消化內(nèi)科課件胃炎

醫(yī)院消化內(nèi)科1胃

炎教學(xué)目的與要求2一、掌握急性胃炎的病因、胃鏡特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)及治療二、掌握慢性胃炎的臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查及表現(xiàn)三、掌握慢性胃炎的治療胃炎是指各種致病因子引起的胃黏膜炎性病變，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生分類(lèi)：急性胃炎胃炎

慢性胃炎特殊類(lèi)型胃炎定

義3基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)1.胃的結(jié)構(gòu)2.胃粘膜的組成3.胃腺體的組成4.壁細(xì)胞受體45正常胃粘膜組成粘膜粘膜下層固有肌層漿膜層固有層粘膜上皮粘膜肌層賁門(mén)腺幽門(mén)腺胃底腺67腺體的組成壁細(xì)胞分泌胃酸主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原。粘液細(xì)胞分泌中性粘液。內(nèi)分泌細(xì)胞主要有分泌5-羥色胺的腸嗜鉻細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素的D細(xì)胞分泌高血糖素的A細(xì)胞分泌胃泌素的G細(xì)胞8壁細(xì)胞受體胃泌素受體乙酰膽堿能受體組織胺受體－H2受體9幾個(gè)基本概念10糜爛：是指粘膜層的缺損，深度不超過(guò)粘膜肌層潰瘍：是指缺損超過(guò)粘膜肌層萎縮：胃固有腺體數(shù)量減少或消失，并伴有纖維組織增生、黏膜肌增厚，嚴(yán)重者胃黏膜變薄腸腺化生：慢性胃炎進(jìn)展過(guò)程中，胃腺細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣細(xì)胞異型增生：上皮細(xì)胞不典型，核大失去極性，細(xì)胞擁擠、分層，黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，有絲分裂象增多（中度以上為癌前病變）,WHO推薦使用的術(shù)語(yǔ)為上皮內(nèi)瘤變是指由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥,也稱(chēng)糜爛性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病變臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀若主要病損是糜爛和出血，則稱(chēng)之為急性糜爛出血性胃炎。因這類(lèi)炎癥多由藥物、急性應(yīng)激造成，故亦稱(chēng)急性胃黏膜損害急性胃炎11急性幽門(mén)螺桿菌（HP）感染引起的急性胃炎HP之外的病原體及毒素對(duì)胃黏膜損害引起的急性胃炎急性糜爛出血性胃炎12急性胃炎主要包括：病因和發(fā)病機(jī)制13病因多樣，包括:藥物,急性應(yīng)激,乙醇,缺血,感染,十二指腸液反流等一、理化因素二、應(yīng)

激三、急性感染及病原體毒素四、血管因素藥

物

NSAID最常見(jiàn)，其他如腎上腺糖皮質(zhì)激素、 某些抗生素及抗癌藥物乙

醇

破壞黏膜屏障，引起上皮細(xì)胞損害、黏膜 內(nèi)出血和水腫十二指腸-胃反流

膽鹽、磷脂酶A、胰酶破壞胃黏膜，產(chǎn)生多發(fā)性糜爛創(chuàng)傷和物理因素

辛辣及粗糙食物對(duì)胃黏膜造成機(jī)械 性損傷,放置胃管、胃內(nèi)異物、胃鏡下治療等14理化因素急性應(yīng)激可由嚴(yán)重的臟器疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、顱腦外傷、顱內(nèi)疾病、精神心身因素等引起發(fā)病機(jī)制：胃黏膜缺血H+反彌散15應(yīng)

激某些細(xì)菌：常見(jiàn)有葡萄球菌、α-鏈球菌、大腸桿菌、嗜鹽桿菌等。近年來(lái)幽門(mén)螺桿菌感染引起人們重視病毒：如流感病毒和腸道病毒等細(xì)菌毒素：以金葡菌毒素常見(jiàn)16急性感染及病原體毒素血管循環(huán)障礙所致常見(jiàn)于：

門(mén)脈高壓性胃病老年的動(dòng)脈硬化患者腹腔動(dòng)脈栓塞治療后17血管因素病

理18內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血等改變。甚至一過(guò)性的淺表潰瘍形成黏膜固有層中性粒細(xì)胞和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞為主，可有上皮細(xì)胞喪失，并見(jiàn)血液滲出，腺體歪曲臨床表現(xiàn)19癥狀：輕者多無(wú)癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、惡心、嘔吐等，伴有腸炎者可

腹瀉，呈水樣便病程自限，數(shù)天內(nèi)癥狀消失如為急性胃黏膜病變，可表現(xiàn)為上消化道出血，出血常為間歇性（占上消化道出血病因

的10％～25％）體征：上腹部或臍周壓痛，腸鳴音亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)20診斷：依靠病史及臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查確診內(nèi)鏡下表現(xiàn)：彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍形成急診胃鏡檢查:24~48小時(shí)內(nèi)黏膜紅斑及出血：紅斑位于胃底，點(diǎn)片狀，大小不一，并可見(jiàn)出血灶21黏膜出血：胃底部黏膜廣泛出血，點(diǎn)狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅22黏膜出血：胃竇及胃體交界處黏膜廣泛出血，點(diǎn)片狀，色紅23黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅治

