普外科乳癌根治切除術技術操作規(guī)范

乳癌根治性切除術【操作方法及程序】分離皮瓣同乳癌改良根治性切除術，于皮瓣分離結束后，于鎖骨下方約1橫指寬處，沿肌纖維方向由內向外鈍性分開胸大肌，直至其止點處，以沄指挑起胸大肌肌腱，靠近止點處切斷。向下牽開胸大肌，即可顯露胸小肌，切開胸小肌兩側筋膜，以示指通過其后方，向上分離胸小肌，直至其附著于喙突處，予以切斷，將胸大、小肌一起向下牽開，顯露腋窩及鎖骨下區(qū)域。切開喙鎖筋膜，顯露腋血管及臂叢。將通向胸大、小肌的血管在其起點處結扎切斷，同樣切斷胸前神經。切開側方皮瓣，分離至背闊肌前沿，將腋靜脈鞘連同周圍的淋巴結脂肪組織一并向下分離。自上而下地將乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窩內容一并切除。穿支血管予以結扎，注意勿損傷肋間肌及胸膜。其余步驟同乳癌改良根治性切除術?！咀⒁馐马棥炕就菊碌谖骞?jié)“乳癌改良根治性切除術”。乳癌擴大根治性切除術【適應證】1.臨床二、三期浸潤性乳腺癌，病灶位于內側及中央者。2.臨床二、三1期浸潤性乳腺癌，病灶位于外側而腋下淋巴結有轉移者也可選用?！窘勺C】已發(fā)現有遠處轉移的晚期乳腺癌?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽怼Ⅲw位和切口的選擇同乳癌根治性切除術。分離皮瓣，內達胸骨中線，外側達腋中線，上達鎖骨，下至腹直肌上緣。用手指自胸大肌外緣自下向內分離出胸大肌胸骨片后，在肱骨頭部將其切斷。如已顯露胸骨肩峰血管及胸內側神經予以切斷結扎，繼續(xù)沿胸骨緣將胸大肌切離達第2肋上緣。顯露胸小肌，用手指將其鉤出，自噪突處將其切斷。向下牽拉胸小肌，并切斷其胸壁附著部。自喙肱肌及鎖骨下肌表面打開胸鎖筋膜，顯露腋靜脈，將其周圍淋巴結脂肪組織清除。顯露鎖骨下區(qū)，將胸肩峰及腋靜脈周圍淋巴結脂肪組織清除。腋淋巴結清除范圍，在內側達鎖骨頭部，外側達背闊肌前緣，胸長、胸背神經及肩胛血管應予保留。從胸壁外側沿背闊肌與胸壁間的靜脈叢在分離時應予以注意。標本向內側翻起，將胸小肌、胸大肌的胸壁附著點切斷達肋骨，肋軟骨交界部。保留胸大肌與第2、3、4肋軟骨及胸骨部的聯系。處理內乳淋巴結，在第1肋間離胸骨緣1cm處切開肋間肌，在胸內筋膜表面脂肪內找到內乳動、靜脈。此處胸膜極薄，解剖時宜輕巧，防止胸膜戳破.找到血管后予以結扎切斷，近端用4號及1號線結扎2次，遠端結扎1次。于第4肋間胸骨旁切開肋間外、內肌，在胸橫肌表面用手指伸入肋間隙，由肋骨后方自內向外，自上而下，逐步將胸膜連同胸橫肌一并推開，達第3肋下緣。將第4肋軟骨外側切斷，用毛巾鉗將斷端提起，即可找到內乳血管下端，予以分離結扎，再將肋軟骨與胸骨連接部切斷。沿胸膜表面繼續(xù)分離，將第2、3肋軟骨與胸膜分開，第2肋間以上胸橫肌消失，形成一層筋膜，此時用示指由下而上在肋軟骨后方將胸膜推開，手指在第1肋間部頂出，然后依次切斷第3、2肋軟骨，切斷胸大肌的胸骨附著點，標本即可整塊切除。手術過程中如有胸膜戳破，小的缺損可用肌肉填塞、修補。缺損大或小缺損不易修補時易形成張力性氣胸，此時可將缺損稍擴大，不必修補，如硬膜外麻醉時可氧氣面罩加壓吸氧，全麻時可做輔助呼吸。術后負壓吸引。內側皮瓣皮下與肋軟骨斷端兩側肋間肌縫合，遮蓋缺損部，并可以減張、外側皮瓣下方置負壓吸引管，一根略粗（內徑5--6mm），置于腋頂部，另一根稍細置于肱骨頭部胸大肌上端，負壓吸引。兩側皮瓣與胸壁固定數針依次縫合切口?！咀⒁馐马棥?.術前常規(guī)體檢及心、肺、肝、腎功能檢査，如有糖尿病應控制。2.皮膚準備范圍自同側下頸部到躋部，外側達腋后線，包括肩部，內側迖對側腋前線。 3.注意傷口出血，保持負壓通暢。術后1d引流量般為150?200ml，術后2d約50ml。粗的吸引管一般在術后3d拔除。細的吸引管可連續(xù)負壓吸引保持7d左右，以減少積液。4.如果胸膜有破損，由于應用負壓吸引，不必再用胸腔引流。