內(nèi)科學(xué)-心血管病與妊娠

心血管病與妊娠妊娠合并心血管疾病是產(chǎn)科常見的高危妊娠，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡和病殘的主要原因之一。正常孕產(chǎn)婦可以耐受妊娠期間的血流動(dòng)力學(xué)改變，但這一生理性改變可能會(huì)導(dǎo)致合并心血管疾病的妊娠婦女臨床情況的惡化。

【分類】妊娠婦女心臟病分兩類：①妊娠前已患心臟病：通常是風(fēng)濕性瓣膜病或先天性心臟病，其他有高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂綜合征、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等，冠心病在我國罕見。心臟病患者的妊娠占全部妊娠的1%～3%，占妊娠婦女死亡率的10%～25%。常見并發(fā)癥有充血性心力衰竭，其他有肺水腫（12.3%）、心律失常（6%）、血栓栓塞（1.9%）、心絞痛（1.4%）、低氧血癥（0.7%）和感染性心內(nèi)膜炎（0.5%）；②妊娠誘發(fā)的心臟病：如妊娠高血壓、圍生期心肌病、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層分離等?！救焉锲诤头置淝昂笮难芟到y(tǒng)的變化】（一）妊娠期受孕后雌激素、黃體酮和醛固酮等分泌增加，致水鈉潴留；催乳素、黃體酮刺激紅細(xì)胞生成。一般妊娠6周起血容量逐漸增加，32～34周達(dá)高峰，并持續(xù)到足月，增加50%左右。血漿容量增加50%～60%，血細(xì)胞增加10%～20%，血液稀釋，呈“妊娠期生理性貧血”。血紅蛋白由120～130g/L降至80～90g/L，產(chǎn)后2～6周恢復(fù)正常。1.血容量變化休息時(shí)心輸出量增加伴動(dòng)靜脈阻力降低是妊娠期主要血流動(dòng)力學(xué)變化。孕10周左右心輸出量開始增加，20周達(dá)高峰，以后略少。心輸出量比非孕時(shí)增加約40%，體位改變可影響心輸出量。妊娠期心搏量增多，動(dòng)脈壓反而輕度降低，是由于雌激素水平增高，擴(kuò)張外周血管，血液稀釋及胎盤形成動(dòng)靜脈短路，使動(dòng)脈壓降低和脈壓加大，可出現(xiàn)水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)、股動(dòng)脈處槍擊音等外周血管征，常被誤認(rèn)為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。2.血流動(dòng)力學(xué)變化妊娠期回流入下腔靜脈的血增多和增大的子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，使下肢靜脈壓增高，可比正常高出10～15mmHg，故30%的妊娠婦女出現(xiàn)踝部和外陰水腫，常被誤診為心力衰竭?？芍孪轮o脈曲張形成血栓和肺栓塞。妊娠后期持續(xù)平臥有時(shí)可致暈厥，這是由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，致回心血量減少，心輸出量下降和迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、面色蒼白、出汗、焦慮和低血壓等，稱為妊娠期臥位低血壓綜合征。左側(cè)臥位和抬高下肢，上述癥狀可消失。妊娠期運(yùn)動(dòng)使心輸出量增加有限，末3個(gè)月輕微活動(dòng)子宮血流減少25%，這可能使胎兒缺氧，因此孕期劇烈運(yùn)動(dòng)可危及胎兒。妊娠時(shí)為排出增多的血容量，心臟搏動(dòng)增加10～20次/分，心臟做功增多致心肌輕度肥大。妊娠后期橫膈被抬高，心臟被向上向左推移，心尖搏動(dòng)位置比正常向左移位2.5～3cm，第一心音增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。妊娠后期90%妊娠婦女在心尖區(qū)可聽到第三心音，10%～15%可聽到第四心音。3.心臟改變由于心搏加強(qiáng)，血流加速，肺動(dòng)脈瓣區(qū)在收縮早中期可聽到1～3級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時(shí)可聽到吹風(fēng)樣舒張期雜音，由肺動(dòng)脈的生理性擴(kuò)張引起。心音改變和雜音多在孕12周前后開始聽到，產(chǎn)后即消失。有些正常妊娠婦女的心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有Q波，T波倒置，深吸氣后Q波可減小，T波倒置減輕或轉(zhuǎn)為直立，有些在V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波振幅增高，以上改變?cè)诋a(chǎn)后均消失。（二）分娩期第一產(chǎn)程子宮收縮，每次收縮子宮排出約500ml血液進(jìn)入循環(huán)，回心血量增加，心輸出量暫時(shí)增加20%左右，與產(chǎn)前相比，增加40%。每次宮縮使右心房壓力增高，平均肺動(dòng)脈壓增高10%。第二產(chǎn)程產(chǎn)婦屏氣用力，使肺循環(huán)壓力增高。除子宮收縮外，腹壁肌與骨骼肌的收縮，更增加了周圍循環(huán)阻力，心臟負(fù)擔(dān)較第一產(chǎn)程加重。