手術(shù)期常用心血管藥物的應(yīng)用課件

手術(shù)期常用心血管藥物的應(yīng)用概論計算輸注速率：藥量濃度速率mcg/min^mcg/ml常用藥物起始用量：多巴胺、多巴酣丁胺5mcg/kg/min硝酸甘油0.5mcg/kg/min腎上腺素、去甲、異丙0.05mcg/kg/min2腎上腺能受體藥理學旻體活性:受體部位的藥物濃度受組織灌注、藥物的蛋白結(jié)合、脂溶性、離子狀在、彌敗特性和局部代謝等因素的影鬧，受體數(shù)上詆（受體數(shù)增加:：如K;期應(yīng)用丄受體阻滯藥：T＜凋（受體數(shù)減少＞長.期過度的受體刺激，如抗呻晡治療.3背上廉能受體藥理學葯物-受體的某和力與效應(yīng)受體激活是荒一藥物通過絀胞內(nèi)的生物化學變化完成的.：如＜2妥休激活可能打開鈣離了進入平滑肌細胞的通道、P月廠她胞腺苷壞化醐活性，增加cAMP水平、組朐反應(yīng)，例如增加蝕胞內(nèi)鴇離子可畀效平滑肌扨朐收縮.相反，增加cAMP則使平滑飢松弛。許多因；可以改變受體激活帶來的細胞反應(yīng)..如醅屮違、低射可以減少許多組織對受體刺激后的反應(yīng)性..4腎上腺能受體藥理學系苧臨龐繭義bblodcerS'j屯必項個體化、因為病人具冇不同的血中兒茶酎胺水平、組織受體數(shù)甘以及不同的細胞反應(yīng)性H藥綜合符，長叫用葯后突然停茳導(dǎo)致萵肖上肫能狀恣、衷現(xiàn)為心動11速利高血壓，：導(dǎo)致心肌缺血或梗死..因辻，應(yīng)持綰幣至術(shù)前或逐5腎上腺能受體藥理學腎上腺素能受體亞型%突觸后受體。介導(dǎo)外周血管收縮（動脈和靜脈），心臟受體導(dǎo)致正性肌力同時減慢心率。a2受體，突觸前?2受體減少去甲腎上腺素的釋放，中樞《2受體激活產(chǎn)生降壓和鎮(zhèn)靜作用；突觸后?2受體作用介導(dǎo)血管平滑肌收縮，類似于％受體的作用。但可能不是神經(jīng)支配的。同時刺激?2和％受體則血管收縮更顯著。6腎上腺能受體藥理學h突觸后受體激活心臟而增加心率、收縮力、房室結(jié)傳導(dǎo)和自律性；也導(dǎo)致脂肪分解和腎素釋放增加。匕受體，突觸后受體介導(dǎo)外周血管擴張，鉀攝取、胰島素釋放、支氣管擴張、子宮松弛這些受體在心肌上也存在。突觸前受體增加交感神經(jīng)末梢去甲的釋放。多巴胺受體介導(dǎo)腎和腸系膜血管擴張、增加腎鹽的排出和減少胃腸運動。7P-受體阻滯藥作用：HR下降收縮力下降（LVEDP上升）BP下降SVR升高（除非有內(nèi)在交感活性）房室傳導(dǎo)下降心房不應(yīng)期增加自律性降低8P-受體阻滯藥優(yōu)點降低心肌氧耗（HR和收縮力）増加舒張期充盈時間，對心肌氧供非常重要。與硝酸甘油合用對心肌缺血的治療具有協(xié)同作用。具有抗心律失常作用，特別是房性心律失常；對兒茶酚胺引起的室性心律失常也有效。減低左室射血速率（對室間隔肥厚或主動脈夾層有益）。具有抗高血壓作用。圍術(shù)期應(yīng)維持用藥，口服至術(shù)日晨，術(shù)中及術(shù)后靜脈用藥（口服量的十分之一或更少）9P-受體阻滯藥缺點嚴重的心動過緩心臟傳導(dǎo)阻滯（I、II、III度，尤其先前有傳導(dǎo)異常或靜脈同時給予P-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥）。支氣管痙攣。充血性心衰加重。掩蓋低血糖征象（除外出汗）P2-擴血管作用受抑導(dǎo)致SVR升高；合并外周血管疾病者用藥應(yīng)謹慎。通過a縮血管作用出現(xiàn)冠脈痙攣（僅發(fā)現(xiàn)疑似病例）。10P-受體阻滯藥臨床應(yīng)用總是從低劑量開始，緩慢増加直至出現(xiàn)效應(yīng)。Propranolol靜注0.5-1mg的遞増量，間隔2-5min。監(jiān)測ECG、PCWP、BP和肺呼吸音。最大量約0.1mg/kg。如果是患有支氣管痙攣疾病者，應(yīng)選用P1-受體阻滯藥（倍他樂克）同時給予舒喘靈吸入。中毒的處理，P

