腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移

貳、腫瘤的生長特性–1.無目的性。–2.自主性。–3.競(jìng)爭性。–4.寄生性。表5-2-1★★★一、良性腫瘤(Benign

Tumor)上皮腫瘤(Epithelial

Tumor)–良性的上皮腫瘤在命名上可以依據(jù)腫瘤細(xì)胞的來源，或參考腫瘤的形態(tài)，也可能合併以上兩者而定。–息肉(polyp)一般是根據(jù)肉眼所觀察到的黏膜凸起而命名，常見的胃腸道、

鼻腔及子宮頸黏膜的息肉等(圖5-3)。–完整的良性上皮腫瘤的名稱還是必須表示出腫瘤細(xì)胞的來源。(圖5-4)–源自於鱗狀細(xì)胞的乳頭狀瘤。–起源於腺體細(xì)胞的良性上皮腫瘤或呈現(xiàn)腺體樣排列，都被稱為腺瘤(adenoma)(圖5-5)、(圖5-6)。–良性上皮腫瘤的命名必須考慮到發(fā)源細(xì)胞的種類和腫瘤的形態(tài)，而除了息肉，多數(shù)在中文的命名上就稱為「某某瘤」，在原文(英文或者是拉丁文)的命名上則以字尾「-oma」表示。間葉腫瘤(Mesenchymal

Tumor)間葉腫瘤的命名主要是根據(jù)腫瘤細(xì)胞的來源而定。(圖5-7)大部分良性間葉腫瘤的中文命名方式是將「某某細(xì)胞」的「細(xì)胞」兩個(gè)字去掉，然後直接加上「瘤」這個(gè)字而成為「某某瘤」。在原文上，則是將字尾代表細(xì)胞(-cyte或cell)及母細(xì)胞(-blast或-blastic

cell)的部分去掉而改成「-oma」這個(gè)接尾詞(suffix)。–二、惡性腫瘤(Malignant

Tumor)上皮腫瘤(Epithelial

Tumor)–惡性的上皮腫瘤在原文上主要是以「carcinoma」來表示。間葉腫瘤–惡性的間葉腫瘤在原文上主要是以「sarcoma」來表示，在中文上稱為肉

瘤，因?yàn)閻盒缘拈g葉腫瘤常常呈現(xiàn)柔軟類似多肉的組織形態(tài)。第二節(jié)

良性與惡性腫瘤的差異–(表5-3)Electron

micrograph

of

a

single

breast

cancer

cell.表5-3※壹、腫瘤的分化程度一、細(xì)胞分化(Differentiation)當(dāng)正常的細(xì)胞由特定的生殖母細(xì)胞分裂增生出來之後，必須經(jīng)過一個(gè)成熟化的步驟，即為細(xì)胞分化(differentiation)，才能夠組成有正常生理功能組織和器官。此步驟在細(xì)胞週期中，相當(dāng)於G0階段(圖5-14)。比較相同來源的腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在形態(tài)和功能上的相似程度，可以將腫瘤的分化程度劃分成四個(gè)等級(jí)。布羅德斯氏癌癥分級(jí)(Broders’classification)第一級(jí)(gradeI)：分化良好的腫瘤細(xì)胞佔(zhàn)全部腫瘤細(xì)胞的75%以上。第二級(jí)(grade

II)：分化良好的腫瘤細(xì)胞佔(zhàn)全部腫瘤細(xì)胞的50%75%。第三級(jí)(grade

III)：分化良好的腫瘤細(xì)胞佔(zhàn)全部腫瘤細(xì)胞的25%50%。第四級(jí)(gradeIV)：分化良好的腫瘤細(xì)胞佔(zhàn)不到全部腫瘤細(xì)胞的25%。以同源的腫瘤而言，通常分化愈好的腫瘤預(yù)後愈好，因此第一級(jí)的惡性腫瘤預(yù)後也比第四級(jí)的惡性腫瘤預(yù)後來得好。二、惡性腫瘤的細(xì)胞形態(tài)1.多形性(pleomorphism)。2.深染色性(hyperchromasia)。3.核質(zhì)比升高(increased

