2022年成人急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范

成人急性淋巴細(xì)胞白血病診療標(biāo)準(zhǔn)

（2022年版）

一、概述

急性淋巴細(xì)胞白血病（acutelymphoblasticleukemia,

ALL）,是一種常見的惡性血液病，生物學(xué)特征多樣而臨床異

質(zhì)性很大，以骨髓和淋巴組織中不成熟淋巴細(xì)胞的異常增殖

和聚集為特點(diǎn)。ALL占全部白血病的15%,約占急性白血病

的30%?40%。發(fā)病率在美國白人中為1.5/10萬，黑人為0.8/10

萬；男女之比為141。我國1986年白血病流行病學(xué)調(diào)查研

究顯示我國的ALL發(fā)病率為0.69/10萬。美國統(tǒng)計(jì)資料顯示

75%的患者＜15歲，發(fā)病頂峰在3~7歲，10歲以后發(fā)病率隨

年齡增長(zhǎng)逐漸下降，但50歲以后發(fā)病率又略有上升。成人

ALL的中位年齡30-40歲。通常男性比女性稍多見。ALL

包含B-ALL及T-ALL,其中B-ALL中20%?30%患者染色

體伴⑼22）［q34；qll.2）/BCR-ABL1重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，

+

稱為PhALL0

二、臨床表現(xiàn)

急性白血病的臨床表現(xiàn)包含骨髓組織受白血病細(xì)胞浸

潤(rùn)所引起的骨髓正常造血衰竭表現(xiàn)（如貧血、感染、出血等）

以及白血病細(xì)胞的髓外浸潤(rùn)引起的異常（如淋巴結(jié)、肝脾腫

大等）兩大方面。ALL的臨床表現(xiàn)各異，病癥可以表現(xiàn)比擬

隱匿，也可以呈急性，這取決于骨髓被惡性克隆替代的程度

和髓外浸潤(rùn)的范圍；患者就醫(yī)前的病癥期平均約6周〔可短

于1周至長(zhǎng)達(dá)1年)。與急性髓系白血病比擬，起病情況及

發(fā)熱、出血、貧血等病癥根本相似，但ALL的髓外浸潤(rùn)及中

樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病更常見。

〔一〕正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn)

1.貧血

貧血是白血病最常見的病癥之一，常較早出現(xiàn)，且隨著

病情進(jìn)展而加重。表現(xiàn)為蒼白、無力、頭暈、心悸、厭食、

浮腫等?；颊哓氀某潭扰c出血量不成比例。

2.出血

出血也是常見表現(xiàn)，約半數(shù)病例可有不同程度出血。出

血部位分布廣泛，以皮膚、黏膜最常見，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、

瘀斑及鼻出血、齒齦出血等。顱內(nèi)出血、消化道出血、泌尿

系出血雖少見，但往往導(dǎo)致嚴(yán)峻后果。血小板質(zhì)和量的異常

是出血的最主要因素。白血病細(xì)胞對(duì)血管壁浸潤(rùn)破壞也增加

出血風(fēng)險(xiǎn)。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生、凝血因子缺

少也可加重出血傾向。

3.發(fā)熱、感染

一半以上患者由發(fā)熱起病，可為低熱或高熱。疾病本身

可以出現(xiàn)腫瘤熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生

于機(jī)體任何部位，以咽炎、口腔炎最多見；上呼吸道及肺部

感染、肛周感染和胃腸炎也較常見；假設(shè)合并膿毒血癥是引

起死亡的主要原因之一。

〔二〕白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)

白血病細(xì)胞可以浸潤(rùn)任何器官，其中淋巴結(jié)、肝、脾、

骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚是最簡(jiǎn)單受累及的部位。

1.肝、脾、淋巴結(jié)腫大：以輕、中度肝脾腫大多見。ALL

患者肝脾腫大的發(fā)生率較急性髓系白血病發(fā)生率高，腫大程

度也更明顯。淋巴結(jié)腫大多見，約50%病例診斷時(shí)可發(fā)覺淋

巴結(jié)腫大，可累及淺表或深部如縱膈、腸系膜、腹膜后等淋

巴結(jié)。肝、脾、淋巴結(jié)腫大程度一般在T-ALL較B—ALL

明顯。

2.骨關(guān)節(jié)疼痛：骨和骨膜的白血病浸潤(rùn)引起骨痛（兒童

較成人多見、ALL較急性髓系白血病多見），骨痛常比擬劇

烈，部位不固定，主要見于四肢骨、脊柱和骨盆，游走性不

明顯，應(yīng)用一般止痛劑療效不佳。逾1/3的患者有胸骨壓痛，

是白血病常見的體征之一〔有助于診斷）。此外，少數(shù)患者

可因骨髓壞死而導(dǎo)致劇烈骨痛。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。╟entralnervoussystemleukemia

CNSL）：CNSL多發(fā)生在白血病的緩解期，初診病例相對(duì)少

見；ALL的CNSL發(fā)生率比在急性髓系白血?。ˋML〕高。

浸潤(rùn)部位多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜、硬腦膜，其次為腦實(shí)質(zhì)、脈絡(luò)膜

或顱神經(jīng)。CNSL可影響腦脊液［CSF）循環(huán)，造成顱內(nèi)壓

增高，患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、視乳頭水腫，

甚至抽搐、昏迷等表現(xiàn)。顱神經(jīng)麻痹主要為神經(jīng)根被浸潤(rùn)，

特別是通過顱神經(jīng)孔處的第3對(duì)和第7對(duì)顱神經(jīng)受累，可引

起面癱；脊髓受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，以進(jìn)行性截癱為主要特征；

血管內(nèi)皮受浸潤(rùn)以及白血病細(xì)胞淤滯，發(fā)生繼發(fā)性出血，臨

床表現(xiàn)同腦血管意外。

4.睪丸：睪丸白血病是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)

發(fā)的根源，也常出現(xiàn)在緩解期的ALL患者。主要表現(xiàn)為睪丸

無痛性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬無觸痛；多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫

大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)覺有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。明確診斷需

要病理活檢。

白血病浸潤(rùn)還可累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、

X、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各種組織和器官，并出現(xiàn)相

應(yīng)臟器的功能障礙，但也可無病癥表現(xiàn)。

三、診斷分型

20世紀(jì)70年代之前細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)是唯一的診

斷工具，此后逐漸開展為：細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞遺

傳學(xué)〔常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)）、免疫表型（多參數(shù)流式細(xì)胞儀

-MFC〕、分子細(xì)胞遺傳學(xué)熒光原位雜交[FISH[],比擬基因

組雜交技術(shù)）、分子遺傳學(xué)（大多數(shù)是以聚合酶鏈反響一PCR

為根底的技術(shù)和測(cè)序），以及免疫球蛋白和T細(xì)胞受體基因

重排、多藥耐藥、基因組學(xué)、微小殘留?。∕RD）等。因此,

ALL的診斷分型是一個(gè)多步驟的過程，ALL的現(xiàn)代檢查、診

斷方法應(yīng)包含X的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)。這些

方法的結(jié)合有助于確定預(yù)后相關(guān)因素、微小殘留病的檢測(cè)標(biāo)

