腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療-實(shí)習(xí)生護(hù)理課程

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

——實(shí)習(xí)生護(hù)理課程課程內(nèi)容相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（體重指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)篩選、Braden評(píng)分）臨床營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（通路的選擇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、喂養(yǎng)方式、步驟、并發(fā)癥、宣教、記錄）QUESTION1:為什么營(yíng)養(yǎng)這么重要呢?只有病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到了改善，才能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生。有效地營(yíng)養(yǎng)支持為病人的康復(fù)提供了基礎(chǔ)和保證。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇遵循原則是否能使用腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。什么是臨床營(yíng)養(yǎng)支持？臨床營(yíng)養(yǎng)支持：是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是指是指經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法。腸外營(yíng)養(yǎng)：是指經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)患者所需要的營(yíng)養(yǎng)要素。完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：全部營(yíng)養(yǎng)需求均由靜脈內(nèi)提供輸注，而無任何腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入。部分添加腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）：病人接受部分經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)，其余由腸外營(yíng)養(yǎng)途徑提供。Ifthegutworks,useit.原則：只要胃腸道有功能，就應(yīng)該選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。胃腸道有功能（不論完整與否）——選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道無功能——選擇腸外營(yíng)養(yǎng)AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,2002,26(1Suppl):8SA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良消化道瘺斷腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病其它特殊疾?。焊喂δ懿蝗?、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等禁忌癥由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)：如高流量的小腸瘺各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)入經(jīng)（鼻-胃-腸，胃-空腸造口等）的特殊禁忌存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者SRRSH營(yíng)養(yǎng)評(píng)估——1體重指數(shù)備注：小于16為營(yíng)養(yǎng)不良，大于35為重度肥胖，若患者為上述情況應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。SRRSH營(yíng)養(yǎng)評(píng)估——2、3營(yíng)養(yǎng)篩選Braden評(píng)分營(yíng)養(yǎng)項(xiàng)≤2分作為營(yíng)養(yǎng)存在問題的指標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良消化道瘺斷腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病其它特殊疾病：肝功能不全、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等禁忌癥由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)：如高流量的小腸瘺各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)入經(jīng)（鼻-胃-腸，胃-空腸造口等）的特殊禁忌存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的選擇原則營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的種類鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ手術(shù)放置胃造口管手術(shù)放置空腸口管有創(chuàng)無創(chuàng)通路名稱適應(yīng)癥鼻胃管胃腸功能正常，因神經(jīng)/精神/口咽/食道疾病而不能進(jìn)食者短期（＜30天）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選，最常用，最廣泛，即插即用鼻十二指腸管鼻空腸管需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者腸道功能正常而胃排空障礙者PEG胃腸功能正常，但存在吞咽障礙或不愿進(jìn)食的患者，療程1個(gè)月以上PEJ需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者腸道功能正常而胃排空障礙者，如手術(shù)后早期階段的患者可用胃腸營(yíng)養(yǎng)，也可適用于對(duì)堵塞的胃腸道進(jìn)行減壓引流可以解決誤吸誤吸問題手術(shù)放置胃造口管胃腸功能良好，需長(zhǎng)期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道；胃減壓手術(shù)放置空腸口管適用于所有類型的腹部手術(shù)遺留暫時(shí)胃動(dòng)力不足時(shí)：食道手術(shù)、胃部分切除術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)、胰腺切除術(shù)鼻胃管：胃腸道連續(xù)性完整且無動(dòng)力障礙鼻空腸管：胃或十二指腸瘺或動(dòng)力障礙營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇：≤4周經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺：胃腸道連續(xù)性完整且無動(dòng)力障礙空腸造瘺：胃或十二指腸瘺或動(dòng)力障礙營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇：＞4周有/無內(nèi)鏡輔助

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管十二指腸/空腸管胃造瘺喂養(yǎng)胃造瘺十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造瘺喂養(yǎng)需要管飼營(yíng)養(yǎng)短期≤4W鼻飼管胃腸造瘺置管長(zhǎng)期＞4W營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液廠家名稱特點(diǎn)規(guī)格華瑞瑞能1.3kcal/ml高脂肪，高能量，低CHO，纖維素腫瘤專用型EN制劑200ml瑞代0.9kcal/ml含膳食纖維，糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用EN制劑500ml瑞素1.0kcal/ml不含膳食纖維500ml紐迪西亞能全力1.0-1.5kcal/ml標(biāo)準(zhǔn)制劑，含六種膳食纖維（50%可溶，50%不可溶）DM可用500ml百普力1.0kcal/ml唯一短肽和氨基酸預(yù)消化配方；胃腸道功能不全患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的首選制劑；易于小腸吸收,腸道準(zhǔn)備，可用于DM500ml雅培佳維體1.0kcal/ml含膳食纖維，膳食纖維和MCT（中鏈脂肪酸）500ml胃腸道功能完整與否

——選擇營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)胃腸道功能不全患者

——序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）*SENT：SequentialEnteralNutritionTherapy什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)劑）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組.2006腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式針筒灌注重力滴注營(yíng)養(yǎng)泵泵注