-受體激動劑（如大劑量異丙腎）是主力藥。心臟起搏、鈣劑、氨力農(nóng)、高血糖素可能有效，因其不經(jīng)P-受體起作用。11P-受體阻滯藥P-受體阻滯的評價。如果臨床阻滯足夠，則病人不應(yīng)再行運動試驗増加HR來驗證。P受體被阻滯患者應(yīng)用a或a

-p激動劑時，由于a縮血管作用血壓會顯著升高，不能被p2擴血管作用解除。已増加的后負荷伴隨很小的CO増加就會產(chǎn)生有害的血流動力學后果。艾司洛爾可靜脈注射負荷量，隨之持續(xù)輸注.它的超短效加選擇性戸」

阻斷和缺乏內(nèi)在擬交感活性對哮喘、心衰等病人需要P阻滯藥治療時的必然選擇。12P-受體阻滯藥拉貝洛爾a、P拮抗劑（a:P=1：7），擴血管而無反射性心動過速。其作用時間長更適合于術(shù)后或單次給藥。13升壓藥和強心藥治療低心排：目標：改善心肌功能和器官灌注?增加CO—增加SV、HR。?使心肌。2供最大化一增加動脈舒張壓、舒張期灌注時間和血O2含量；降低LVEDP）同時提供足夠的MAP以利于其他器官灌注。?減少心肌02需一避免過度心動過速和收縮期LV壁張力內(nèi)源性心衰的治療：?合適的心率、節(jié)律。?適宜的前負荷14升壓藥和強心藥-降低后負荷-增加心肌收縮力，采用下列方法之一：?激動P"l受體?PDE抑制劑?Ca劑?洋地黃?七和02激動劑（繼發(fā)）監(jiān)測。良好的監(jiān)測有助于治療。ECG、ABP、PA、CO、SVO2、PCWP或LAP以及計算出的SVR、PVR。15升壓藥和強心藥擬交感藥物：共性：-pl激動效應(yīng)：HR上升收縮力增加傳導(dǎo)速度加快房室傳導(dǎo)阻滯減少自律性增加心律失常風險增加-舒張期心室功能障礙：心臟P受體激活加強了心室舒張，這是主動、耗能過程，而缺血心肌可能發(fā)生異常舒張（室壁僵硬）。通過増加舒張期的舒張、p激活來降低LVEDP和LVEDV，改善舒張期灌注，減少LAP和改善心肌O2供需比。16升壓藥和強心藥?收縮期心室功能障礙：更徹底的心室射血將會減少LVESV。減少LV收縮期室壁張力和降低O2耗。-心肌缺血。利弊難確定（就心肌O2供需方面而言p受體激動的凈效應(yīng)是多因素的且難以預(yù)測）。-低容量應(yīng)在給藥前糾正。?容量過荷可能導(dǎo)致心肌缺血，主要由于后負荷增加（較大的LVEDV）或心內(nèi)膜下灌注受限。治療包括強心、硝苷、起搏和利尿。?藥物注射應(yīng)選深靜脈為宜。以免導(dǎo)致局部壞死。17升壓藥和強心藥擬交感藥物的個性：-外周血管效應(yīng)（a、p2、多巴胺能受體活性）-代謝：MAO、COMT、神經(jīng)原攝取、組織攝?。?心動過速，誘發(fā)反射作用。-直接和問接作用機制：直接刺激受體，問接作用釋放儲存的NE。當儲存的NE耗竭時間接作用則失效（長期強心或應(yīng)用利血平）。藥物相互作用-MAO抑制劑的相互作用:MAO是一種滅活（去氨基）NE、多巴胺和5-羥色胺的酶。MAOI則增加神經(jīng)元和受體周圍的兒茶酚胺濃度。給予腎上腺能激動劑與MAOI會產(chǎn)生致命的高血壓危象。18升壓藥和強心藥-誘導(dǎo)高腎上腺能狀態(tài)的最大危險是合用間接作用的擬交感藥物諸如麻黃素、間羥胺和苯丙胺。