記，有針對(duì)性設(shè)計(jì)醫(yī)治策略。

〔一〕細(xì)胞形態(tài)學(xué)

ALL分型主要有FAB（French-American-British）和WHO

[WorldHealthOrganization）兩種標(biāo)準(zhǔn)。其中FAB標(biāo)準(zhǔn)主要

是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為根底的，要求骨髓中原始淋巴細(xì)胞比例超

過30%o

法國、美國、英國（FAB）協(xié)作組于1976年用

Romanowsky染色觀察血片及骨髓涂片，依據(jù)細(xì)胞大小、核

漿比例、核仁大小及數(shù)量、細(xì)胞漿嗜堿程度等，將ALL分為

LLL2、L3三個(gè)亞型（表Do

表1ALL各亞型細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征

工程L1L2L3

細(xì)胞大小小細(xì)胞為主大細(xì)胞為主大細(xì)胞為主，大小較一致

核染色質(zhì)較粗細(xì)而分散或粗而濃呈細(xì)點(diǎn)狀

結(jié)構(gòu)較一致集，結(jié)構(gòu)較不一致均勻一致

核形規(guī)則，偶有凹陷不規(guī)則，常見凹陷較規(guī)則

折疊或折疊

核仁小而不清楚，清楚，一個(gè)或多個(gè)明顯，一個(gè)或多個(gè)，

少或無泡沫狀

胞漿少不定，常較多較多

胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細(xì)胞深染深藍(lán)色

胞漿空泡不定不定常明顯，呈蜂窩狀

細(xì)胞化學(xué)染色彌補(bǔ)了形態(tài)學(xué)的局部缺少，在肯定程度上

提高了診斷的X度。ALL患者細(xì)胞化學(xué)染色的特點(diǎn)主要為：

m過氧化物酶fPOX）與蘇丹黑染色（SBB）,各階段淋

巴細(xì)胞均為陰性，陽性的原始細(xì)胞＜3%；［2）糖原染色（PAS〕，

約20%?80%的原始淋巴細(xì)胞呈陽性反響，為紅色顆粒狀、

塊狀或呈環(huán)狀排列，胞質(zhì)背景清楚；［3）酸性磷酸酶染色，

T細(xì)胞陽性，B細(xì)胞陰性；（4）a-丁酸蔡酚酯酶（a-NBE）

染色呈陰性反響。

〔二〕免疫分型

免疫表型分析從早期的間接熒光法開展到目前的多色

流式細(xì)胞術(shù)，可以依據(jù)細(xì)胞大小、顆粒、抗原表達(dá)特征將細(xì)

胞分為不同的群體。

ALL患者的免疫表型分析不僅可以確定受累的系列〔B

或T細(xì)胞系），還可以進(jìn)一步分析臨床重要的亞型，是ALL

分型最為重要的檢查之一。分析免疫表型時(shí)還應(yīng)注意白血病

細(xì)胞抗原表達(dá)的強(qiáng)度，具體表達(dá)在熒光強(qiáng)度的不同（意義在

于從正常細(xì)胞中別離出白血病細(xì)胞、區(qū)分不同的白血病亞

型〕。MFC可以確定絕大多數(shù)患者的白血病相關(guān)的免疫表型，

主要依據(jù)為：①交叉系列標(biāo)記的不同步表達(dá)；②某些抗原表

達(dá)的缺失；③抗原表達(dá)的不同步性；④抗原的過表達(dá)。因此,

稚嫩細(xì)胞的免疫表型研究包含：①系列確定；②評(píng)估細(xì)胞成

熟情況；③異常表型分析等幾方面內(nèi)容。

白血病細(xì)胞群抗原表達(dá)強(qiáng)弱確實(shí)定還有肯定的醫(yī)治意

義（為單克隆抗體的臨床應(yīng)用提供依據(jù)）。定量流式細(xì)胞儀

分析有助于分析白血病細(xì)胞抗原結(jié)合位點(diǎn)，對(duì)于診斷和MRD

監(jiān)測(cè)意義重大。

因此，免疫分型是確診ALL的重要手段，也是醫(yī)治后

疾病監(jiān)測(cè)（如MRD）的極有價(jià)值的工具。要到達(dá)這一目的

需要一系列的抗體，可以依據(jù)抗原的系列特異性分步篩選。

第1輪篩選：

B淋巴：CD19、胞質(zhì)CD22、CD79a、CD10

T淋巴：胞質(zhì)CD3、CD2、CD7

髓系：抗MPO、CD13、CD33、CDw65、CD117

非系列特異性：TdT、CD34、HLA-DR

第2輪篩選：

B-ALL：胞質(zhì)IgM、K、QCD20、CD24

T-ALL：CDla、膜CD3、CD4、CD5、CD8、抗TCRa/仇

抗TCRy/5

AML：抗溶酶體、CD14、CD15、CD41、CD61、CD64、

抗糖蛋白Ao

1994年在法國召開了歐洲白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組

（EGIL）會(huì)議，提出ALL的四型21類法。即先按T、B淋

巴細(xì)胞系和髓系抗原積分系統(tǒng)確定不同抗原積分，再按積分

和抗原表達(dá)及分化程度把ALL分為四大類型（裸型、純型、

變異型、多表型）、21亞型。1995年發(fā)表了簡(jiǎn)化后的EGIL

分型，1998年又進(jìn)行了修改［表2）。

在此根底上99%的病例可以確診。成人ALL中B-ALL

占75%,T-ALL占25%,約25%?30%的成人ALL表達(dá)髓

系相關(guān)抗原。

表2急性淋巴細(xì)胞白血病的免疫學(xué)分型（EGIL,1998）

1.B系A(chǔ)LL(CD19+和(或)CD79a+I（或）CD22+,至少兩個(gè)陽性）

早期前B-ALL(B-I)無其他B細(xì)胞分化抗原表達(dá)

一般型ALL(B-II)CD10+

前B-ALL(B-III)胞質(zhì)IgM+

成熟B-ALL(B-IV)胞質(zhì)或膜K或九+

2.T系A(chǔ)LL(胞漿/膜CD3+)

早期前T-ALL(T-I)CD7+

前T-ALL(T-II)CD2+和（或）CD5+和（或）CD8+

皮質(zhì)T-ALL(T-III)CDla+

成熟T-ALL(T-IV)膜CD3+,CDla

a/p+T-ALL(A組)抗TCRa/"

y/5+T-ALL(B組)抗TCRy/3+

(a/0+T-ALL、Y/8+T-ALL：是T-AI一中依據(jù)膜外表T細(xì)胞受體-TCR的表達(dá)

情況進(jìn)行的分組。)