nuclear-to-cytoplasmic

ratio)。4.核染質(zhì)變粗(coarse

chromatin)。5.核仁增大(large

nucleoli)。6.有絲分裂數(shù)目增加(frequent

mitotic

figur7.出現(xiàn)巨細(xì)胞(tumor

giant

cell)。8.失去極性(loss

of

polarity)。9.缺血性壞死(ischemic

necrosis)(圖5-14)。肆、腫瘤的散播能力除了局部的侵襲(local

invasion)，腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移

(metastasis)更是惡性腫瘤的重要特徵。具有局部侵襲能力的癌細(xì)胞可以和其相鄰的細(xì)胞分離而黏附於基質(zhì)。藉由釋放酵素(例如matrix

metalloproteinase;MMP)來分解基質(zhì)，癌細(xì)胞便可以游移向附近的組織細(xì)胞，造成局部破壞。所謂轉(zhuǎn)移是指在與原來的腫瘤不相連接的地方，長出了一個(gè)或數(shù)個(gè)和原始腫瘤(primarytumor)一樣形質(zhì)的腫瘤。(圖5-17)具體的說，一旦腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移，即意味著不容易被治療，預(yù)後也會(huì)比較差。淋巴轉(zhuǎn)移(Lymphatic

Metastasis)–淋巴轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管之後，再經(jīng)由淋巴管而轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)和其他的組織器官。–上皮的惡性腫瘤細(xì)胞最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移路徑，例如乳房的腺癌容易出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)

的轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移(Hematogenous

Metastasis)–當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵入血管內(nèi)，特別是靜脈，便可以隨著血液轉(zhuǎn)移到各個(gè)組織和器官，稱為血行轉(zhuǎn)移。–肉瘤轉(zhuǎn)移的主要路徑。–由於肝臟和肺臟含有非常豐富的血管系統(tǒng)，所以也是最容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移腫瘤的器官。直接播種(Direct

Seeding)如果腫瘤細(xì)胞因?yàn)榈袈涠街谀硞€(gè)組織或器官上，?且進(jìn)而生成腫瘤，則稱為直接播種。通常直接播種是發(fā)生在體腔之內(nèi)，特別是腹腔。直接移植(Direct

Transplantation)直接移植是指腫瘤細(xì)胞不經(jīng)由以上的任何路徑，而被直接的移植到它處。通常這類的轉(zhuǎn)移是人為的，而且可能發(fā)生在手術(shù)或侵襲性的檢查過程中。伍、癌癥的分期一、異生(Dysplasia)(圖5-19)異生是指不規(guī)律的生長(disorderedgrowth)，特別是用來表示上皮組織的細(xì)胞分化在形態(tài)上及結(jié)構(gòu)上的異?，F(xiàn)象。上皮組織的異生細(xì)胞都是侷限於上皮組織之內(nèi)，而根據(jù)細(xì)胞分化的程度，可再區(qū)分為輕度異生(mild

dysplasia)、中度異生(moderate

dysplasia)和重度異生(severedysplasia)三級(jí)。重度異生的上皮組織最後可能會(huì)完全的被異常細(xì)胞所佔(zhàn)滿，此稱為原位上皮癌(carcinoma

in

situ;CIS)，常被歸為癌癥零期。若異常細(xì)胞穿越基底膜(basement

membrane)而進(jìn)入上皮下組織(subepithelialstroma)，則稱為侵襲上皮癌(圖5-20)。原位上皮癌是許多侵襲上皮癌(invasive

carcinoma)的前趨病灶，所以早期發(fā)現(xiàn)上皮組織的異生或原位

上皮癌，?且予以密切的追蹤和治療，將可以有效的預(yù)防侵襲上皮癌的發(fā)生。二、分期–癌癥的分期是決定預(yù)後的要素，也是治療非常重要的指標(biāo)，在癌癥的分期方面，目前?沒有完全統(tǒng)一的方式，且每一腫瘤的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，但TNM系統(tǒng)卻可以應(yīng)用到不同種類的腫瘤(表5-4)。–由TNM可以了解腫瘤的特性和大小(T;

tumor)，有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移(N;node)，以及是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移(M;metastasis)；再根據(jù)其結(jié)果可以將癌癥分為四期。第三節(jié) 癌癥的致病機(jī)轉(zhuǎn)–腫瘤在本質(zhì)上是基因異常所造成的疾病。而要造成DNA的變異，除遺傳與突變外，尚牽涉到環(huán)境中各項(xiàng)因子的參與。癌細(xì)胞

