小兒矯形外科疾病治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

小兒矯形外科疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)先天性肌性斜頸先天性肌性斜頸康復(fù)非手術(shù)治療胸鎖乳突肌切斷術(shù)第二節(jié)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨盆髂骨截骨術(shù)(Salter)第三節(jié)兒童股骨頭缺血壞死非手術(shù)治療Salter髂骨截骨術(shù)Chiari髖臼內(nèi)移截骨術(shù)股骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)第四節(jié)先天性脛骨假關(guān)節(jié)Ilizarov技術(shù)治療第五節(jié)膝內(nèi)翻和膝外翻截骨矯正術(shù)第六節(jié)先天性馬蹄內(nèi)翻足非手術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足軟組織松解術(shù)肌力平衡手術(shù)第七節(jié)新生兒骨折鎖骨骨折“8”字繃帶固定法肱骨干骨折復(fù)位小夾板固定法股骨干骨折下肢懸垂皮膚牽引(Bryant牽引)肱骨下端骨骺分離手法復(fù)位石膏固定第八節(jié)兒童骨折肱骨髁上骨折手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定肱骨髁上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)肱骨外髁骨折切開復(fù)位術(shù)股骨干骨折牽引療法股骨干骨折手術(shù)治療第九節(jié)急性骨髓炎減壓引流術(shù)第十節(jié)骨樣骨瘤骨樣骨瘤切除術(shù)第十一節(jié)骨囊腫第十二節(jié)骨軟骨瘤骨軟骨瘤切除術(shù)第十三節(jié)骨肉瘤的綜合治療

第一節(jié)先天性肌性斜頸先天性肌性斜頸康復(fù)非手術(shù)治療【適應(yīng)證】1.年齡在1歲以下尤其是6個月以下嬰兒。2.胸鎖乳突肌攣縮輕微者。【禁忌證】1.年齡超過1歲。2.胸鎖乳突肌攣縮嚴重者。【操作方法及程序】1.固定雙肩，下領(lǐng)傾向患側(cè)，頭向健側(cè)牽拉。2.固定雙肩，頭向患側(cè)輕度旋轉(zhuǎn)，使胸鎖乳突肌牽拉延長。3.牽拉同時，進行輕柔手法按摩胸鎖乳突肌。4.每日至少100?200次，次數(shù)越多越好?！咀⒁馐马棥渴址ㄒp柔，每日要多次進行。胸鎖乳突肌切斷術(shù)【適應(yīng)證】1.年齡在2歲以上、近年來，很多學(xué)者主張手術(shù)推遲到6歲。2.非手術(shù)治療無效者。3.胸鎖乳突肌攣縮較重者?！静僮鞣椒俺绦颉?.有條件的以全麻為宜，年齡太合作者也可局麻。2.選胸鎖乳突肌下方附著點橫切口。3.切斷胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭。4.徹底松解周圍攣縮的組織，包括淺、深筋膜及頸闊肌。5.年齡偏大的術(shù)后宜用石膏或頸托固定2-4周?！咀⒁馐马棥?.胸鎖乳突肌下為頸外靜脈，小心分出，防止損傷引發(fā)的出血。2.胸鎖乳突肌的所有肌纖維均應(yīng)切斷，術(shù)中應(yīng)由臺下協(xié)助頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，檢査是否還有未切斷的纖維組織。3.將切斷的近端肌組織向上加以游離，以防粘連而復(fù)發(fā)。4.對出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患兒，應(yīng)觀察6?12個月，再行粘連分離或?qū)⑸隙说娜橥活^切斷。5.晚期患兒宜行胸鎖乳突肌的遠近兩端松解。6.