3.伴髓系抗原表達(dá)的ALL（My+ALL）表達(dá)1或2個(gè)髓系標(biāo)記，但又不滿足

雜合性急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

〔三〕細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)分析

細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)分析對(duì)于ALL的診斷和預(yù)后因素

確實(shí)定均十分重要，主要涉及染色體易位、缺失、相應(yīng)的受

累基因，細(xì)胞周期調(diào)控基因等。方法學(xué)包含染色體核型分析

的常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)、FISH、比擬基因組（CGH）、光譜核型

分析，分子學(xué)分析的聚合酶鏈反響（PCR,尤其是實(shí)時(shí)定量

PCRL這些技術(shù)的應(yīng)用可以發(fā)覺ALL患者的染色體和分子

缺陷，可以從分子-遺傳學(xué)角度對(duì)ALL進(jìn)行分類，獲得有益

的預(yù)后推斷資料，為預(yù)后分組、分層醫(yī)治提供生物學(xué)根底。

約60-80%的B-ALL和35-60%的T-ALL有染色體核型

異常。ALL患者的染色體核型異常分為倍體異常和結(jié)構(gòu)異

市O

倍體異常指染色體數(shù)量的異常。超二倍體核型指染色體

數(shù)量〉46；高超二倍體指染色體數(shù)量＞50,往往提示較好的預(yù)

后。超二倍體往往指出現(xiàn)額外的4、6、10、14、18和21號(hào)

染色體等。染色體數(shù)目＜46條為亞二倍體核型，亞二倍體預(yù)

后不良，特別是低亞二倍體組（32?39條；90%以上的患者

伴有TP53突變）。

結(jié)構(gòu)異常最常見的是平衡易位，平衡易位常導(dǎo)致交叉基

因的融合。這些基因重排常與不同的免疫學(xué)亞型有關(guān)，在兒

童和成人ALL中的發(fā)生率不一樣［表3）。成人ALL最常見

的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是Ph染色體的異常，即t［9；22）

/BCR-ABL1］；發(fā)生率可由兒童的5%至老年患者的40%。Ph

染色體常見于前體B-ALL,免疫表型常同時(shí)表達(dá)異常的髓系

抗原。少數(shù)患者BCR-ABL1重排呈隱匿性，即染色體分帶技

術(shù)無法發(fā)覺，間期FISH（IP-FISH）和〔或）RT-PCR（反轉(zhuǎn)

錄PCR〕可以發(fā)覺。

細(xì)胞遺傳學(xué)異常是ALL患者的一個(gè)標(biāo)志，對(duì)ALL分類

和危險(xiǎn)度分層至關(guān)重要（成人ALL的細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分組見

表4）。但約30%的兒童ALL和50%的成人ALL缺少與臨床

相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，基因芯片技術(shù)的開展在肯定程度上

彌補(bǔ)了這一缺陷。以DNA基因芯片為根底的實(shí)驗(yàn)除了了解

分類診斷、明確患者的分子學(xué)特征外，還可以確定與特別的

分子異常、腫瘤表型、臨床結(jié)果相關(guān)的基因表達(dá)類型。

表3ALL常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常及其在兒童、成人患者中的發(fā)生率

疾病涉及的基因染色體異常發(fā)生率檢測(cè)方法

B-ALLBCRABLt（9；22）（q34；qll）成人30%RT-PCR

兒童3%

c-MYCIgHt（8;14）（q24；q32）1%FISH

E2APBX1t（l；19）（q23；pl3）5%RT-PCR

E2AHLFt（17；19）（q22；pl3）<1%RT-PCR

IL3IgH1t（5；14）（q31；q32）<1%DNA-PCR

MLLAF1Pt（l；11）（p32；q23）<1%RT-PCR

MLLAF4t（4；HHq21；q23）成人5%RT-PCR

嬰兒60%

MLLAF9t（9;11）（p22；q23）<1%RT-PCR

MLLENLt（ll；19）（q23；pl3）<1%RT-PCR

TELAML1t（12；21）（pl3；q22）成人＜1%RT-PCR

兒童20%

T-ALLc-MYCTCRa/5t（8；14）（q24；qll）2%FISH

HOX11TCRa/5t（10；14）（q24；qll）5-10%RT-PCR

LMO1TCRa/5t[11；14）（pl5；qll）1%RT-PCR

LM02TCRa/8t（ll；14）（pl3；qll）5-10%RT-PCR

SILTALINormallp32成人10%RT-PCR

兒童20%RT-PCR

TALITCRa/St（1；14）（p32；qll）1-3%

TCL1TCRa/8inv（14）（qll；q32）<1%FISH

表4成人ALL細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分組

預(yù)后染色體特點(diǎn)

良好del（12p）,t（12p）,高超二倍體（＞50條染色

體）

t（10；14）,t（14qll-ql3）,t（12；21）

中等正常核型，其他非良好/不良核型

中等-不良t（1;19）,abn（9p）,del（6q）

不良t（9；22）,t（4；11）,-7,+8,abn（llq23）

低二倍體、復(fù)雜核型，t（8；14）

〔四〕ALL的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、基因分型

（MICM分型〕

1985年4月由VandenBergh等在比利時(shí)組成了第一個(gè)

MIC（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)）研究協(xié)作組，商量并

制定了ALL的MIC分型。高分辯染色體分帶技術(shù)及分子生

物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，使ALL分型又前進(jìn)了一步，出現(xiàn)了MICM

分型〔形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因分型，表5、6）。

它對(duì)于推斷預(yù)后、指導(dǎo)醫(yī)治及微量殘留白血病細(xì)胞的檢測(cè)有

重要意義。

表5B-ALL的MICM分型

細(xì)胞標(biāo)志FAB基因

亞型核型CD19TdTlaCD10CylgSmlg形態(tài)學(xué)異常

早B前體-ALI/+++---LI、L2

早B前體ALLt（4；11）MLL/AF4

t（11；19）MLL/ENL

t（12；21）TEL/AML1

t（9；22）bBCR/ABL

t（17；19）E2A/HLF

t[5；14）IL3/IGH

一般型-ALL++++--LI、L2

一般型ALL6q-

一般型ALL近單倍體

一般型ALLt或del（12p）

一般型ALLt（9；22）BCR/ABL

前B-ALL4-+++c+-LI

前B-ALLt（1；19）E2A/PBX1

前B-ALLt（9；22）BCR/ABL

B細(xì)胞ALL+-++/--/++dL3

B細(xì)胞ALLt（8；14）MYC/IGH

B細(xì)胞ALLt（2；8）IGK/MYC

B細(xì)胞ALLt（8；22）MYC/IGL

B細(xì)胞ALL

注：a.過去稱為裸細(xì)胞-ALL

b.在T-ALL,t（9；22）少見。

c.很少數(shù)病例CD10（即cALLA抗原）也可陽性。

d.單個(gè)輕鏈。

表6T-ALL的MICM分型

細(xì)胞標(biāo)志aFAB基因

亞型核型CD7CD2bTdT形態(tài)學(xué)異常

早T-前體ALL+-4-LI、L2

早T-前體ALLt或del（9p）

T細(xì)胞ALL。+++LI、L2

T細(xì)胞ALLt[11；14）RHOM/TCRD

t（1；14）TAL1/TCRD

t（7；11）TCRB/RHOM2

t（7；19）TCRB/LYL1

t（10；14）HOX11/TCRD

t（8；14）MYC/TCRA

t（7；10）TCRB/HOX11

t（1；7）LCK/TCRB

6q-

注：a.少局部（6%-10%）病例可有l(wèi)a及CD1O表達(dá)。

b.用單克隆抗體（T11）或E玫瑰花結(jié)。

c.有些病例對(duì)皮質(zhì)胸腺細(xì)胞標(biāo)志（CD1、T6）也可陽性。

〔五〕WHO分型

急性白血病(acuteleukemiaAL)的高度異質(zhì)性客觀上

要求診斷和分型應(yīng)該綜合考慮病因、致病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、

細(xì)胞形態(tài)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、醫(yī)治和預(yù)后等各種疾病

