(yīng)積極終止妊娠，，因患者未臨產(chǎn)，短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，且病情不穩(wěn)定，以剖宮產(chǎn)為宜。手術(shù)指征為：重度子癇前期積極治療病情不穩(wěn)定，子癇后，胎兒窘迫。手術(shù)后處理是救治的重要組成部分，直接影響到患者的康復情況。除了術(shù)后的常規(guī)一般監(jiān)測外，還應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥及合并癥情況，因此，對本患者術(shù)后應(yīng)控制輸液速度。監(jiān)測出入量、同時給予解痙治療，若術(shù)前生化指標或其他血液化驗指標有異常，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測直至平穩(wěn)。點評該例患者重度子癇前期的診斷明確嗎，且入院前發(fā)生子癇，病情嚴重，入院后胎心監(jiān)護提示胎兒窘迫，故給予解痙，鎮(zhèn)靜治療后積極終止妊娠，手時機得當。該患者手術(shù)指征明確，且手術(shù)指征不止一個，當多個手術(shù)指征同時存在時，書寫順序應(yīng)按照手術(shù)指征的強弱及對患者的危害程度而定。本例手術(shù)指征有胎兒窘迫，重度子癇前期，子癇?；颊唠m然同時存在臀位，但因胎兒體重不大，有陰道分娩條件，不作為手術(shù)指征。兇險性前置胎盤-案例分析患者，女，38歲，淮南人病案號：1402產(chǎn)1-140-7住院號：2014004925入院日期：2014.1.17出院日期：2014.2.10入院診斷：妊娠30+3周G3P1LSA中央性前置胎盤疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)）

現(xiàn)病史該婦妊娠30周，三胎一產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2013年6月18日，預產(chǎn)期2014年3月25日。孕早期出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，曾在當?shù)蒯t(yī)院保胎治療后好轉(zhuǎn)，孕中期B超提示前置胎盤，一直在家臥床休息，孕晚期復查B超提示中央性前置胎盤，近日出現(xiàn)不規(guī)則腹痛，但無陰道流血，因該婦于2002年剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，故擬診兇險性前置胎盤于2014年1月17日轉(zhuǎn)來產(chǎn)科

入院檢查：T：36.8℃，P：104次/分，R：22次/分，BP101/62mmHg，身高152cm，體重52Kg，一般情況良好，心肺（-），肝脾肋下未觸及，腹部膨隆如孕近足月大小，，下腹部正中見一手術(shù)疤痕，脊柱四肢無異常。產(chǎn)科檢查：宮高24cm，腹圍90cm，胎方位LSA，胎心率130次/分，無宮縮，臀先露，胎膜未破。骨盆外測量：25-27-20-9cm，估計胎兒體重2000克。入院輔助檢查：血常規(guī)：WBC17.23×109/L，N91.9%，RBC4.57×1012/L，Hb128g/L，PLT228×109/L。尿常規(guī)：正常。止凝血（四項）：TP14.5秒，PT-%78%，APTT31.6秒，TT14.6秒，纖維蛋白原含量4.34g/L。電解質(zhì)：鉀4.5mmol/L，鈉136.8mmol/L，氯109mmol/L，HCO323mmol/L。血糖4.86mmol/L。肝功能：總蛋白6.0g/L，白蛋白34.6g/L，總膽紅素7.83μmol/L，直接膽紅素1.57μmol/L，間接膽紅素6.26μmol/L，ALT12U/L，AST15U/L。腎功能：尿素氮2.72mmol/L，肌酐35μmol/L。免疫11項：乙肝五項陰性，抗HIV陰性，抗-TP陰性。B超檢查：胎兒雙頂徑8.4cm，腹圍29.5cm，股骨長5.9cm，胎方位LScT，胎心率160次/分，胎盤位于前壁（下緣完全遮蓋宮頸內(nèi)口），成熟度Ⅰ+級，厚度3.3cm，羊水平段5.6cm，S/D2.7。前壁疤痕處肌層厚約0.29cm，局部與胎盤邊界欠清晰。CDFI可見較豐富的血流信號。盆腔MRI平掃檢查提示：子宮呈妊娠狀態(tài)，胎盤組織位于宮頸內(nèi)口