管飼注意事項(xiàng)-1給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，需進(jìn)行評(píng)估病人目前的營(yíng)養(yǎng)情況，醫(yī)囑是否達(dá)到病人需要量病人水、電解質(zhì)平衡情況病人的胃腸功能：有無腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、胃返流及肺吸入危險(xiǎn)評(píng)估呼吸道，及體位的更換為什么？持續(xù)多久？

管飼注意事項(xiàng)-2管飼步驟洗手向病人或家屬解釋抬高床頭（至少30°）檢查及確定胃管位置（X線檢查是金標(biāo)準(zhǔn)）檢查胃殘留量（150ml）先注入少量溫開水（20ml），再緩慢注入管飼液或藥物結(jié)束后以少量溫開水沖洗胃管記錄有哪些方法？出現(xiàn)胃儲(chǔ)留如何處理？管飼注意事項(xiàng)-3鼻貼Q3D更換開瓶后，如不能一次用完，須把剩余的部分按要求放入冰箱內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)用完管道的區(qū)分：非靜脈用藥標(biāo)志使用每24小時(shí)更換管飼用物,每日白班換（營(yíng)養(yǎng)滴注管，泵管，灌注器）根據(jù)醫(yī)囑給予管飼,時(shí)間安排（盡量與正常人進(jìn)食的時(shí)間相一致）

QD：0600

BID：0600—1800Q8H：1000—1800—0200Q6H：0600—1200—1800—2400Q4H：0600—1000—1400—1800—2200—0200腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥分類臨床癥狀胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、傾倒綜合征代謝性并發(fā)癥脫水、高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀、維生素及微量元素缺乏、肝功能異常感染性并發(fā)癥吸入性肺炎（預(yù)防、治療），管飼污染、輸液器械管道污染、造口旁皮膚污染機(jī)械并發(fā)癥鼻、咽及食管損傷、管道堵塞、拔出困難、造口并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥焦慮、消極態(tài)度胃腸道并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

胃腸道并發(fā)癥

惡心、嘔吐腹瀉（最常見）便秘國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)10%~40%與病人情況相關(guān)胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)氣味難聞、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過低與EN輸注速度相關(guān)推注或輸注量過多速度過快其它原因菌群失調(diào)、感染發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)液污染胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防逐漸加大量控制速度注意濃度、速度和容量溫度的控制：35～40℃選擇適合EN制劑糾正低蛋白血癥無菌配制營(yíng)養(yǎng)液消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)代謝性并發(fā)癥的觀察與預(yù)防水、電解質(zhì)失衡酸堿失衡血糖紊亂預(yù)防：監(jiān)測(cè)出入量，體重，血生化、肝功能、血糖等變化，注意補(bǔ)充水分及其它異常丟失。感染性并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

并發(fā)癥返流誤吸（最嚴(yán)重）國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)11%~23%與病人情況相關(guān)：昏迷，胃排空障礙，氣管切開，機(jī)械通氣，長(zhǎng)期臥床與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)：營(yíng)養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管位置與EN輸注速度相關(guān)：推注或輸注速度過快誤吸：指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程。

臨床表現(xiàn)誤吸高熱（一般于誤吸后2小時(shí)發(fā)生）呼吸急促心率加快泡沫樣痰X線：肺下葉斑點(diǎn)狀陰影正確選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑營(yíng)養(yǎng)支持專職護(hù)士科學(xué)管理預(yù)見性護(hù)理誤吸預(yù)防觀察口腔有無分泌物鼻飼前CPT 吸盡分泌物聲門下吸引氣管套管氣囊是否充足痰液性狀有無改變腹內(nèi)壓變化停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)整體位盡可能吸盡殘余物CPT遵醫(yī)囑使用抗生素關(guān)注生命體征變化，尤其是呼吸變化；并關(guān)注肺部情況變化，如影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，肺部聽診情況誤吸處理機(jī)械性并發(fā)癥的觀察與預(yù)防鼻咽部、食管、胃粘膜炎癥、糜爛、壞死、潰瘍氣管食管瘺腸梗阻、穿孔相關(guān)因素：營(yíng)養(yǎng)管材質(zhì)、管道粗細(xì)、放置時(shí)間預(yù)防：選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)管徑喂養(yǎng)管、更換部位，長(zhǎng)期EN應(yīng)選擇造口置管喂養(yǎng)。機(jī)械性并發(fā)癥的觀察與預(yù)防4.管道堵塞管飼管徑過小導(dǎo)管固定不妥，導(dǎo)管異位營(yíng)養(yǎng)液過于粘稠、營(yíng)養(yǎng)液溫度過低含膳食纖維的整蛋白制劑更易堵管輸入速度過慢藥物碾碎及溶解不充分（注意配伍禁忌，與營(yíng)養(yǎng)液分開注射）未按時(shí)沖管或沖管不充分（24小時(shí)泵注患者，Q4H沖管）未及時(shí)巡視灌洗器脈沖式?jīng)_管

5%NaHCO3沖管

5%NaHCO3+胰酶2片沖管管道堵