要素。1995年至1997年，世界衛(wèi)生組織(WHO)召集世界

各地著名的臨床血液學(xué)家和病理學(xué)家，在修訂的歐洲I美國淋

巴組織腫瘤分類(revisedEuropeanandAmericanclassification

oflymphoidneoplasms,REAL)的根底上，共同制定了包含

AL在內(nèi)的造血和淋巴組織腫瘤的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，并于2022

年正式發(fā)表。WHO診斷分型標(biāo)準(zhǔn)突出了細(xì)胞分子遺傳學(xué)異

常在疾病診斷和分型中的作用，結(jié)合病史、形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)

和免疫表型等來界定病種。2022年又做了修訂。但自2022

年WHO更新造血與淋巴組織腫瘤分類后，許多與AL相關(guān)

的獨(dú)特生物標(biāo)志物相繼被發(fā)覺，這些生物標(biāo)志物絕大局部X

于基因表達(dá)分析和二代測(cè)序，顯著地改善了WHO分類中亞

型的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及與預(yù)后的相關(guān)性。于是在2022年春，由

100位國際病理學(xué)家、血液病學(xué)家、腫瘤科醫(yī)師和遺傳學(xué)家

組成的臨床參謀委員會(huì)提出了新的修改意見。修訂版仍遵循

舊分類的原則，按形態(tài)學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子基

因來定義具有臨床意義的獨(dú)立病種。因此，2022年WHO造

血與淋巴組織腫瘤分類僅是對(duì)原有類型做了必要的修正和

補(bǔ)充，增加了近年來被認(rèn)識(shí)和明確的新類型。下面將詳細(xì)介

紹2022版AL的WHO診斷分型及各分類亞型的形態(tài)學(xué)、免

疫表型和遺傳學(xué)特征(表7)。

表7WHO淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤分型2022版

ALL

B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤

ALL,非特指型

ALL伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常

ALL伴t(9;22)(q34.1;qll.2)；BCR-ABL1

ALL伴t(v；llq23.3)；KMT2A

ALL伴t(12;21)(pl3.2;q22.1)；ETV6-RUNX1

ALL伴超二倍體核型

ALL伴亞二倍體核型

ALL伴t(5;14)(q31.1；q32.3)；IL3-IGH

ALL伴t(1；19)(q23；pl3.3)；TCF3-PBX1

暫定分型：BCR-ABL1#ALLa

暫定分型：伴21號(hào)染色體內(nèi)部擴(kuò)增的B-ALI7

T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤

暫定分型：早期前T細(xì)胞淋巴細(xì)胞白血病a

暫定分型：自然殺傷(NK)細(xì)胞一淋巴母細(xì)胞白血病a

注：1)a為新增加分型。2)ALL=B淋巴母細(xì)胞白血病。

1.ALL,非特指型

B-ALL患者有貧血、中性粒細(xì)胞和血小板減少，常見肝、

脾和淋巴結(jié)腫大。兒童B-ALL的CR率＞95%,治愈率約為

80%,但成人CR率較低，僅為60%?85%,治愈率＜80%；

加強(qiáng)療可以提高年輕ALL患者的治愈率。嬰幼兒或年齡＞10

歲、WBC數(shù)高、浸潤(rùn)者誘導(dǎo)醫(yī)治預(yù)后不佳。

(1)形態(tài)學(xué)：細(xì)胞體積小者，胞質(zhì)稀少，核染色質(zhì)凝

聚，核仁不明顯；體積大的胞質(zhì)量中等，淡藍(lán)或灰藍(lán)色；核

染色質(zhì)彌散，可有多個(gè)明顯的核仁。有的胞質(zhì)有偽足，稱“手

鏡細(xì)胞〃。細(xì)胞化學(xué)染色在ALL診斷中的價(jià)值不如在AML

大。原始淋巴細(xì)胞MPO陰性。如果胞質(zhì)有顆粒，SBB染色

可以呈淡灰色，強(qiáng)度不及AMLOPAS陽性，通常為粗大顆

粒或呈塊狀。NSE染色在胞質(zhì)中呈多點(diǎn)狀分布，或位于高爾

基復(fù)合體區(qū)，氟化鈉抑制程度不一。

(2)免疫表型：表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD19、cCD79a和

cCD22,但其中單獨(dú)一個(gè)陽性不能認(rèn)定為B細(xì)胞。如果熒光

強(qiáng)度高，則有利于B細(xì)胞X的推斷。多數(shù)患者原始淋巴細(xì)胞

表達(dá)CD10、sCD22、cCD24,PAX5及TdT陽性。CD20和

CD34表達(dá)程度不一，CD10可陰性。髓系標(biāo)記陽性并不能除

外B-ALLCD79a和PAX5是最常用來說明B細(xì)胞分化的標(biāo)