療24病因治療：去除病因，停止一切對(duì)胃有刺激的飲食和藥物，對(duì)嚴(yán)重原發(fā)病預(yù)防性使用抑酸藥暫時(shí)禁食或流質(zhì)飲食，多飲水對(duì)癥處理：解痙—Atropine、654-2止吐—胃復(fù)安10mg

im或嗎丁啉10mg

tid抑酸—H2受體阻滯劑或PPI糾正水、電解質(zhì)失衡，嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)輸液存在上消化道出血者同時(shí)予以止血等治療25各種原因所引起的胃粘膜慢性炎癥性病慢性胃炎六、輔助檢查胃鏡及活組織檢查：最可靠CSG：粘膜充血、水腫、滲出多，粘膜光滑，紅白相間，以紅為主，有少量出血點(diǎn)，輕度糜爛。CAG：粘膜蒼白或灰白，紅白相間，以白為主，彌漫性或灶性分布；粘膜變細(xì)而平坦，黏膜下血管透見(jiàn)；也可粗糙，呈顆粒狀小結(jié)節(jié)；易發(fā)生糜爛和出血?；顧z的價(jià)值在于檢測(cè)HP，區(qū)別是淺表性或萎縮性胃炎，排除早期胃癌。HP檢測(cè):快速尿素酶試驗(yàn)，血清Hp抗體測(cè)定，活檢標(biāo)本涂片，病理切片找Hp，細(xì)菌培養(yǎng)，13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)。胃液分析:自身免疫性胃炎胃酸↓,胃竇胃炎不影響胃酸分泌。血清學(xué)檢查:自身免疫性胃炎：抗壁細(xì)胞抗體（PCA）：＋，內(nèi)因子抗體（IFA）：＋，胃泌素↑X線(xiàn)檢查:胃X線(xiàn)氣鋇雙重造影顯示CAG粘膜皺襞相對(duì)平坦和減少，胃竇炎癥時(shí)可見(jiàn)局部痙攣性收縮，皺襞增粗、迂曲等。慢性胃炎萎縮性胃炎慢性胃炎分類(lèi)新悉尼系統(tǒng)（Update

Sydney

system）淺表性胃炎B型胃炎多灶萎縮性胃炎A型胃炎自身免疫性胃炎特殊類(lèi)型胃炎感染性胃炎化學(xué)性胃炎26中國(guó)慢性胃炎共識(shí)(2012年,上海)內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎(即舊稱(chēng)的慢性淺表性胃炎)及慢性萎縮性胃炎兩大基本類(lèi)型如同時(shí)存在平坦或隆起糜爛、出血、粘膜皺襞粗大或膽汁反流等征象，則可依次診斷為慢性非萎縮性胃炎或慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等27慢性胃炎病因1.生物因素:與Hp感染有關(guān)2.物理因素:長(zhǎng)期飲酒等3.化學(xué)因素:某些藥物，膽汁反流等4.免疫因素:與自身抗體有關(guān)5.其他:尿毒癥，慢性心衰等281.生物因素H.pylori感染與慢性胃炎的關(guān)系有大量證據(jù)表明，Hp與慢性胃炎之間存在密切關(guān)系。幽門(mén)螺桿菌對(duì)胃上皮呈現(xiàn)特殊的親和力29H.pylori感染與慢性胃炎的關(guān)系絕大多數(shù)慢性活動(dòng)性胃炎病人胃黏膜中可檢出幽門(mén)螺桿菌Hp感染率與慢性胃炎發(fā)病率大致平行抗Hp治療后癥狀與病理隨之好轉(zhuǎn)健康者口服Hp出現(xiàn)胃炎的表現(xiàn)30Hp引起慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制311.Hp具有鞭毛，能在胃內(nèi)穿過(guò)黏液層移向胃粘膜，其釋放尿素酶分解尿素產(chǎn)生NH3，從而保持細(xì)菌周?chē)行原h(huán)境2.Hp通過(guò)產(chǎn)氨作用，分泌空泡毒素A等物質(zhì)而引起細(xì)胞損害3.細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)4.菌體胞壁還可作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)2.物理因素長(zhǎng)期飲濃茶、烈酒、咖啡、過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)于粗糙的食物，可導(dǎo)致

胃粘膜的損傷323.化學(xué)因素長(zhǎng)期大量服用非甾體抗炎藥可抑制胃粘膜前列腺素的合成，破壞粘膜屏障煙草中的尼古丁可影響胃粘膜的血液循環(huán)，并導(dǎo)致幽門(mén)括約肌功能紊亂，造成膽汁反流，破壞粘膜屏障334.免疫因素壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體

壁細(xì)胞減少自身抗原壁細(xì)胞損傷內(nèi)因子減少或缺失維生素B12吸收不良惡性貧血34自身免疫性胃炎特點(diǎn)其胃粘膜萎縮改變主要位于胃體部

抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，胃酸分泌減少，可伴惡性貧血可伴其他自身免疫性疾病355.其