第三產(chǎn)程胎兒娩出，子宮驟然縮小，子宮血竇內(nèi)大量血液涌入血液循環(huán)，同時(shí)子宮對(duì)下腔靜脈壓迫解除，大量血液回流心臟，增加回心血量；腹內(nèi)壓力驟減，血液回流到內(nèi)臟血管床，回心血量減少。分娩期血流動(dòng)力學(xué)的變化受麻醉和鎮(zhèn)痛方式的影響。兩者引起的血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)防止心力衰竭的發(fā)生有重要意義。但對(duì)心臟病產(chǎn)婦，心功能已有明顯損害者常不能承受，而引發(fā)心力衰竭，約2/3的危險(xiǎn)發(fā)生在此期。（三）產(chǎn)褥期妊娠期一系列心血管變化不能立即恢復(fù)到孕前狀態(tài)。產(chǎn)后2周內(nèi)心輸出量仍較正常多。產(chǎn)后1～2天內(nèi)，雖有分娩時(shí)失血，但組織內(nèi)先潴留的水分進(jìn)入血液循環(huán)，加以子宮擠入循環(huán)中的血液，全身循環(huán)血量仍一定程度增加。待多余的水分經(jīng)腎臟排出后，心臟的負(fù)擔(dān)才逐漸減輕。血容量恢復(fù)孕前水平需4～6周。妊娠晚期、分娩期、產(chǎn)褥期的最初3天，是心臟病產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，大多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生在分娩階段及分娩后不久。【妊娠期心臟病的診斷】孕前已知患有器質(zhì)性心臟病，診斷不存在問題。有些患者無自覺癥狀，正常妊娠引起的心血管功能改變可致心悸、氣急、水腫、頭昏、暈厥等癥狀，客觀檢查心臟輕度增大、心臟雜音以及超聲心動(dòng)圖和心電圖改變等，增加心臟病診斷的困難。下列幾點(diǎn)有助于診斷：1.心臟有舒張期雜音；有三級(jí)以上粗糙占時(shí)較長的收縮期雜音，尤其伴有震顫者；心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈等。2.超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜形態(tài)活動(dòng)異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形等。3.持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性快速心律失常等常提示心臟病，而期前收縮、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速在無器質(zhì)性心臟病者也可發(fā)生，妊娠期間也可出現(xiàn)，不一定提示器質(zhì)性心臟病。4.心肌損傷標(biāo)記物、BNP或NT-proBNP。妊娠期判斷心力衰竭需慎重。心臟病妊娠婦女有氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血、肺底有持續(xù)性啰音、頸靜脈過度充盈及肝臟腫大壓痛等表現(xiàn)，說明有心力衰竭存在。輕度活動(dòng)后即有氣急、心悸或胸悶，安靜狀態(tài)下心率達(dá)110次/分以上，夜間陣發(fā)性氣急或端坐呼吸者應(yīng)考慮早期心力衰竭的可能。【心臟病患者妊娠后的處理】心血管疾病的婦女均應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便醫(yī)師盡早作出正確的決定和合理的治療。（一）不適宜妊娠組原有心臟病婦女能否耐受妊娠取決于多方面因素，下列情況應(yīng)及早終止妊娠：①心臟病較重，心功能Ⅲ級(jí)以上（LVEF<30%），有心力衰竭史或其他并發(fā)癥；②風(fēng)濕性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性風(fēng)濕熱或感染性心內(nèi)膜炎；③先天性心臟病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓；④主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（>45mm）的馬方綜合征，二葉式主動(dòng)脈瓣伴主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（>50mm），主動(dòng)脈縮窄；⑤擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭；⑥合并其他嚴(yán)重疾病，如腎炎、肺結(jié)核等；⑦先天性和風(fēng)濕性心臟病患者心臟經(jīng)手術(shù)治療后仍有發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、心功能Ⅲ級(jí)以上。（二）適宜妊娠組心臟病病變輕，心功能Ⅱ級(jí)以下，無心力衰竭史或其他并發(fā)癥者大多可耐受妊娠。1.妊娠期處理妊娠前5個(gè)月，每2周內(nèi)科及產(chǎn)科檢查1次，5個(gè)月后每周1次，產(chǎn)前2周住院待產(chǎn)。因妊娠是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，故需在孕期的不同孕周對(duì)妊娠婦女的心臟重復(fù)評(píng)估，定期復(fù)查心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白、BNP等。