從發(fā)生、增長，到造成個(gè)體的殘障和死亡，牽涉到了一連串的過程。(圖-5-21)壹、基因的異常原始致癌基因(Protooncogene)是指一群可以促進(jìn)細(xì)胞正常增生和分化的基因，在正常狀態(tài)下受到一定的生理控制。不過一旦原始致癌基因產(chǎn)生變異，形成所謂的致癌基因(oncogene)，就會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的增生和分化超過正常範(fàn)圍，癌癥便可能因此而產(chǎn)生。原始致癌基因的異常是屬於顯性的基因異常，所以只需要有一側(cè)的成對(duì)原始致癌基因不正常，就可能會(huì)出現(xiàn)異常細(xì)胞。主要的致癌基因表列如表5-5。腫瘤抑制基因(Tumor-suppressor

Gene)–癌癥抑制基因扮演了一個(gè)類似於煞車的角色，因?yàn)樗梢砸种萍?xì)胞的增生。–癌癥抑制基因的異常是屬於隱性的基因異常，所以需要兩側(cè)的成對(duì)癌癥抑制基因都不正常，才可能會(huì)出現(xiàn)異常細(xì)胞。–主要的腫瘤抑制基因表列如表5-6。去氧核糖核酸修補(bǔ)基因(DNA

Repair

Gene)去氧核糖核酸修補(bǔ)基因可以將錯(cuò)誤的基因復(fù)原，細(xì)胞也可以進(jìn)行正常的功能。若去氧核糖核酸修補(bǔ)基因本身也發(fā)生異常，那麼帶有異?；虻募?xì)胞則可能隨著細(xì)胞分裂，進(jìn)而發(fā)展成為癌癥。去氧核糖核酸修補(bǔ)基因的異常也是屬於隱性的基因異常。例如MLH等即為修補(bǔ)基因。凋亡相關(guān)基因(Apoptosis-related

Gene)凋亡相關(guān)基因可以產(chǎn)生作用，以促使這些異常細(xì)胞凋亡，避免癌癥的發(fā)生。癌癥的發(fā)生也與致癌因素的作用順序有關(guān)。凋亡相關(guān)基因

的異常，也與異常細(xì)胞的生長有關(guān)，例如bcl-2(抑凋亡基因)及bax(促凋亡基因)基因等。以化學(xué)致癌物質(zhì)來說，有些是屬於創(chuàng)始者(initiator)，可以直接造成基因異常，有些是屬於促進(jìn)者(promoter)，可以間接促進(jìn)細(xì)胞的異常變化(圖5-19)。端粒體與端粒酶(Telomere

and

Telomerase)線形DNA在細(xì)胞分裂過程中因?yàn)镈NA越作越短，而產(chǎn)生老化、衰敗與死亡。此障礙必須靠染色體末端的端粒系統(tǒng)來彌補(bǔ)。除生殖細(xì)胞外，對(duì)身體大多數(shù)細(xì)胞而言，由於端粒系統(tǒng)的退化與缺損，細(xì)胞約複製50次後死亡。然而，惡性腫瘤卻多具有旺盛的端粒酶活性，因此常表現(xiàn)出不死(immortality)的特性。貳、癌癥的病因一、遺傳因素與遺傳性病因有關(guān)的癌癥，大概還佔(zhàn)不到所有已知人類癌癥的

1/10，但隨著研究的發(fā)展，這個(gè)比例還有可能會(huì)提高。例如家族性腺瘤樣息肉病(familial

adenomatouspolyposis;FAP)，便是因?yàn)橐粋€(gè)名為

APC的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致大腸，甚至於其他部位的消化道內(nèi)長出一百個(gè)以上的腺瘤樣息肉，而這些息肉最後會(huì)演變成大腸癌。家族性的卵巢癌和乳癌，則可能與BRCA基因有關(guān)。貳、癌癥的生長(圖5-20)細(xì)胞形質(zhì)改變(Transformation)。癌細(xì)胞的增生。血管生成。癌癥細(xì)胞異質(zhì)性進(jìn)化。局部侵襲。轉(zhuǎn)移(圖5-21)除了可以穿越圍繞腫瘤的基質(zhì)，還能夠進(jìn)一步的穿過血管或淋巴管的內(nèi)皮。二、化學(xué)物質(zhì)