他36心力衰竭、肝硬化合并門(mén)脈高壓、營(yíng)養(yǎng)不良都可引起慢性胃炎糖尿病、甲狀腺病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退和干燥綜合征患者同時(shí)伴有萎縮性胃炎者亦較多見(jiàn)病 理（損傷和修復(fù)）組織學(xué)特點(diǎn)炎癥

萎縮

腸化生

異型增生37病

理慢性淺表性胃炎以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，胃腺體完整變薄，肌層增厚，有些可見(jiàn)幽門(mén)腺和腸腺化生異型增生38慢性胃炎進(jìn)一步發(fā)展，可引起異型增生，表現(xiàn)為細(xì)胞的異型性和腺體結(jié)構(gòu)紊亂慢性萎縮性胃炎新悉尼可系統(tǒng)見(jiàn)（腺Upd體ate萎Syd縮ney，sys數(shù)tem目）

減少，胃粘膜病理表現(xiàn)：粘膜水腫，炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，可累及粘膜淺層，無(wú)萎縮(chronic

superficial

gastritis,慢性淺表性胃炎CSG)39(chronic

atrophic

gastritis,慢性萎縮性胃炎CAG)病理表現(xiàn)：粘膜變薄，腺體萎縮或消失40慢性萎縮性胃炎并腸上皮化生病理表現(xiàn)：胃粘膜上皮被腸上皮細(xì)胞取代，出現(xiàn)杯狀細(xì)胞41慢性萎縮性胃炎并不典型增生病理表現(xiàn)：細(xì)胞核增大、無(wú)極性，腺體結(jié)構(gòu)紊亂等42癌前狀態(tài)43在慢性炎癥向胃癌的進(jìn)程中，化生、萎縮及異型增生被視為癌前狀態(tài)44臨

床

表

現(xiàn)臨

床

表

現(xiàn)慢性胃炎缺乏特異性癥狀，癥狀的輕重與胃粘膜的病變程度并非一致大多數(shù)病人常無(wú)癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等萎縮性胃炎患者可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等，個(gè)別病人伴粘膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血45診斷（1）確診主要依賴(lài)于胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查46內(nèi)鏡下表現(xiàn)（1）淺表性胃炎:粘膜充血水腫,呈花斑狀改變,紅白相間,以紅為主,可有局限性糜爛和

出血點(diǎn)47內(nèi)鏡下表現(xiàn)（1）淺表性胃炎:粘膜充血水腫,呈花斑狀改變,紅白相間,以紅為主,可有局限性糜爛和

出血點(diǎn)48內(nèi)鏡下表現(xiàn)（2）萎縮性胃炎:粘膜呈蒼白或灰白色紅白相間,以白為主,粘膜下可見(jiàn)血管顯露49內(nèi)鏡下表現(xiàn)（3）50診

斷51實(shí)驗(yàn)室檢查：幽門(mén)螺桿菌檢查胃酸測(cè)定血清抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及維生素B12水平測(cè)定其他檢查診

斷Hp檢測(cè):快速尿素酶實(shí)驗(yàn)血清抗Hp抗體粘膜組織染色法細(xì)菌培養(yǎng)呼氣實(shí)驗(yàn):13C和

14C

標(biāo)記尿素法52治

療治療目的：緩解癥狀和改善胃黏膜炎癥反應(yīng)能找到病因者應(yīng)進(jìn)行病因治療無(wú)癥狀者不需治療53一般治療：去除誘因：戒煙忌酒、忌生、冷、硬、辛辣刺激食物控制飲食控制睡眠時(shí)間停用對(duì)胃有刺激的藥物內(nèi)科治療54藥物治療：有胃粘膜糜爛和/或以反酸、上腹痛等癥狀為主或胃出血者可選用制酸劑，PPI或H2RA減少胃酸分泌內(nèi)科治療55藥物治療：有腹脹、惡心、嘔吐者可

選用促動(dòng)力藥、消化酶制劑：如莫沙必利5mg，每日

3-4次內(nèi)科治療56藥物治療：自身免疫性胃炎可考慮使用糖皮質(zhì)激素伴惡性貧血者應(yīng)給予葉酸和Vitb12有明顯精神心理因素者可用抗抑郁或抗焦慮藥內(nèi)科治療58藥物治療根除HP治療：HP陽(yáng)性的慢性胃炎有胃粘

膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，推薦根除

HP治療根除HP可使胃黏膜組織學(xué)得到改善，對(duì)預(yù)防消化性潰瘍和胃癌等有重要意義59內(nèi)科治療根除Hp治療方案60中國(guó)共識(shí)意見(jiàn)推薦的治療策略一線(xiàn)方案：PPI/RBC

+

A(1.0g)

+

C(0.5g):

BID

X

7-14DPPI/RBC

+

M(0.4g)

+

C(0.5g):

BID

X

7-14DPPI/RBC

+

A(1.0g)

+

F(0.1g)/M(0.4g):

BID

X

7-14D二線(xiàn)方案：PPI+B+M(0.4gTID)+T(0.75或1.00g):

BID

x

7

14DPPI+B+F(0.1g)+T(0.75或1.00g):

BID