記。但有的T-ALL患者可以表達(dá)CD79a,伴t(8；21)的

AML的PAX5也可以陽性。抗MPO抗體免疫組化染色陰性,

可以除外AML和B/My雙表型AL。

B系原始淋巴細(xì)胞分化程度與臨床和遺傳學(xué)異常有關(guān)。

Pro-B-ALL表達(dá)CD19、cCD79a、cCD22和TdT,而中間階

段即一般型ALL表達(dá)CD10,Pre-B-ALL則陽性。B-ALL通

常不表達(dá)SIgo但Sig陽性，只要其他表型、形態(tài)和遺傳特

征符合，并不能除外B-ALL。

免疫表型分析也是區(qū)分正常B祖細(xì)胞與B-ALL醫(yī)治后

微小殘留病變［MRD）的重要手段。在流式細(xì)胞儀免疫表型

分析圖上，前者CD20等B細(xì)胞成熟標(biāo)記表達(dá)呈由弱到強(qiáng)的

連續(xù)分布，不同抗原之間表達(dá)是協(xié)調(diào)的。但在B-ALL細(xì)胞中，

這些標(biāo)記（如CD10、CD45、CD38、CD58和TdT等）的表

達(dá)強(qiáng)度比擬一致，或過強(qiáng)或過弱，圖形上聚集成團(tuán)，且不同

抗原間表達(dá)不協(xié)調(diào)，呈絮亂之象。

〔3）遺傳學(xué)：幾乎全部B-ALL患者IgH基因呈現(xiàn)DJ

單克盛大排，70%的患者TCR也呈單克盛大排。遺傳學(xué)異常

有多種，常見的是6q、9P和12P缺失，但是對(duì)預(yù)后沒有影

響。t（17；19）和21號(hào)染色體上RUNX1基因擴(kuò)增者占ALL

的5%,此類患者預(yù)后不良。

2.ALL伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常

⑴ALL伴t（9；22）（q34.1；qll.2）；BCR-ABL1

在兒童中發(fā)病率較低，占兒童ALL的2%?4%,隨著年

齡的增加，發(fā)病率也增加，占成人ALL的25%o本型在各

年齡段的預(yù)后都是最差的。形態(tài)與其他類型ALL相同。典型

的此類患者表達(dá)CD10、CD19和TdT,常同時(shí)表達(dá)髓系抗原

CD13和CD33。一般不表達(dá)CD117。但至少在成人中CD25

的表達(dá)與此類ALL高度緊密相關(guān)。t（9；22）的ALL很少

為T細(xì)胞表型。具有t（9；22〕易位的患者的生存期明顯短

于t（9；22）易位陰性的患者。在兒童和成人中如果為t〔9；

22）易位陽性，應(yīng)采取更積極的醫(yī)治措施，如HSCT。

⑵ALL伴t(v；llq23.3)；KMT2A重排

主要見于1歲以內(nèi)的嬰兒，其他兒童較少見。在成人階

段發(fā)病又增加。臨床上患者就診時(shí)外周血WBC數(shù)

常＞100X109/L,易累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。形態(tài)與其他類型ALL

相似。CD19、CD15和NG2陽性,但CD10和CD24陰性。

KMT2A通常與4q21的AF4、19pl3的ENL和9p22的AF9

發(fā)生易位。有些遺傳學(xué)異常并非本型特異，如KMT2A-ENL

也見于T-ALL,典型的KMT2A-AF9見于AML。FLT3常過

度表達(dá)。具有Hq23易位的患者預(yù)后極差，臨床上歸為高危

組。

⑶ALL伴t(12；21)(pl3.2；q22.1)；ETV6-RUNX1

兒童常見，占兒童B-ALL的25%,但未在嬰幼兒中見

到，在較大兒童中發(fā)病也減少，成人罕見。臨床表現(xiàn)、形態(tài)

及細(xì)胞化學(xué)特征同其他類型ALLo原始細(xì)胞表達(dá)CD19和

CD10,CD34也常陽性。CD9、CD20和CD66c陰性，這是

相對(duì)特異性的特點(diǎn)。經(jīng)常表達(dá)髓系抗原，尤其是CD13,但

不意味著是混合白血病。融合蛋白ETV6-RUNX1以顯性負(fù)

調(diào)控的方法抑制轉(zhuǎn)錄因子RUNX1的功能。本型預(yù)后良好，

兒童的治愈率＞90%,尤其是當(dāng)患者沒有其他不良預(yù)后因素

(如＞10歲、WBC高等)時(shí)，復(fù)發(fā)較其他類型晚。

(4)ALL伴超二倍體核型

兒童常見，占B-ALL的25%o嬰幼兒患者少見，發(fā)生

率隨年齡的增長(zhǎng)而下降，成人很少發(fā)病。臨床表現(xiàn)形態(tài)及細(xì)

胞化學(xué)特征同其他類型ALL相似。原始細(xì)胞CD19和CD10

陽性，多數(shù)CD34陽性，CD45常為陰性。白血病細(xì)胞染色

體數(shù)＞50條，通常＜66條，一般無染色體易位和結(jié)構(gòu)異常，

無確定的染色體數(shù)目的限制。最常見的染色體異常是數(shù)目增

加，發(fā)生率由高到低依次是21、X、14和4號(hào)，其次是1、

2和3號(hào)。本型患者預(yù)后良好，治愈率＞90%,尤其是4、10

和17號(hào)染色體同時(shí)為三體者。

[5）ALL伴亞二倍體核型

白血病細(xì)胞染色體＜46條，嚴(yán)格定義為＜45甚至＜44條染

色體，可能更反映本病的本質(zhì)。染色體為24-31條為近單倍

體、32-39條為低亞二倍體、40-45條為近二倍體。此類白血

病占全部ALL的5%,＜45條者約占全部ALL的1%,兒童

和成人均可見，但近單倍體（23?29條染色體）的患者主要

見于兒童。臨床表現(xiàn)、形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)特征同其他類型ALL

相似。CD19和CD10常陽性，無其他特別表型。常規(guī)核型

分析簡(jiǎn)單漏掉近單倍體或數(shù)目少的亞二倍體，亞二倍體

B-ALL預(yù)后差。但相對(duì)而言，有44或45條染色體者預(yù)后最

好，而近單倍體最差。

⑹ALL伴t（5；14）（q31.1；q32.3）；IL3-IGH

在ALL中占vl%,兒童和成人均可有，臨床上無特別表

現(xiàn)。形態(tài)上特別之處是嗜酸性粒細(xì)胞反響性增多，可能是IL-3

產(chǎn)生過多所致。在BM原始細(xì)胞較低時(shí)，診斷可依據(jù)免疫分

型和遺傳學(xué)異常而定。原始細(xì)胞表達(dá)CD19和CDlOo如果

患者的原始細(xì)胞較少，但具有此類表型并發(fā)覺嗜酸性粒細(xì)胞

增多者強(qiáng)烈提示本病。

⑺ALL伴t(1；19)(q23；pl3.3)；TCF3-PBX1

占兒童ALL的6%,也可見于成人，但發(fā)病率低于兒童。

典型表型為Pre-B-ALL,表達(dá)CD19、CD10和叩，但不是全

部的病例均為Pre-B-ALL表型。如果為平陽性，原始細(xì)胞

強(qiáng)表達(dá)CD9,CD34一般為陰性，或者只有少數(shù)細(xì)胞表達(dá)低

水平的CD34則提示為此類白血病。文獻(xiàn)報(bào)道25%的病例具

有t[1；19)(q23；pl3.3)產(chǎn)生的TCF3-PBX1融合基因，

本病的發(fā)生與TCF3-PBX1融合基因抑制正常轉(zhuǎn)錄因子

E2A/TCF3和PBX1的功能相關(guān)。其臨床表現(xiàn)、形態(tài)及細(xì)胞

化學(xué)特征同其他類型ALL相似，本型需要除外t(17；19)

和超二倍體時(shí)伴隨的t(1；19)。前者預(yù)后差，后者易位的

染色體雖然與本型完全相同，但涉及的基因不是E2A/TCF3

和PBXlo

(8)暫定分型：BCR-ABL1樣ALL(BCR-ABLl-like

ALL)