由于它們可使已增大的神經(jīng)原內(nèi)NE的貯池釋放而導(dǎo)致高血壓。多巴胺也有此種間接作用，應(yīng)用時需極度小心。-最佳藥物是純粹的直接作用藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、苯腎和多巴酚丁胺。它們不會使MAO作用劇增而致間接釋放NE。MAO受抑病人中所有升壓藥都應(yīng)小心，必須從小劑量開始并監(jiān)測血壓和ECG（心律失常）。19升壓藥和強心藥?與利血平的相互作用。利血平是耗盡神經(jīng)原內(nèi)的NE。長期應(yīng)用會出現(xiàn)“去神經(jīng)的高敏感性”狀態(tài)（可能是節(jié)后受體上調(diào)）。間接作用藥物效應(yīng)減弱，而直接作用藥物效應(yīng)放大。同樣，應(yīng)用時宜小劑量，并監(jiān)測血壓。-與三環(huán)抗抑郁藥或可卡因的相互作用。此類藥物（包括四環(huán)類藥物）通過阻斷節(jié)前神經(jīng)原兒茶酚胺再攝取而增加受體部位的兒茶酚胺濃度。與擬交感藥物相互作用的效應(yīng)比MAO抑制劑更嚴重。20升壓藥和強心藥-擬交感相互作用性高血壓的處理：-a阻斷：酚妥拉明、拉貝洛爾。-直接擴張血管：硝普鈉、肼屈嗪、樟磺咪芬。?神經(jīng)節(jié)阻斷：樟磺咪芬（trimethaphan）多巴酚丁胺（dobutrex）?作用：直接激動P15具有較少的的P2和七的作用。沒有a2或多巴胺能活性。HR增加收縮力增加CO增加BP不確定LVEDP下降SVR下降（小劑量時輕度增加）21升壓藥和強心藥多巴胺：-存在于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)，是NE和腎上腺素的前體。?作用：?直接作用：P1xp2和D'激動劑?間接作用：誘導(dǎo)神經(jīng)原NE的釋放。?劑量受體效應(yīng)1-3多巴胺增加腎血流和腸系膜血流3-10P1+P2(+DA1)HR、收縮力和CO個；SVR；PVR可能增力口；a縮血管作用開始出現(xiàn)>10a(+p+DA1)SVR、PVR個；腎血流丄；22HR個、心律失常個；增加升壓藥和強心藥?消除：神經(jīng)末梢攝取加MAO和COMT。?優(yōu)點：增加腎灌注尿量；比異丙腎心動過速少；血壓反應(yīng)呈劑量相關(guān)性（強心和縮血管）?缺點：有明顯的間接作用；藥效會因神經(jīng)原NE耗竭而減弱；快速心律失?？赡馨l(fā)生；強心作用次于腎上腺素和異丙腎；漏至血管外可能局部壞死；腎血管擴張效應(yīng)被大劑量（＞10ug）時《介導(dǎo)的血管收縮所消除。隨之而來的是腎、內(nèi)臟和皮膚缺血壞死的危險；MVO2增加，以及心肌可能發(fā)生缺血。?適應(yīng)癥：低CO或低SVR所致的低血壓；腎衰或腎功能不全；低血容量的暫時治療直至血容量恢復(fù)。23升壓藥和強心藥Dopexamine:dobutamine—類的。麻黃素：是一種植物中的非兒茶酚胺物質(zhì)。?作用：輕度直接作用a、pv

p2；主要是間接的促進神經(jīng)原的NE釋放。HR輕度增快收縮力增加CO增加BP增加24升壓藥和強心藥腎上腺素：產(chǎn)生于腎上腺髓質(zhì)。?作用：直接激動％、P_p