接觸--例如長期的接觸煤焦油等多環(huán)性碳?xì)浠衔锟赡軙?huì)引起皮膚癌而長期接觸芳香族化合物等物質(zhì)也可能導(dǎo)致膀胱癌。吸入--例如:吸入石綿可能會(huì)引發(fā)間皮瘤，而肺癌可以由吸入石綿或多環(huán)性碳?xì)浠衔锏任镔|(zhì)所造成。食入--例如:食入亞硝胺可能會(huì)發(fā)生胃癌，而食入黃麴毒素或亞硝胺等可以導(dǎo)致肝癌。抗癌食物癌癥的發(fā)生也與致癌因素作用的順序與頻率有關(guān)。以化學(xué)致癌物質(zhì)來說，有些是屬於創(chuàng)始者(initiator)，可以直接造成基因異常，有些是屬於促進(jìn)者(promoter)，可以間接促進(jìn)細(xì)胞增生等異常變化。因此在癌癥的生成過程之中，必須先有創(chuàng)始者對(duì)細(xì)胞的作用，再配合促進(jìn)者的持續(xù)刺激，才會(huì)出現(xiàn)癌癥細(xì)胞(圖5-22)。以惡性腫瘤而言，創(chuàng)始、促進(jìn)之後將發(fā)展到最終的進(jìn)展(progression)階段。此時(shí)癌細(xì)胞開始侵犯與轉(zhuǎn)移。抗癌食物三、放射線紫外線(Ultraviolet

Ray)其中以紫外線B和紫外線C與癌癥的關(guān)係最為密切，特別是容易引起白種人的皮膚癌。離子輻射(Ionizing

Radiation)離子輻射包括電磁(electromagnetic)輻射和微粒(particulate)輻射兩種。暴露於過量的離子輻射，可能會(huì)導(dǎo)致白血病、甲狀腺癌乳癌、肺癌、唾液腺癌，以及其他組織器官的癌癥–四、病毒、細(xì)菌與寄生蟲感染某些病毒可以將本身的基因鑲嵌入宿主細(xì)胞的遺傳結(jié)構(gòu)中，而改變宿主細(xì)胞的遺傳性質(zhì)?且發(fā)生癌癥。?B型肝炎病毒與肝癌有關(guān)?Epstein-Barr(EB)病毒可能會(huì)導(dǎo)致鼻咽癌伯基特氏淋巴瘤(Burkitt’s

lymphoma)、?人類乳頭瘤病毒(HPV)可以引起子宮頸癌?第一型人類T細(xì)胞親淋巴性病毒(human

T-cell

leukemia

virustype

1;HTLV-1)則和淋巴瘤及淋巴性白血病有關(guān)除了病毒，一些細(xì)菌和寄生蟲的感染也和某些癌癥的發(fā)生有關(guān)。?幽門螺桿菌(Helicobactorpylori)的感染就可能引發(fā)胃的B胞淋巴瘤?埃及血吸蟲(Schistosoma

haematobium)的感染則可以導(dǎo)致膀胱的鱗狀細(xì)胞癌。–五、飲食長期的不均衡飲食也有可能會(huì)促進(jìn)癌癥的發(fā)生。例如低纖維飲食與大腸癌有關(guān)，以及過度飲酒可以導(dǎo)致肝癌。六、荷爾蒙荷爾蒙失調(diào)會(huì)造成細(xì)胞的異常增生而出現(xiàn)癌癥。例如女性荷爾蒙失衡可能會(huì)引起子宮內(nèi)膜癌和乳癌，男性荷爾蒙的分泌與前列腺癌有關(guān)。–七、免疫監(jiān)督人體的免疫系統(tǒng)，可藉MHC分子辨識(shí)不同抗原進(jìn)而產(chǎn)生特有的免疫模式。以MHC-I分子而言，其可針對(duì)病毒腫瘤學(xué)抗原，促成CD8細(xì)胞執(zhí)行細(xì)胞免疫。而自然殺手細(xì)胞(Natural

Killer

T

cells)則藉所謂的抗體媒介細(xì)胞免疫來對(duì)抗腫瘤。(圖5-23)第五節(jié) 癌癥的臨床表徵和診斷壹、癌癥的臨床表徵一般表徵包括持續(xù)而且快速長大的腫塊，淋巴結(jié)腫大、體重減輕，以及虛弱等。特殊表徵1.腦瘤：頭痛、嘔吐、癲癇、言語困難、行動(dòng)異常和意