對(duì)于此種類型AL的定義仍存在困難，2022年分別由兩

個(gè)研究組發(fā)覺Ph陰性ALL的一種新型高危亞型，提出Ph

樣ALL的概念，其基因表達(dá)譜與BCR-ABL1陽性ALL類似,

伴有IKZF1或其他淋巴轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子缺失，臨床預(yù)后也相似，

為一組高危疾病，故被稱為Ph樣ALL〔PhlikeALL或

BCR/ABL1-likeALLL現(xiàn)已逐漸認(rèn)識(shí)到Ph樣ALL雖然基因

組水平的異常具有顯著的異質(zhì)性，但共同特征主要是細(xì)胞因

子受體和激酶信號(hào)通路活化相關(guān)的分子異常，同時(shí)常伴有淋

系發(fā)育相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的異常。此種類型AL常提示預(yù)后不良,

局部患者對(duì)TKIs醫(yī)治有效。BCR-ABL1樣ALL共同特征是

涉及其他酪氨酸激酶的易位、激酶受體樣因子2(CRLF2〕

易位，還包含紅細(xì)胞生成素受體［EPOR)截短重排和激活

等。CRLF2易位患者常與JAK基因突變有關(guān)。涉及酪氨酸

激酶突變的易位可以累及ABL1基因(伙伴基因并非BCR

基因)、ABL2、PDGFRB.NTRK3、TYK2、CSF1R和JAK2

等，目前已報(bào)道30余種伴侶基因，其中EBF1-PDGFRB+ALL

患者TKIs醫(yī)治效果較好。BCR-ABL1樣ALL中IKZF1和

CDKN2A/B缺失發(fā)生率較高，但是此種缺失在其他類型的

ALL也可見到。

(9)暫定分型：伴21號(hào)染色體內(nèi)部擴(kuò)增的B-ALL(with

intrachromosomalamplificationofchromosome21,iAMP21)

(ALL伴iAMP21)

此型ALL占兒童ALL的2%,尤其是年齡較大的兒童，

成年人少見。臨床常見WBC數(shù)低。此型ALL主要是21號(hào)

染色體內(nèi)部擴(kuò)增，通過FISH探針檢測(cè)RUNX1基因可以發(fā)

覺5個(gè)或者5個(gè)以上的基因拷貝，或中期分裂細(xì)胞的一條染

色體上N3個(gè)拷貝。研究發(fā)覺，拷貝數(shù)的多數(shù)變化是以21號(hào)

染色體為靶點(diǎn)，增加該染色體的復(fù)雜性。21號(hào)染色體的共有

擴(kuò)增地域?yàn)?.1Mb區(qū)，包含RUNX1、miR-802及定位于唐

氏綜合征臨界地域的一些基因。通過基因組研究，影響關(guān)鍵

通道基因的反復(fù)性異常得到了確認(rèn)：IKZF1占22%、

CDKN2A/B占17%、PAX5占8%、ETV6占19%和RB1占

37%O克隆構(gòu)型研究證實(shí)，這些異常以及P2RY8-CRLF2,都

是在21號(hào)染色體重排后發(fā)生的。不管是否存在這些變化，

患者的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)治結(jié)果均不佳。研究也說明21號(hào)染色體的不

穩(wěn)定性是iAMP21患者所共有的唯一的異?，F(xiàn)象，因此，引

發(fā)疾病的基因事件很可能隱藏在該異常染色體復(fù)雜的結(jié)構(gòu)

重排中。ALL伴iAMP21常提示預(yù)后差，但對(duì)于局部患者，

加強(qiáng)療可能有效。

3.T淋巴母細(xì)胞白血病

暫定分型：早期前體T淋巴母細(xì)胞白血病

臨時(shí)新增早期前體T淋巴母細(xì)胞白血?。跡TP-ALL),

此類型AL大多預(yù)后不良，但有局部研究得到可喜的醫(yī)治效

果。其有特征性改變，如表達(dá)CD7和胞質(zhì)CD3,CD4、CD2

可以陽性。CDla和CD8陰性，有1個(gè)或多個(gè)髓系或者干細(xì)

胞抗原，如CD34、CD117、HLA-DR.CD13、CD33、CDllb

或者CD65,CD5一般陰性，或陽性率＜75%。常有髓系相關(guān)

基因突變，如FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1和IDH2

等；T-ALL基因常見突變，如NOTCH1或CDKN1/2發(fā)生率

較低。

4.暫定分型：自然殺傷〔NK)細(xì)胞淋巴細(xì)胞白血病

常見于男性青年少，全血細(xì)胞減少較常見，常表達(dá)

CD56、CD16、CD2和CD7,局部CD8陽性,sCD3和CD4

常陰性，無TCRM及TCRaP的表達(dá)。此類型AL表現(xiàn)兇險(xiǎn),

進(jìn)展快。

〔六〕鑒別診斷

1傳染性單核細(xì)胞增多癥：EB病毒感染所致的疾病，臨

床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽峽炎、淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，局部有皮

疹，外周血淋巴細(xì)胞比例增高，異形淋巴細(xì)胞細(xì)胞升高超過

io%0其中ni型細(xì)胞胞體大，細(xì)胞核形態(tài)稚嫩，易與原始淋

巴細(xì)胞混淆。但此類患者骨髓及外周血沒有原始淋巴細(xì)胞，

血液嗜異凝集試驗(yàn)陽性，血清EB病毒抗體陽性，可與急性

淋巴細(xì)胞白血病鑒別。

2急性髓系白血病MO、Ml及急性混合細(xì)胞白血?。号R

床表現(xiàn)及體征與急性淋巴細(xì)胞白血病相似，細(xì)胞形態(tài)亦難以

區(qū)分，主要依據(jù)細(xì)胞外表抗原進(jìn)行區(qū)分。

3慢性粒細(xì)胞白血病急淋變：伴有Ph染色體或者/bcr-abl

融合基因急性淋巴細(xì)胞白血病與局部以淋巴細(xì)胞急性變起

病的慢性粒細(xì)胞白血病患者難以區(qū)分。一般而言，前者的融

合產(chǎn)物多為P190,后者以P210更為常見。二者醫(yī)治反響亦

不同。伴有Ph染色體或者/bcr-abl融合基因急性淋巴細(xì)胞白

血病通過化療獲得完全緩解后往往能夠獲得細(xì)胞及分子遺

傳學(xué)的完全緩解，慢性粒細(xì)胞白血病急變的患者化療緩解后

通?；貜?fù)至慢性期，獲得細(xì)胞及分子遺傳學(xué)的完全緩解罕

見。

4再生障礙性貧血及免疫性血小板減少癥：二者血象與

白細(xì)胞不增多的白血病可能混淆，但肝脾淋巴結(jié)不大，應(yīng)注

意骨髓形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)（有無異常增多的白血病細(xì)胞）、染色

體檢查常無異常。

5慢性淋巴細(xì)胞白血病及幼淋細(xì)胞白血?。憾呔憩F(xiàn)