近端松解時要注意避免損傷副神經(jīng)和面神經(jīng)。第二節(jié)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨盆髂骨截骨術(shù)(Salter)【適應(yīng)證】1.輕、中度髖臼發(fā)育不良。2.年齡18個月以上?！静僮鞣椒俺绦颉?.前外側(cè)Smith-Peterson切口或Bikini切口。2.顯露髂骨翼，經(jīng)內(nèi)外板的骨膜下到達坐骨切跡。3.松解髂腰肌。4.自骨膜下從內(nèi)向外，經(jīng)坐骨切跡送過線鋸，以髂前下嵴為方向行截骨術(shù)。5.截骨近端用巾鉗固定，將患肢屈膝呈4字狀，用巾鉗將遠端向前、外、下旋轉(zhuǎn)。6.截骨前方呈楔形張開，其間插入預(yù)先取下并修整的髂骨楔形骨塊。7.用2或3枚光滑或螺紋克氏針貫穿截骨遠近端和中間的植骨塊，內(nèi)固定要夠長，但不能穿入關(guān)節(jié)、骨外留0.5?1cm，余下的剪除，以備日后拔除用。8.逐層縫合切口，以石膏褲制動6周。【注意事項】1.骨膜下分離到坐骨切跡時注意切勿穿破骨膜，用牽開器保護防止損傷坐骨神經(jīng)。2.骨盆截骨線后方始終要保持接觸，切勿向后方滑動。3.截骨線前方楔形張開，插入骨塊，切勿錘入，以防止截骨線后方分離而影響效果。4.Salter截骨術(shù)可將髖臼指數(shù)(AI)降到10°-15°。CE角至10°。5.雙側(cè)中、重度髖臼發(fā)育不良，年齡在6-7歲以下的，可選用以Y形軟骨為軸的關(guān)節(jié)囊周圍截骨術(shù)(Pemberton)。本法優(yōu)點在于雙側(cè)截骨而不改變骨盆形狀，矯正髖臼效果更好。缺點為因改變髖臼容積故對股骨頭增大的不適用，而且需在年齡較小時進行，有更大的生長潛力和塑形機會。6.對大兒童和青年患者恥骨聯(lián)合失去韌性可改選用二聯(lián)(Sutherland)和三聯(lián)(Steel)截骨。7.股骨頭外移過多，髖臼發(fā)育不良嚴重的，可釆用Chiari骨盆內(nèi)移截骨。術(shù)后頂部為纖維軟骨覆蓋，故其性質(zhì)為姑息手術(shù)，而不屬矯形術(shù)。8.臼蓋術(shù)適用于臼發(fā)育不良，而股骨頭無明顯外移的患兒。其中以Staheli臼擴大術(shù)不易吸收，但應(yīng)避免臼蓋位置偏高。9.年齡稍長或脫位較高的患兒幾乎都需要采用股骨短縮截骨術(shù)。最好同時視情況將頸干角內(nèi)翻20°，去旋轉(zhuǎn)20°為宜。第三節(jié)兒童股骨頭缺血壞死非手術(shù)治療【適應(yīng)證】1.CatteraltI型及U型患兒。2.年齡＜10歲。3.肌肉痙攣，髖部疼痛明顯。【禁忌證】1.CatterallD1型及IV型患兒。2.股骨頭已有半脫位。3.頭臼不對稱。4.已產(chǎn)生繼發(fā)性退行件關(guān)節(jié)炎。5.患兒及家飫心理上無法接受支具。【操作方法及程序】1.臥床并行患肢外展位皮膚牽引和避免負重，可以迅速緩解肌肉痙攣和疼痛，有利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動。2.兩下肢松腿外展內(nèi)旋位石膏管形固定或外展支爲治療。將髖外展40°?45°，內(nèi)旋10°?15°的石膏管形固定，同時鼓勵患兒端坐、屈髖和順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)活動，或借助拐杖行走，亦可佩戴外展行走支具?！咀⒁馐马棥?.若家屬不接受非手術(shù)治療，可以考慮采用手術(shù)治療。2.手術(shù)治療并不盡如人意，同時手術(shù)也不能縮短Perthes病的自然進程。3.非手術(shù)治療的時間是1?1.5年。Salter髂骨截骨術(shù)【適應(yīng)證】1.Perthes病HI型及IV型患兒。2.年齡＜6歲。3.髖關(guān)節(jié)半脫位能同時做切開復(fù)位的?！窘勺C】股骨頭與髖臼不匹配。