內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下胰管引流術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下胰管引流術(shù)技術(shù)操作規(guī)范內(nèi)鏡下胰管引流術(shù)包括內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)(ENPD)和內(nèi)鏡下胰管內(nèi)支架引流術(shù)(ERPD)p主要用于腠管狹窄引流，胰液收集等。一、內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)【適應(yīng)證】配合胰管結(jié)石高壓液電碎石(ESWL)治療；收集胰液行分子生物學(xué)及生化檢査；3.胰漏治療；4.胰管狹窄治療；5.預(yù)防胰腺疾病內(nèi)鏡治療后胰腺炎發(fā)作；6.與胰管相通的胰腺膿腫的治療?！窘勺C】1.同ERCP禁忌證；2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期(胰管結(jié)石致急性胰腺炎除外)；3.膽管急性炎癥及化膿性膽管炎。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本章第七節(jié)內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)。2.器械準(zhǔn)備(1)電子及纖維十二指腸鏡，活檢孔道>3，2mm。行胃畢羅II式吻合術(shù)后者也可用前視式電子及纖維胃鏡。(2)常規(guī)ERCP造影導(dǎo)管。(3)0.457.0.889>0.965cm(0.018.0.035.0.038英吋)的導(dǎo)絲，長(zhǎng)度為260?400cm。(4)外徑5F、6F、7F三種規(guī)格的鼻胰引流管，長(zhǎng)度250cm，鼻胰引流管頭端有數(shù)個(gè)側(cè)孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻。(5)特制的鼻咽引導(dǎo)管，其長(zhǎng)度為25cm，外徑16F，頭端圓鈍而光滑，無側(cè)孔，也可用吸氧管及一次性導(dǎo)尿管替代。(6)特制的負(fù)壓胰液貯存器，體積小，可置入冰瓶?jī)?nèi)，便于收集及保存胰液?！静僮鞣椒俺绦颉?1)常規(guī)行ERCP，明確胰管病度部位，重點(diǎn)了解胰管結(jié)石的部位、大小、數(shù)目，胰管狹窄部位、程度及胰管擴(kuò)張等情況。(2)胰管深插管，送入引導(dǎo)鋼絲，并越過狹窄處，退出造影導(dǎo)管，并保持引導(dǎo)鋼絲位置不變。(3)按ENBD操作程序插入鼻胰引流管，頭端越過狹窄部位或結(jié)石。(4)操作者與助手密切合作，退出內(nèi)鏡，保持鼻胰管位置不變，并使鼻胰管在十二指腸形成理想圈襻。(5)按ENBD的操作程序，鼻胰管經(jīng)鼻咽部從一側(cè)鼻孔引出，并在X線監(jiān)視下，調(diào)整鼻胰管在十二指腸及胃內(nèi)正確走行軌道，固定鼻胰管于面頰旁及耳后，連接鼻膽管于胰液貯存器?！咀⒁馐马?xiàng)】1.ENPD操作技術(shù)要求高于ENBD，成功率低，且鼻胰引流管易脫落，尤其是在十二指腸形成襻時(shí)，稍不慎即脫出胰管，故搡作時(shí)應(yīng)特別小心。2.若胰管狹窄明顯，在置入鼻胰管前應(yīng)先用擴(kuò)張?zhí)綏l行擴(kuò)張，以便鼻胰管順利地插入。3.鼻胰引流管頭端應(yīng)越過狹窄段及結(jié)石上方擴(kuò)張的胰管肉，以便引流及減輕胰管內(nèi)壓力，預(yù)防胰腺炎。4.若用胰泌素刺激胰液分泌，用前須做過敏試驗(yàn)，并準(zhǔn)備必要的搶救物品。5.鼻胰管引流期間，沖洗引流管時(shí)，切勿向引流管內(nèi)注入過多的液體，以免誘發(fā)胰腺炎。6.ENPD與ENBD相同，不宜長(zhǎng)期引流。從松遠(yuǎn)考慮，應(yīng)行ERPD。1.術(shù)后處理(1)ENPD術(shù)后3h及翌晨抽血檢測(cè)血清淀粉酶，第2天常規(guī)檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。單純淀粉酶升高而無癥狀者，可繼續(xù)觀察淀粉酶變化，不必特殊處理。如血清淀粉酶升高同時(shí)伴發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，則應(yīng)按急性胰腺炎處理。