有幾種方法可對(duì)妊娠婦女進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中CARPREG危險(xiǎn)積分應(yīng)用最廣，以下4項(xiàng)各1分：（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：①妊娠前有心血管事件（心力衰竭、腦血管意外、心律失常）；②基礎(chǔ)NYHA分級(jí)>Ⅱ級(jí)或有發(fā)紺；③左心室梗阻（二尖瓣瓣口面積<2cm2，主動(dòng)脈瓣瓣口面積<1.5cm2，左心室流出道最大壓差>30mmHg）；④左心室收縮功能下降（LVEF<40%）。0分妊娠婦女風(fēng)險(xiǎn)為5%、1分為27%、>1分為75%。Dobbenga、Moghbeli等根據(jù)既往臨床研究的數(shù)據(jù)分析將不同種類的心血管病妊娠婦女的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危和高危三組（表12-23-1）。表12-23-1不同種類心臟病妊娠婦女妊娠期危險(xiǎn)分層預(yù)防感染，糾正各種影響心功能的因素，避免過度勞累，防止情緒激動(dòng)；加強(qiáng)營養(yǎng)，低鈉飲食，避免體重過度增加。（2）減輕心臟負(fù)擔(dān)：與一般的心力衰竭處理原則相同，但妊娠婦女對(duì)洋地黃的耐受性較差，ACEI和ARB禁用。雖然某些藥物對(duì)胎兒可能有危害，但應(yīng)以妊娠婦女的安全作為選擇的目的。（3）心力衰竭的處理：所有抗心律失常藥物均應(yīng)默認(rèn)對(duì)胎兒有潛在毒性，頭3個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)最大，應(yīng)盡量避免，最后3個(gè)月可能會(huì)影響胎兒的生長發(fā)育，還可能對(duì)胎兒產(chǎn)生致心律失常作用。全面評(píng)價(jià)妊娠期心律失常，區(qū)分心臟性或非心臟性病因，積極尋找和去除潛在的病因和誘因，如感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、藥物和甲狀腺功能異常等。（4）治療心律失常：只對(duì)持續(xù)性有癥狀或引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或致命性心律失常才給予抗心律失常藥物治療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)首選迷走神經(jīng)刺激，其次為靜脈使用腺苷，β受體阻斷藥、地高辛也是一線用藥，其他有索他洛爾、普羅帕酮等，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者首選電復(fù)律。室速患者，有臨床指征，建議在妊娠前接受導(dǎo)管消融治療或妊娠前植入ICD，也可在妊娠的任何時(shí)候植入。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速患者首選電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可先給予藥物治療。一旦出現(xiàn)危及母體生命的心律失常，即使不推薦用于妊娠的藥物也可以考慮應(yīng)用。妊娠期抗心律失常藥物安全性評(píng)價(jià)見表12-23-2。表12-23-2妊娠期抗心律失常藥物的應(yīng)用及評(píng)價(jià)C：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明對(duì)胎兒有不良反應(yīng)，但在妊娠婦女中尚無臨床對(duì)照研究證實(shí)。孕產(chǎn)婦用藥需要權(quán)衡利弊，在利大于弊時(shí)方能應(yīng)用續(xù)表機(jī)械瓣置換、血栓栓塞及慢性心房顫動(dòng)的妊娠婦女，應(yīng)調(diào)整華法林。妊娠頭3個(gè)月改用低分子肝素每日2次皮下注射或普通肝素，孕13～35周仍口服華法林，孕36周到分娩前低分子肝素或普通肝素。但對(duì)機(jī)械瓣患者，有學(xué)者認(rèn)為妊娠前3個(gè)月使用肝素會(huì)使人工瓣膜血栓形成的發(fā)生率增加，而華法林每天<5mg時(shí)對(duì)胎兒的致畸率非常低。應(yīng)告知妊娠婦女各種抗凝方法的優(yōu)劣。（5）抗凝治療：妊娠期間的高血壓可能與妊娠無關(guān)，如原發(fā)性高血壓、腎臟疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤或主動(dòng)脈縮窄；也可能是妊娠的并發(fā)癥。妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血壓≥140/90mmHg，血壓≥160/110mmHg為重度妊娠期高血壓，妊娠期高血壓主要是休息（側(cè)臥為宜）、鎮(zhèn)靜（必要時(shí)睡前口服地西泮2.5～5mg）、適度限制食鹽攝入、酌情降壓治療；（6）高血壓的處理：子癇前期主要是預(yù)防抽搐，有指征的降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，預(yù)防治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠；子癇者主要控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；妊娠合并慢性高血壓以降壓治療為主，預(yù)防子癇前期發(fā)生；慢性高血壓并發(fā)子癇前期治療原則是兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。