2.嚴重髖發(fā)育不良。【操作方法及程序】1.全麻或硬膜外麻醉，取SmithPeterson髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口。2.在闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌之間鈍性分離，顯露髂前上下棘。3.劈開髂嵴骨骺，骨膜下分離髂骨內(nèi)外板達坐骨切跡。4.用直角鉗從髂骨外板伸入坐骨切跡，夾住線鋸一端后緩慢退出直角鉗，經(jīng)坐骨大孔至髂前下棘截骨，遠端截骨塊向前、向下、向外方轉(zhuǎn)位。5.取一髂骨翼三角形骨塊，嵌入間隙，2枚克氏針固定。6.術(shù)后髖人字形石膏外展位石膏固定6周?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中注意截骨線應(yīng)從坐骨大孔經(jīng)髂前下棘截斷。2.2枚克氏針須通過截骨近端、植骨塊和截骨遠端，同時應(yīng)防止進入髖臼。3.截骨后，遠端截骨塊應(yīng)向前、下、外轉(zhuǎn)位。4.內(nèi)收肌和髂腰肌有攣縮時，應(yīng)同時松解。5.術(shù)后8?12周，截骨處愈合后逐漸下地功能鍛煉。6.手術(shù)可能增加股骨頭受壓和肢體輕度延長等缺點。Chiari髖臼內(nèi)移截骨術(shù)【適應(yīng)證】1.Perthes病IH型及IV型患兒。2.Perthes病伴股骨頭半脫位，伴髖關(guān)節(jié)疼痛。3.DDH后并發(fā)股骨頭缺血壞死所致扁平髖畸形?！窘勺C】1.年齡＜6歲。2.如女孩雙側(cè)病變不宜行此手術(shù)，否則術(shù)后骨盆內(nèi)徑變窄影響日后分娩?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻或硬膜外麻醉，取Smith-Peterson切口。2.分離闊筋膜張肌與縫匠肌間隙，切開髂峙軟骨，骨膜下分離髂骨內(nèi)外板至坐骨切跡，松解股直肌。3.行骨盆截骨，截骨線沿關(guān)節(jié)囊附著處弧形進行，前起髂前下棘，后方止于坐骨切跡或用線鋸呈外低內(nèi)高10°?15°，關(guān)節(jié)囊外截骨。4.外展患肢向內(nèi)推移使髖臼有一定程度的內(nèi)移。5.術(shù)畢髖人字形石膏固定于髖關(guān)節(jié)屈曲20°?30°，中立伸直位?！咀⒁馐马棥?.截骨時，呈外低內(nèi)高10°?15°。2.非手術(shù)治療半年，頭骺繼續(xù)變扁，＜50%，干骺端廣泛出現(xiàn)病損者，可以改用手術(shù)治療。3.石膏固定6?8周，截骨處愈合后下床功能鍛煉。4.向內(nèi)推移過多有可能壓迫坐骨神經(jīng)。股骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)【適應(yīng)證】1.Catterall病HI型及IV型患兒。尤其是股骨頭包容不好的患兒。2.股骨頭半脫位或伴有前傾角過大和CE角較小者?！窘勺C】1.CatterallI型、II型。2.年齡＜6歲?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻或硬膜外麻醉下股外側(cè)切口顯露大轉(zhuǎn)子區(qū)。2.轉(zhuǎn)子下用線鋸截除一楔形骨塊，基底位于內(nèi)側(cè)，基底高度根據(jù)術(shù)前外展內(nèi)旋位X線片估計和計算而定。3.截骨后頸干角在110°-130°為宜，四孔鋼板內(nèi)固定。4.術(shù)后髖人字形石膏固定6-8周?！咀⒁馐马棥?.在X線片證實截骨愈合后，開始下床功能鍛煉。2.增加股骨頭包容的同時，可矯正前傾角過大。3.盡管按操作程序進行手術(shù)，有時仍可出現(xiàn)髖內(nèi)翻，肢體縮短和因術(shù)后大轉(zhuǎn)子位置升高而伴發(fā)臀中肌無力。