并發(fā)重癥胰腺炎者須行胃腸減壓等處理。(2)術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，禁食1d，第2天能否品食，根據(jù)血清淀粉酶水平來決定，禁食期間注意補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡。(3)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2?3d。(4)應(yīng)觀察引流液的量、顏色、性狀以及鼻胰管是否通暢，引流胰液應(yīng)迅速行脫落細(xì)胞學(xué)檢査或冷凍保存。【并發(fā)癥】1.并發(fā)癥 (1)ENPD并發(fā)癥同ERCP，由于術(shù)中已將造影劑引出，故其術(shù)后胰腺炎等井發(fā)癥比ERCP為少，極少有出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(2)使用胰泌素刺激法收集純胰液，可出現(xiàn)肝功能異常及消化道癥狀，如噯氣、腹瀉等，也可出現(xiàn)過敏癥狀如皮疹、過敏性休克等。(3)放置鼻胰管可出現(xiàn)局部刺激癥狀，如鼻腔、咽喉疼痛以及鼻胰管扭曲和黏液阻塞鼻胰管側(cè)孔造成鼻胰管不暢。2.并發(fā)癥預(yù)防(1)注意器械的消毒和無菌技術(shù)，術(shù)后常規(guī)用抗生素2~3d，或造影劑中加人慶大霉素。(2)操作應(yīng)輕柔，如出現(xiàn)局部不適，可給予局部護(hù)理或給予解瘙止痛藥物等。(3)碘過敏者禁忌行此檢査，便用胰泌素者應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，若有引起胰腺炎的可能，應(yīng)減少其用量以避免發(fā)生術(shù)后胰腺炎。二、內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)【適應(yīng)證】1.胰管良性狹窄；2.慢性胰腺炎胰管結(jié)石的輔助治療；3.胰腺分裂癥；4.胰腺假性囊腫；5.外傷性胰管破裂形成內(nèi)漏；6.胰源性腹水；7.壺腹部腫瘤、胰腺癌、胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤等引起的胰管狹窄的保守治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本節(jié)ENPD。2.器械準(zhǔn)備(1)常用的纖維及電子十二指腸鏡，活檢孔道3.8mm以上；(2)胰管擴(kuò)張?zhí)綏l；(3)胰管擴(kuò)張氣囊；⑷導(dǎo)絲0.457、0.889.0、965cm(0.018、0.035、0.038英吋)，長(zhǎng)度為260?400cm；(5)胰管支架，常用的胰管支架主要有三種：①Zimmon胰管支架，包括帶十二指腸倒鉤和不帶十二指腸倒鉤兩種(外徑5.0F、7.OF，長(zhǎng)1?12cm)。②Geenen胰管支架，包括四倒鉤和雙倒鉤兩種(外徑5.0F、7.OF，長(zhǎng)3?12cm)。③Sherman胰管支架(外徑5.0F?7.0F，長(zhǎng)2?12cm)。推送導(dǎo)管(5.0、7.OF，長(zhǎng)170cm)?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)行ERCP，以了解胰管狹窄情況，如狹窄部位、長(zhǎng)度、內(nèi)漏部位、假性囊腫位置，并確定囊腫是否與主胰管相通，對(duì)疑為胰腺分裂癥者，須經(jīng)副乳失插管、造影。2.為保證胰管支架置放成功，對(duì)胰管狹窄明顯者可先行氣囊或探條擴(kuò)張術(shù)，爾后再置入胰管支架。3.胰管支架的選擇取決于狹窄的嚴(yán)重程度和部位，以及近端胰管擴(kuò)張情況，對(duì)胰頭部狹窄伴胰管擴(kuò)張者，宜先行乳頭括約肌切開術(shù)，再置入支架。狹窄近端擴(kuò)張明顯者，可置入較粗的支架(外徑為8.5F，10.0F)；若近端胰管擴(kuò)張不明顯，可選擇外徑5.0F，7.0F支架。支架的長(zhǎng)度一般為支架遠(yuǎn)端超過狹窄部位1.0cm，近端以暴露于十二指腸乳頭外少許為宜，不宜暴露在十二指腸腔內(nèi)的過長(zhǎng)，以免損傷對(duì)側(cè)十二指腸壁，引起黏膜糜爛、出血。4.單純性主胰管狹窄支架置入 (1)經(jīng)主乳頭插管造影后，確定狹窄部位及長(zhǎng)度(2)置入引導(dǎo)鋼絲，越過狹窄段，沿引導(dǎo)鋼絲行狹窄段擴(kuò)張，確定置入支架長(zhǎng)度及外徑大小。