血壓≥160/110mmHg應(yīng)進(jìn)行降壓藥物治療，血壓≥140/90mmHg的妊娠婦女也可用降壓藥，妊娠婦女未并發(fā)器官功能損傷血壓控制在130～155/80～105mmHg，并發(fā)器官功能損傷者，血壓控制在130～139/80～89mmHg。降壓要平穩(wěn)，避免波動(dòng)過大，血壓不低于130/80mmHg以保證子宮-胎盤血流灌注。常用口服降壓藥有拉貝洛爾、硝苯地平或硝苯地平緩釋片、尼莫地平、尼卡地平片等，常用靜脈制劑有拉貝洛爾、酚妥拉明。一般不常規(guī)用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，當(dāng)妊娠婦女出現(xiàn)全身水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)酌情使用呋塞米等。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪，硫酸鎂不作為降壓藥使用，妊娠期間禁用ACEI或ARB。肺水腫或急性冠脈綜合征時(shí)推薦靜脈應(yīng)用硝酸甘油，當(dāng)出現(xiàn)其他降壓藥無效的高血壓危象時(shí)，可使用硝普鈉。2.分娩期處理一般認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)心功能NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)無產(chǎn)科并發(fā)癥者可經(jīng)陰道分娩，心功能Ⅱ級(jí)以上或心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)但合并產(chǎn)科問題者為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。第一產(chǎn)程吸氧并適當(dāng)選擇鎮(zhèn)靜止痛劑，有心力衰竭先兆時(shí)，可靜脈注射毛花苷丙。第二產(chǎn)程避免過度屏氣，考慮會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，胎兒娩出后立即給產(chǎn)婦腹部沙袋加壓和多頭帶包扎，防腹壓驟減而發(fā)生心力衰竭。第三產(chǎn)程防止出血，出血過多者可注射縮宮素，垂體后葉素或麥角新堿不宜使用。臨產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)褥感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。3.產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后三天嚴(yán)密觀察，孕期使用抗凝劑者易發(fā)生大出血，觀察陰道出血量及宮底高度，產(chǎn)后24小時(shí)后確認(rèn)子宮收縮好，無明顯出血者再恢復(fù)使用抗凝劑。產(chǎn)程開始至產(chǎn)后3～5天，常規(guī)使用抗生素。心功能Ⅲ級(jí)以上者勸止哺乳?！救焉锖喜⑿呐K病的特殊問題】（一）心臟手術(shù)與妊娠適合手術(shù)治療的心臟病患者，一般都在孕前手術(shù)治療，妊娠期心臟手術(shù)少見。妊娠期手術(shù)一般不增加妊娠婦女危險(xiǎn)，但胎兒病死率高達(dá)20%，故只適合經(jīng)內(nèi)科治療無效且威脅母親生命又不能終止妊娠的患者。避免孕12周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，若心功能差者，宜先終止妊娠。妊娠中、晚期需行手術(shù)時(shí)，若為不需體外循環(huán)的簡單手術(shù)，對(duì)母兒影響小，可以在任何時(shí)間進(jìn)行而不需終止妊娠。需在體外循環(huán)下進(jìn)行的較復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)盡量爭取待胎兒成熟時(shí)，心臟手術(shù)和剖宮術(shù)一起進(jìn)行。（二）心臟移植后的妊娠心臟移植術(shù)后的妊娠婦女，定期監(jiān)測環(huán)孢素濃度，維持在50～150mg/ml，注意排異癥狀；如可能，作心肌活檢，排除排異。一項(xiàng)30例心臟移植術(shù)后妊娠婦女調(diào)查表明患者均耐受孕期血流動(dòng)力學(xué)的改變，但母親的并發(fā)癥發(fā)生率高，無胎兒死亡，但20%胎兒生長遲緩，40%早產(chǎn)，沒有發(fā)現(xiàn)先天性畸形的新生兒，提示免疫抑制劑可能無致畸作用。但心臟移植患者產(chǎn)后可能會(huì)縮短壽命?！緡谛募〔　繃谛募〔。╬eripartumcardiomyopathy，PPCM）指在妊娠末1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月間發(fā)生的伴左心室收縮功能障礙的心肌病，引起心力衰竭癥狀和體征，是一種獨(dú)立的疾病