P2受體劑量（ug/min）激活受體svr1-2p

可能降低2-10p和a

不定>10a和p

增加收縮力、HR任何劑量均增加。CO通常增加，但在大劑量下a作用使后負荷劇烈升高導(dǎo)致SV下降。25升壓藥和強心藥?消除：通過神經(jīng)原和組織攝取以及MAO和COMT的代謝。-優(yōu)點：a、P效應(yīng)強于多巴胺、多巴酚丁胺強有力的可調(diào)節(jié)的強心藥--a效應(yīng)。心室舒張速率增強--------P效應(yīng)。最有效的支氣管擴張劑和肥大細胞穩(wěn)定劑（過敏）?缺點：心動過速、心律失常；組織缺血；肺血管收縮；心肌缺血；血糖乳酸增高。?適應(yīng)癥：心跳驟停，電機械分離；過敏；心源性休克；支氣管痙攣。?注意：過多使用應(yīng)監(jiān)測SVR，尿量，指脈波幅度，肢體湖rfn越■口■口+1工紙+土厶口

厶rK茹26升壓藥和強心藥異丙腎上腺素：是一種合成兒茶酚胺-作用：直接激動P!+P2:沒有a作用HR明顯增加（直接和反射作用）收縮力增加CO增加BP多數(shù)降低，也可增加SVR明顯降低；所有血管床擴張；呈劑量相關(guān)。PVR下降?消除：快（半衰期2min）；經(jīng)肝攝取、結(jié)合，60%原形排出；經(jīng)MAO和COMT代謝。?優(yōu)點：最強的P激動劑；增加CO；擴張支氣管。?缺點：不是升壓藥；可能導(dǎo)致心肌缺血對CAD不利；心律失常；預(yù)激發(fā)作；27升壓藥和強心藥-適應(yīng)癥：心動過緩阿托品無效，且無起搏器；低心排（固定SV,去神經(jīng)的心臟）；肺高壓或右心衰；AVB；哮喘持續(xù)狀態(tài)。去甲腎上腺素：是主要的生理性節(jié)后交感神經(jīng)遞質(zhì)；也可由腎上腺釋放。-作用：直接激動av

%和P1受體；無P2擴血管效應(yīng)。HR不定收縮力增加CO增加或降低（取決于SVR）BP增加SVR顯著增加；前負荷增加（靜脈收縮）?消除：神經(jīng)原攝取和MAO、COMT代謝。28升壓藥和強心藥-優(yōu)點：直接激動腎上腺能受體。Pi效應(yīng)等于腎上腺素；血流再分布至大腦和心臟，而其他血管均收縮；引起強烈％、a2血管收縮，苯腎無效時的替代藥；-缺點：器官灌注減少一腎、皮、肝、腸心肌可能缺血；増加后負荷、HR、收縮力。冠脈痙攣？心律失常肺血管收縮毛細血管后靜脈的收縮導(dǎo)致液體向組織轉(zhuǎn)移。?臨床劑量：0.05-0.3ug/kg/min-適應(yīng)癥：外周血管虛脫；提升SVR;與PGE1合用治療嚴重的右心衰。29升壓藥和強心藥苯腎上腺素：合成的非兒茶酚胺類物質(zhì)。-作用：直接刺激受體。HR下降（反射性）收縮力微小的増加CO下降或不變BP明顯増加SVR明顯増加前負荷輕度増加（靜脈收縮）-消除：經(jīng)MAO快速代謝；COMT不參與-適應(yīng)癥：低SVR的低BP；低血容量的過渡療法；SVT?臨床應(yīng)用：10-500ug/min；或20-200ug/次合用硝苷以減少前負荷的増加。如果效果不佳可選用阿拉明或去甲。30升壓藥和強心藥氨力農(nóng)：雙吡腚類化合物，抑制PDEIII導(dǎo)致cAMP在心肌中上升（強心）和血管平滑肌中升高（血管擴張）-作用：具有強心和擴血管作用HR不變MAP不定（SVR降低和CO増加）CO増加LAP降低SVR降低PVR降低MVO2變化小或降低（CO増加被室壁張力降低抵消）-消除：半衰期2.5-4h；肝臟結(jié)合，