為淋巴細(xì)胞增高，可有肝脾、淋巴結(jié)腫大，但多數(shù)臨床進(jìn)展

緩和，骨髓及外周血中以成熟淋巴細(xì)胞為主，后者稚嫩淋巴

細(xì)胞可超過55%0可通過細(xì)胞免疫表型分析與急性淋巴細(xì)胞

白血病鑒別。

四'醫(yī)治

患者一經(jīng)確診后應(yīng)盡快開始醫(yī)治，醫(yī)治應(yīng)依據(jù)疾病分型

采納適宜的醫(yī)治方案、策略。

以下患者給予預(yù)醫(yī)治，以預(yù)防腫瘤溶化綜合征的發(fā)生：

ALL（Ph陰性或Ph陽性）患者，假設(shè)WBC>50X109/L,或

者肝、脾、淋巴結(jié)腫大明顯，或有發(fā)生腫瘤溶化特征的患者。

預(yù)醫(yī)治方案：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松等）口服或

靜脈用，連續(xù)3~5天?？梢院铜h(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應(yīng)用〔每

200mg/m2,靜脈滴注，連續(xù)3~5天）。

〔一〕Ph陰，性-ALL〔Ph-ALL〕的醫(yī)治

1.誘導(dǎo)醫(yī)治：

[1）醫(yī)治原則

年齡〈40歲的患者：①臨床試驗(yàn)；或②多藥聯(lián)合化療（優(yōu)

先選擇兒童特點(diǎn)方案）。

年齡為0歲的患者：①V60歲的患者，可以入組臨床試

驗(yàn)，或采納多藥聯(lián)合化療；②次0歲者，可以入組臨床試驗(yàn),

或采納多藥化療（不強(qiáng)調(diào)門冬酰胺酶的應(yīng)用），或糖皮質(zhì)激

素誘導(dǎo)。

臨床試驗(yàn)：如常規(guī)的、前瞻性系總攬療方案；CD20陽

性的ALL患者可以采納化療聯(lián)合抗CD20單克隆抗體的醫(yī)治

方案；其他有科學(xué)依據(jù)的探究性研究方案等。

［2）具體醫(yī)治方案組合

一般以4周方案為根底。至少應(yīng)予長(zhǎng)春新堿（VCR）或

長(zhǎng)春地辛、慈環(huán)/；＜醍類藥物如柔紅霉素［DNR）、去甲氧柔

紅霉素［IDA）、阿霉素、米托;t醍等］、糖皮質(zhì)激素（如潑

尼松、地塞米松等〕為根底的方案［VDP）誘導(dǎo)醫(yī)治。推舉

采納VDP聯(lián)合CTX和門冬酰胺酶（L-Asp）組成的VDCLP

方案，鼓舞開展臨床研究。

也可以采納Hyper-CVAD方案。

誘導(dǎo)醫(yī)治中：

①;t環(huán)/；＜醍類藥物：可以連續(xù)應(yīng)用（連續(xù)2-3d,第1、

3周，或僅第1周用藥）；也可以每周用藥1次。用藥參考劑

量：DNR30?45mg/fm2-d）x2?3d,IDA6~10mg/fm2-d

x2?3d,米托蔥醍（Mitox）6?10mg/（m2-d）x2?3d。

②單次應(yīng)用CTX劑量較大時(shí)［超過1g）可以予美司鈉

拯救。

③誘導(dǎo)醫(yī)治第14天復(fù)查骨髓，依據(jù)骨髓情況調(diào)整第3

周的醫(yī)治。誘導(dǎo)醫(yī)治第28（±7）天推斷療效，未能達(dá)CR的

患者進(jìn)入挽救醫(yī)治。

④盡早開始腰穿、鞘注，預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

（CNSL）〔可選擇在血細(xì)胞計(jì)數(shù)平安水平常進(jìn)行）。

2.CR后的醫(yī)治：為減少復(fù)發(fā)、提高生存率，誘導(dǎo)醫(yī)治結(jié)

束后應(yīng)盡快開始緩解后的穩(wěn)固加強(qiáng)醫(yī)治。應(yīng)依據(jù)患者的危險(xiǎn)

度分組情況推斷是否需要行異基因造血干細(xì)胞移植

（allo-HSCT〕，需行allo-HSCT者積極尋覓供者。

[1）醫(yī)治原則

年齡〈40歲的患者：①繼續(xù)多藥聯(lián)合化療〔尤其是微小

殘留病MRD陰性者）；或②allo-HSCT（尤其是MRD陽性,

高白細(xì)胞計(jì)數(shù)患者，伴預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的B-ALL、

T-ALL）o

年齡為0歲的患者：①<60歲的患者，繼續(xù)多藥聯(lián)合化

療〔尤其是MRD陰性者）；或考慮allo-HSCT〔尤其是MRD

陽性，高白細(xì)胞計(jì)數(shù)患者，伴預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的

B-ALL、T-ALL〕。②次0歲的患者或不適宜強(qiáng)烈醫(yī)治者[高

齡、體能狀態(tài)較差、嚴(yán)峻臟器并發(fā)癥等）可考慮繼續(xù)化療。

[2）具體考前須知

緩解后強(qiáng)烈的穩(wěn)固醫(yī)治可去除殘存的白血病細(xì)胞、提高

療效，但是穩(wěn)固醫(yī)治方案在不同的研究組、不同的人群并不

相同。一般應(yīng)給予多療程的醫(yī)治，藥物組合包含誘導(dǎo)醫(yī)治使

用的藥物（如長(zhǎng)春堿類藥物、意環(huán)類藥物、糖皮質(zhì)激素等）、

大劑量甲氨蝶吟（HD-MTXh阿糖胞昔（Ara-Ck6-疏嘿吟

（6-MP）、門冬酰胺酶等。因此，緩解后醫(yī)治可以有1?2個(gè)

療程再誘導(dǎo)方案，2?4個(gè)療程HD-MTX、Ara-C、L-Asp的

方案。

在整個(gè)醫(yī)治過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)參考兒童ALL方案的設(shè)計(jì)，強(qiáng)

調(diào)非骨髓抑制性藥物（包含糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)春堿類、L-Asp）

的應(yīng)用。

a.一般應(yīng)含有HD-MTX方案。MTXl-3.0g/m2（T-ALL

可以用到5g/m2）o應(yīng)用HD-MTX時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行血清MTX

