醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)一、術(shù)語和定義醫(yī)院感染監(jiān)測nosocomialinfectionsurveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在肯定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反響給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、掌握和治理供給科學(xué)依據(jù)?；颊呷蔗t(yī)院感染發(fā)病率nosocomialinfectionincidenceperpatient-day是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示。全院綜合性監(jiān)測hospital-widesurveillance連續(xù)不斷地對全部臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)院感染及其有關(guān)危急因素的監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測targetsurveillance針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危急因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等?？咕幬颽ntimicrobialagents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用〔含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，局部也可以用于局部〕的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等?？咕幬锸褂寐蕌sagerateofantibiotic

出院患者中使用抗菌藥物的比率?？咕幬锸褂脛┝縟oseofantibioticuse

住院患者抗菌藥物的每日使用量。規(guī)定日劑量頻數(shù)〔DDD頻數(shù)〕numberofDefinedDailyDose

為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。

二、監(jiān)測的治理與要求4.1醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報(bào)制度，準(zhǔn)時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危急因素，實(shí)行針對性的預(yù)防與掌握措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測掌握質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量治理考核體系。

4.2醫(yī)院應(yīng)培育醫(yī)院感染掌握專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染爆發(fā)的意識與力量。發(fā)生爆發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，實(shí)行有效的掌握措施。

4.3醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生以下狀況的醫(yī)院感染爆發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣〔區(qū)〕級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告,訂正報(bào)告應(yīng)在爆發(fā)終止后一周內(nèi)完成。二、監(jiān)測的治理與要求醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防掌握機(jī)構(gòu)報(bào)告：

a)5例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)。

b)由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

c)由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)依據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事相關(guān)信息報(bào)告治理工作標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》的要求在2h內(nèi)進(jìn)展報(bào)告：

a)10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)大事。

b)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

c)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)峻后果的醫(yī)院感染。4.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染爆發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)展報(bào)告。

4.4醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測打算，如年打算、季度打算等。監(jiān)測打算內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時(shí)間等。醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：

a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時(shí)間應(yīng)不少于2年。我院始終在開展全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測全院醫(yī)院感染的發(fā)生狀況，分析發(fā)生感染的可能緣由。

b)已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。我院目前已開展的目標(biāo)性監(jiān)測有：留置導(dǎo)尿監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、合理使用抗生素監(jiān)測。

c)醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。我院每年都已開展此項(xiàng)監(jiān)測。

人員與設(shè)施

人員要求：醫(yī)院應(yīng)按每200張～250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)承受監(jiān)測與感染掌握學(xué)問、技能的培訓(xùn)并嫻熟把握。

設(shè)施要求：醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與根底設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

醫(yī)院感染調(diào)查方法5.2.1患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。5.2.2臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。醫(yī)院感染監(jiān)測方法依據(jù)監(jiān)測范圍，分為：全院綜合性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測

監(jiān)測信息的收集5.3.1宜主動(dòng)收集資料。

5.3.2患者感染信息的收集包括查房、病例爭論、查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、試驗(yàn)室與影像學(xué)報(bào)告和其他部門的信息。

5.3.3病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。

收集和登記患者根本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危急因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的使用狀況。三、醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告表

□初次□訂正A.1開頭時(shí)間：年月日*至年月日

A.2發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院〔婦幼保健院〕病房〔病區(qū)〕

A.3感染初步診斷：；*醫(yī)院感染診斷：

A.4可能病原體：；*醫(yī)院感染病原體：

A.5累計(jì)患者數(shù)：例，*感染患者數(shù)：例

A.6患者感染預(yù)后狀況：痊愈例，正在治療例，病危例，死亡例

A.7可能傳播途徑：呼吸道〔〕、消化道〔〕、接觸傳播〔〕、血液體液〔〕、醫(yī)療器械〔侵入性操作〕〔〕、不明〔?〕；*傳播途徑：

A.8可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明。*感染源：

A.9感染患者主要一樣臨床病癥：

A.10醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測結(jié)果：

A.11感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果〔X光、CT、MRI、B超〕：三、醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告表

A.12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果〔涂片革蘭染色、培育、病毒檢測結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等〕：

A.13爆發(fā)的具體描述〔主要包括爆發(fā)開頭時(shí)間、地點(diǎn)、罹患狀況、主要臨床表現(xiàn)與試驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、爆發(fā)緣由初步分析、*需要總結(jié)的閱歷等〕：報(bào)告單位：填表人：報(bào)告日期：聯(lián)系人〔手機(jī)〕：

具體通訊地址與郵政編碼：填表留意事項(xiàng)：分初次報(bào)告和訂正報(bào)告，請標(biāo)明并逐項(xiàng)填寫，帶*號的內(nèi)容供訂正報(bào)告時(shí)填寫。爆發(fā)大事的具體描述本表不夠時(shí)可另附紙?zhí)顚?。三、醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告表四、全院綜合性監(jiān)測B.1監(jiān)測對象住院患者〔監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后肯定時(shí)期內(nèi)的患者〕和醫(yī)務(wù)人員。