(3)在X線及內(nèi)鏡直視下按ERBD操作技巧，將胰管支架置入。(4)確認(rèn)支架在胰管及十二指腸乳頭處部位合適后，退出引導(dǎo)鋼絲及支架推送器，再退出內(nèi)鏡，讓患者仰臥位攝腹部平片，進(jìn)一步確定支架的部位。5.主胰管與假性囊腫相通支架置入(1)先行ERCP檢查，確定主胰管與假性囊腫是否相通。(2)置入引導(dǎo)鋼絲并送達(dá)假性囊腫內(nèi)。(3)沿引導(dǎo)鋼絲行擴(kuò)張術(shù)。(4)確定支架長(zhǎng)度及外徑大小后，沿導(dǎo)絲置入支架，遠(yuǎn)端達(dá)囊腫內(nèi)，近端位于十二指腸乳頭外。若伴有主胰管狹窄，且假性囊腫與主胰管不相通，則須行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的胃或十二指腸假性囊腫穿刺內(nèi)引流術(shù)和內(nèi)鏡下主胰管支架引流術(shù)聯(lián)合治療，以提高治療效果。6.伴有膽管狹窄的胰管支架置入(1)先行ERCF，了解膽管、胰管狹窄部位及長(zhǎng)度。(2)分別于膽管及胰管置入引導(dǎo)鋼絲。(3)確定置入支架的長(zhǎng)度及外徑大小，再分別置入膽管及胰管支架。7.經(jīng)副乳頭胰管支架置入經(jīng)副乳頭胰管支架置入術(shù)主要適用于胰腺分裂癥患者。(1)經(jīng)副乳頭插管，行胰管造影，丁解胰管狹窄情況，置入導(dǎo)絲，必要時(shí)行狹窄段擴(kuò)張。(2)確定支架長(zhǎng)度及外徑大小。(3)沿導(dǎo)絲經(jīng)副乳頭置入支架。(4)退出導(dǎo)絲、支架推進(jìn)器及內(nèi)鏡后，患者仰臥攝腹部平片，進(jìn)一步確認(rèn)支架位置?！咀⒁馐马?xiàng)】ERPD操作程序類似ERBD，但其搡作難度、復(fù)雜性及引起的并發(fā)癥要明顯高于ERBD，故應(yīng)特別注意：1.嚴(yán)格掌握ERPD適應(yīng)證，不可勉強(qiáng)操作。2.正確判斷支架外徑及飫度，充分估計(jì)ERPD后的引流效果。3.操作要輕柔、細(xì)致，切勿粗暴，以免損傷胰管。4.ERPD后，應(yīng)定期復(fù)査，觀察有無位置改變。支架引流時(shí)間長(zhǎng)短，意見不一，但不宜太投，應(yīng)爭(zhēng)取其他方法徹底治療。5.術(shù)后處理(1)木后禁食1?2d，血清淀粉酶恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)普通飲食。(2)術(shù)后3h、24h常規(guī)査血清淀粉酶。(3)注意觀察患者腹痛、嘔吐、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。(4)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素2?3d。(5)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，以預(yù)防胰腺炎發(fā)生。(6)行囊腫引流者，定期復(fù)査胰腺B超或CT，觀察囊腫大小的改變?！静l(fā)癥】胰管支架早期并發(fā)癥有出血、急件胰腺炎、膽管炎、假性囊腫感染及胰管破裂，總發(fā)生率約20%，經(jīng)積極的保守治療多可痊愈。胰管支架遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要力支架移位、阻塞及胰管形態(tài)改變。1.支架移位較少見。早期帶有四個(gè)倒鉤的支架移位于胰管內(nèi)的發(fā)生率約為3%，支架移位后患者常有輕、中度持續(xù)腹痛，一旦發(fā)生須經(jīng)內(nèi)鏡方法取出，失敗者則須手術(shù)治療。2.支架阻塞胰管支架放置后6個(gè)月內(nèi)阻塞的發(fā)生率可達(dá)50%。阻塞物多為細(xì)胞碎屑、鈣碳酸鹽結(jié)晶、鈣膽紅素鹽及細(xì)菌等的混合物，蛋白質(zhì)附著內(nèi)表面可能起重要作用。一旦支架發(fā)生阻塞，患者可表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、胰腺炎或囊腫感染，大多數(shù)患者并無癥狀。支架放置后應(yīng)密切隨訪，若有腹痛發(fā)作或MRCP顯示支架上方主胰管擴(kuò)張往往提示支架堵塞，須取出或更換。目前多認(rèn)為待胰性腹痛癥狀復(fù)發(fā)時(shí)更