濃度監(jiān)測(cè)，注意甲酰四氫葉酸鈣的拯救，至血清MTX濃度

<0.1pmol/L（或低于0.25|imol/L）時(shí)結(jié)合臨床情況可停止拯

救。

b.應(yīng)含有Ara-C為根底的方案。Ara-C可以為標(biāo)準(zhǔn)劑量、

分段應(yīng)用〔如CTX、Ara-C、6-疏喋吟為根底的方案），或中

大劑量Ara-C為根底的方案。

c.可以繼續(xù)應(yīng)用含L-Asp的方案（大腸桿菌或歐文氏菌

X,或培門冬酶）。

d.緩解后6個(gè)月左右參考誘導(dǎo)醫(yī)治方案予再誘導(dǎo)加強(qiáng)一

次。

已干細(xì)胞移植的問題：考慮allo-HSCT的患者應(yīng)在肯定

的穩(wěn)固加強(qiáng)醫(yī)治后盡快移植。無適宜供者的高危組患者（尤

其是MRD延續(xù)陰性者）、標(biāo)危組患者（MRD陰性者）可以

考慮在充分的穩(wěn)固加強(qiáng)醫(yī)治后進(jìn)行AHSCToAHSCT后的患

者應(yīng)繼續(xù)予肯定的維持醫(yī)治。

無移植條件的患者、延續(xù)屬于低危組的患者按方案穩(wěn)固

加強(qiáng)醫(yī)治。

3.維持醫(yī)治：ALL患者強(qiáng)調(diào)維持醫(yī)治，維持醫(yī)治的根本

方案：6-MP60?75mg/m?每日1次，MTX15?20mg/m2

每周1次。注意：①6-MP晚上用藥效果較好?？梢杂昧蝤B

嘿吟［6-TG)替代6-MPo維持醫(yī)治期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)

和肝功能，調(diào)整用藥劑量。②ALL的維持醫(yī)治既可以在完成

穩(wěn)固加強(qiáng)醫(yī)治之后單獨(dú)連續(xù)使用，也可與加強(qiáng)穩(wěn)固方案交替

序貫進(jìn)行。③自取得CR后總的醫(yī)治周期至少2年。

維持醫(yī)治期間應(yīng)盡量保證每3?6個(gè)月復(fù)查1次。

推舉方案：

1.中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病協(xié)作組fCALLG)

——CALLG-2022醫(yī)治方案。

2.CALGB8811方案(LarsonRA.Blood,1995,85：

2025-2037)o

3.BFM加強(qiáng)方案(StockW.Blood,2022,112：1646-1654)。

4.Hyper-CVAD方案(MDACC)(KantaijianH.Cancer,

2022,101：2788-801)o

5.MRCUKALLXII/ECOGE2993fRoweJM.Blood,2022,

106:3760-3767)o

6.DFCIPediatricALLConsortiumregimen(DeAngeloDJ.

Leukemia,2022,29:526-534）。

7.ALLIC-BFM2022(StarJ.JClinOncol,2022,

32:174-184）o

〔二〕Ph陽，性-ALL[Ph+-ALL）的醫(yī)治

1.非老年〔年齡＜60歲的患者）Ph+-ALL的醫(yī)治

〔1〕誘導(dǎo)緩解醫(yī)治：①臨床試驗(yàn)。②多藥化療+酪氨酸

激酶抑制劑（TKI）醫(yī)治。

誘導(dǎo)醫(yī)治和一般Ph陰性-ALL一樣，建議予VCR或長(zhǎng)春地

辛、；＜環(huán)/意醒類藥物、糖皮質(zhì)激素為根底的方案（VDP）誘

導(dǎo)醫(yī)治；鼓舞進(jìn)行臨床研究。

一旦融合基因（PCR方法）或染色體核型/熒光原位雜交

（FISH）證實(shí)為Ph/BCR-ABLl陽性ALL則進(jìn)入Ph+-ALL醫(yī)治

序列，可以不再應(yīng)用L-Asp。自確診之日起即可以加用〔或

酌情于第8或15天開始）TKI,推舉用藥劑量：伊馬替尼400?

600mg/d,達(dá)沙替尼100-140mg/d；優(yōu)先推舉TKI延續(xù)應(yīng)用。

假設(shè)粒細(xì)胞缺少[尤其是中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.2X109/L）延

續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)〔超過1周）、出現(xiàn)感染發(fā)熱等并發(fā)癥時(shí)，可以臨

時(shí)停用TKI,以減少患者的風(fēng)險(xiǎn)。

誘導(dǎo)醫(yī)治第14天復(fù)查骨髓，依據(jù)骨髓情況調(diào)整第3周

的醫(yī)治。誘導(dǎo)醫(yī)治第28（±7）天推斷療效，同時(shí)復(fù)查骨髓和

細(xì)胞遺傳學(xué)〔診斷時(shí)有異常者）、BCR-ABL融合基因，推斷

療效。有造血干細(xì)胞移植條件者，行HLA配型，尋覓供者。

盡早開始腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射，預(yù)防CNSL〔可選擇在

血細(xì)胞計(jì)數(shù)平安水平常進(jìn)行）。

（2）CR后的醫(yī)治

Ph+-ALL的緩解后醫(yī)治原則上參考一般Ph'ALL,但可

以不再使用L-AspoTKI優(yōu)先推舉延續(xù)應(yīng)用，至維持醫(yī)治結(jié)

束〔無條件應(yīng)用TKI的患者按一般ALL的醫(yī)治方案進(jìn)行）。

①有適宜供者的患者可以選擇allo-HSCT,移植后可以用

TKI維持。

②無適宜供者的患者，按方案繼續(xù)多藥化療+TKI。

③無適宜供者、BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰性者〔尤其是3-6

個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性者〕，可以考慮自體造血干細(xì)胞移植

（AHSCT）,移植后予TKI維持。

④應(yīng)定期監(jiān)測(cè)BCR-ABL融合基因表達(dá)，CNSL的預(yù)防醫(yī)

治參考一般ALL患者。

⑶維持醫(yī)治

①可以應(yīng)用TKI醫(yī)治者，用TKI為根底的維持醫(yī)治〔可

以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素，或6-MP和MTX；或聯(lián)合干擾

素），至CR后至少2年。

②不能堅(jiān)持TKI醫(yī)治者，采納干擾素維持醫(yī)治，300萬

U/次，隔日1次可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素和（或）6-MP、

MTX],緩解后至少醫(yī)治2年?；騾⒖糚kALL進(jìn)行維持醫(yī)

治。

維持醫(yī)治期間應(yīng)盡量保證每3?6個(gè)月復(fù)查1次：骨髓象、

融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式細(xì)胞術(shù)殘留病。

2.老年P(guān)h+-ALL（年齡*0歲）的醫(yī)治：老年P(guān)h+-ALL

的醫(yī)治原則上參考一般老年P(guān)h-ALL,同時(shí)聯(lián)合TKI。TKI

優(yōu)先推舉延續(xù)應(yīng)用，至維持醫(yī)治結(jié)束。

[1)誘導(dǎo)醫(yī)治：①臨床試驗(yàn)；②TKI+糖皮質(zhì)激素；

③TKI+多藥化療。

[2)CR后的醫(yī)治：繼續(xù)TKI+糖皮質(zhì)激素，或TKI+化

療穩(wěn)固。之后參考非老年患者的維持醫(yī)治方案進(jìn)行維持醫(yī)

治。

推舉方案：

1.GMALL06〃99和07/03方案(WassmannB,Blood,

2022,108:1469-1477