B.2監(jiān)測內(nèi)容〔最小數(shù)據(jù)量要求〕

B.2.1根本狀況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸〔治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他〕、切口類型〔清潔切口、清潔-污染切口、污染切口〕。

B.2.2醫(yī)院感染狀況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系〔無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡〕、醫(yī)院感染危急因素〔中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑〕及相關(guān)性、醫(yī)院感染培育標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。

B.2.3監(jiān)測月份患者出院狀況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。

四、全院綜合性監(jiān)測B.3監(jiān)測方法宜承受主動(dòng)監(jiān)測，感染掌握專職人員主動(dòng)、持續(xù)地對調(diào)查對象的醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)展跟蹤觀看與記錄。

B.3.1各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。

B.3.2各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實(shí)際的、切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測打算并付諸實(shí)施。

B.3.3專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。

B.3.4醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為根底和以試驗(yàn)室檢查結(jié)果為根底的信息。四、全院綜合性監(jiān)測B.4資料分析

B.4.1醫(yī)院感染發(fā)病率

醫(yī)院感染〔例次〕發(fā)病率＝×100%

觀看期間危急人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。

四、全院綜合性監(jiān)測B.4.2日醫(yī)院感染發(fā)病率

日醫(yī)院感染〔例次〕發(fā)病率＝

×1000‰四、全院綜合性監(jiān)測B.5總結(jié)和反響結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進(jìn)展總結(jié)分析，提出監(jiān)測中覺察問題，報(bào)告醫(yī)院感染治理委員會(huì)并向臨床科室反響監(jiān)測結(jié)果和分析建議。

四、全院綜合性監(jiān)測五、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

F.1細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分別細(xì)菌耐藥性發(fā)生狀況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分別率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕，耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕，泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌〔PDR-AB〕和泛耐藥的銅綠假單胞菌〔PDR-PA〕，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕的革蘭陰性細(xì)菌等。

F.2監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標(biāo)本分別的病原菌。

F.3監(jiān)測內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。

F.4監(jiān)測方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分別的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。

F.5資料分析

F.5.1不同病原體的構(gòu)成比。

F.5.2主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.3主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.4MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分別確定數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.5泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌〔PDR-AB〕和泛耐藥銅綠假單胞菌〔PDR-PA〕的構(gòu)成比及確定分別數(shù)。

五、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

F.5.6VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分別確定數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.7革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分別確定數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.6總結(jié)和反響

結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事治理機(jī)構(gòu)反響。五、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.1調(diào)查對象指定時(shí)間段內(nèi)全部住院患者。

G.2調(diào)查內(nèi)容

G.2.1根本資料：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型〔清潔切口、清潔-污染切口、污染切口〕。

G.2.2醫(yī)院感染狀況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危急因素〔動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑〕及相關(guān)性、醫(yī)院感染培育標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。

G.2.3按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實(shí)際調(diào)查人數(shù)。

六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.3調(diào)查方法

G.3.1應(yīng)制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查打算，培訓(xùn)調(diào)查人員。

G.3.2應(yīng)以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。

G.3.3填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。

G.3.4每病區(qū)〔室〕填寫床旁調(diào)查表。

六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.4資料分析

G.4.1醫(yī)院感染患病率

醫(yī)院感染患病率=×100%

G.4.2實(shí)查率

實(shí)查率=×100%六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.5總結(jié)和反響結(jié)合歷史同期資料進(jìn)展總結(jié)分析，提出調(diào)查中覺察問題，報(bào)告醫(yī)院感染治理委員會(huì)，并向臨床科室反響調(diào)查結(jié)果和建議。六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.5總結(jié)和反響結(jié)合歷史同期資料進(jìn)展總結(jié)分析，提出調(diào)查中覺察問題，報(bào)告醫(yī)院感染治理委員會(huì)，并向臨床科室反響調(diào)查結(jié)果和建議。六、醫(yī)院感染患病率調(diào)查七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.1目的：調(diào)查抗菌藥物使用狀況，促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。

H.2調(diào)查對象住院〔出院〕病歷和門診處方。

H.3調(diào)查內(nèi)容

H.3.1根本資料調(diào)查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型〔清潔切口、清潔-污染切口、污染切口〕。

H.3.2使用抗菌藥物資料感染診斷〔全身感染、局部感染、無感染〕，用藥方式〔全身、局部〕，用藥目的〔治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥〕，聯(lián)合用藥〔單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上〕，細(xì)菌培育結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，給藥途徑〔口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他〕。七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.4調(diào)查方法

H.4.1可承受普查和抽樣調(diào)查方法，調(diào)查某日或某時(shí)間段住院〔出院〕抗菌藥物使用狀況。

H.4.2宜承受專職人員與臨床醫(yī)師和臨床藥師共同調(diào)查出院病歷、運(yùn)行病歷或門診處方。

七、臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.5資料分析

H.5.1出院患者抗菌藥物使用率

出院患者抗菌藥物使用率＝