心室輔助技術(shù)操作規(guī)范

心室輔助技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)。2.心臟術(shù)后嚴(yán)重心力衰竭，藥物及IABP治療無效。3.心臟移植前、后的輔助治療。4-缺血性心臟病、急性心肌梗死并發(fā)心源性休克。5.心肌炎、心肌病等所致急性心力衰竭。6.應(yīng)用指征（表）。表心室輔助應(yīng)用指征左心室輔助裝置(LVAD)右心室輔助裝置(RVAD)全心室輔助裝置(BIVAD)CI＜18～20L/m2min)CKL8～2-0L/(m2?min)CKL8-2,0L/(m2min)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg右心房壓＞20mmHg右心房壓>20～25mmHg左心房壓＞20mmHg左心房壓＜15mmHg左心房壓＞20mmHg成人尿量＜20ml/h不合并三尖瓣反流不合并三尖瓣反流右心房壓＞20mmHg時(shí)仍無法維持LVAD的流量＞2.0L/(m3?min)【禁忌證】 1.嚴(yán)重出血傾向和出血性疾病。2.多器官功能衰竭的患者。3.不可逆的腦損害。4.嚴(yán)重感染或晚期惡性腫瘤患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.明確適應(yīng)證，2.機(jī)械循環(huán)輔助方式的選擇.機(jī)械循環(huán)輔助裝置的選擇取決于患者病情與輔助治療目的，同時(shí)與醫(yī)院的物質(zhì)條件和臨床經(jīng)驗(yàn)也密切相關(guān)。（1）心肌損傷相對(duì)較小，心臟尚具備一定的泵血能力，IABP應(yīng)是首選。（2）短期、緊急的全心輔助，ECMO較為快捷方便。（3）心功能有望恢復(fù)的患者，應(yīng)選擇置管方式對(duì)心肌損傷小，管道易于撤除的中、短期輔助裝置。如：AbiomedBVS5000、AB5000、BerlinHeart、ThoratecVAD等。（4）心臟移植前過渡治療的患者，應(yīng)選擇機(jī)械性能好，易于管理，對(duì)機(jī)體和血液損傷小的中、長(zhǎng)期輔助裝置。如：HeartMate、NovacorLVAS、BerlinHeart/Flior-atecVAD等。（5）長(zhǎng)期的左心室輔助可選用HeartMateNovacorLVAS等，長(zhǎng)期的仝心輔助則應(yīng)選擇CardiowestTAH.AbioCorTAH。（6）小兒的循環(huán)輔助較為困難。其心臟小，主動(dòng)脈細(xì)，心率快，IABP難以發(fā)揮作用；其他機(jī)械輔助的管道與泵頭又難以與其體重匹配。體重＞30kg的患兒，尚可選擇12ml泵頭的BerlinHeart進(jìn)行輔助。目前，大多數(shù)小兒的循環(huán)輔助仍依靠ECMO。3.由體外循環(huán)醫(yī)師、外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師和護(hù)士組成工作小組，分工明確。4.器材準(zhǔn)備（1）血泵：輔助自然心臟，推動(dòng)血液循環(huán)。（2）插管及管道系統(tǒng)。（3）驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)：推動(dòng)血泵做功部分。（4）監(jiān)測(cè)調(diào)控系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)需要調(diào)節(jié)泵流量、泵率、泵律?！静僮鞣椒俺绦颉?.LVAD引流管主要置于左心室心尖部、左心房近房間溝處、左心房頂。灌注管主要置于升主動(dòng)脈；少數(shù)置于股動(dòng)脈。2.RVAD引流管置于右心房；灌注管置于主肺動(dòng)脈。3.BIVAD同時(shí)采用LVAD與RVAD置管。4.全人工心臟原位替代自然心臟。【術(shù)后處理】1.輔助流量（1）LVAD：使體循環(huán)流量達(dá)到2.2L/cm2?min），維持左心房壓10?15mmHg，平均動(dòng)脈壓＞75mmHg。若不能達(dá)到理想流量，則可能是由于低血容量、置管位置不合適或右心衰竭。（2）RVAD：使輔助流量迖到2.2L/（m2?min），左心房壓達(dá)到10mmHg，維持右心房壓在5?10mmHg。若不能達(dá)到理想流量，則可能是由于低血容量或置管位置不合適。若血容量足夠而體循環(huán)低血壓，則可能合并左心衰竭。（3）BIVAD：依照先右后左的順序調(diào)整2個(gè)輔助泵，使體循環(huán)流量達(dá)到2.2L/（m2-min）。先調(diào)整RVAD使左心房壓達(dá)到15-20mmHg，再調(diào)整LVAD使左心房壓降至5?10mmHg。若不能達(dá)到理想流量，則可能是由于低血容量或置管位置不合適。2.抗凝治療各種不同類型的輔助裝置，抗凝要求各有不同。大多數(shù)輔助裝置需肝素、華法林抗凝，僅HeartMate血泵只需阿司匹林抗血小板治療。除HeartMate外，其余裝置在剛開始輔助時(shí)，建議靜注肝素抗凝，維持ACT在180?200s。當(dāng)輔助流量低于1.5L/min時(shí)，ACT應(yīng)提高至200?250s。3.補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，維持良好的HCT水平，4.盡量少用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。單獨(dú)LVAD或RVAD時(shí)，適當(dāng)運(yùn)用血管活性藥物維護(hù)未進(jìn)行輔助側(cè)心室的功能。5.盡快拔除不必要的管道，對(duì)留置管道的皮膚經(jīng)常消毒，減少感染發(fā)生。6.提供充足的營養(yǎng)支持，盡可能通過腸內(nèi)營養(yǎng)。7.密切監(jiān)測(cè)各系統(tǒng)器官的功能狀況，及時(shí)糾正異常情況。8.定期超聲檢測(cè)，評(píng)估心臟功能，判斷能否逐步降低輔助流量而撤除輔助。9.撤除指征（1）心功能恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可撤離輔助。（2）不可逆心臟病變患者獲得合適