第四節(jié)先天性脛骨假關(guān)節(jié)Ilizarov技術(shù)治療【適應(yīng)證】1.假關(guān)節(jié)部位介于脛骨中下1/3者2.假關(guān)節(jié)遠段長度4?5cm以上者【禁忌證】1.并發(fā)局部潰瘍和全身性感染者。2.患側(cè)脛骨有嚴重骨質(zhì)疏松者【操作方法及程序】1.備好Ilizarov外固定器，其環(huán)形配件直徑要與患側(cè)小腿環(huán)周有2橫指空隙。2.平臥位，小腿前外側(cè)縱行切口。3.顯露脛骨假關(guān)節(jié)及同水平的腓骨。4.切除假關(guān)節(jié)四周肥厚增生的骨膜組織及異常的軟組織。5.切除假關(guān)節(jié)直到接近髓腔基本暢通，以及同樣長度的腓骨。6.鉆通骨髓7.從脛骨截骨遠段髓腔向下送入克氏什，從跟骨穿出，再逆行經(jīng)截骨部達截骨近段，作為導(dǎo)向和內(nèi)固定，但不要傷及脛骨近端生長板。8.在截骨遠近端各垂直貫穿2組各2枚克氏針，交叉接近9.將克氏針連接到環(huán)形配件上，并拉緊。10.用4枚螺紋桿將上下4個環(huán)形配件連接，完成組裝。11.逐層縫合切口【注意事項】1.在行切除脛骨假關(guān)節(jié)的同時，相同平面切除超過脛骨假關(guān)節(jié)祆度的一段腓骨，以利脛骨的加壓。2.縫合切口前，假關(guān)節(jié)切除后的上下骨端靠攏，保持良好力線。3.垂直貫穿克氏針時，刺入達一側(cè)骨皮質(zhì)，鉆穿對側(cè)骨皮質(zhì)后，改用錘出對側(cè)皮膚，以避免擰轉(zhuǎn)附近神經(jīng)、血管。4.利用局部解剖學(xué)知識，貫穿克氏針時避免刺傷神經(jīng)、血管。5.手術(shù)切口縫合后暴露，保持干燥，利于觀察。6.術(shù)后5?7d開始用螺紋桿的螺母加壓截骨斷端，并用X線照片觀察，0.5mm/d，隔1?2d，間斷進行加壓直到截骨斷端無縫隙，等待愈合。第五節(jié)膝內(nèi)翻和膝外翻截骨矯正術(shù)【適應(yīng)證】1.膝內(nèi)翻的膝間距超過10-15cm以上，滕外翻的踝間距大于10-15cm以下者。2.已確診為抗D型維生素D缺乏病或腎性維生素D缺乏病，但已經(jīng)兒內(nèi)科治療無活動性者。3.單側(cè)膝外翻（K型腿）踝間距在7-10cm或臨床上有膝部疼痛者?！窘勺C】1.全身性疾病并發(fā)膝內(nèi)、外翻尚未明確診斷或仍未得到控制者。2.中、輕度膝內(nèi)、外翻?！静僮鞣椒俺绦颉?.腰椎或硬膜外麻醉。2.膝內(nèi)翻多需脛腓骨截骨，膝外翻宜行股骨下端截骨術(shù)。3.單純張開式截骨、楔形切除式截骨或圓頂拱式截骨可依患兒年齡、術(shù)者經(jīng)驗選擇。4.截骨后用2枚克氏針做內(nèi)固定，或行保留極少量的骨皮質(zhì)長腿石膏內(nèi)折骨術(shù)矯形?！咀⒁馐马棥?.股骨下端截骨，如需要選用內(nèi)側(cè)切口，應(yīng)防出損傷股深動、靜脈。2.嚴重的膝外翻（踝間距超過15cm的）宜選用楔形切除一段骨質(zhì)，以防止在矯正中過牽腓總神經(jīng)而并發(fā)足下垂問題。3.對有外傷史的患兒術(shù)前應(yīng)檢查有無骺板損傷所致的局部骺早閉。4.有條件的宜在術(shù)前請兒內(nèi)科、內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師會診，共同協(xié)作診治。5.有時在治療維生素D缺乏病引起的膝內(nèi)、外翻時要輔以支具防止畸形復(fù)發(fā)。第六節(jié)先天性馬蹄內(nèi)翻足非手術(shù)治療【適應(yīng)證】1.生后至1歲以內(nèi)嬰兒。2.畸形松軟者?！窘勺C】1.年齡超過1歲。2.僵硬型者?！静僮鞣椒俺绦颉?.手法矯正康復(fù)治療，每天要進行多次手法矯正，先矯正前足內(nèi)收，跟骨內(nèi)翻，后矯正馬蹄，矯正后以絆創(chuàng)膏及繃帶固定維持位置。經(jīng)3?6個月后，如跟腱攣縮較重者，可行經(jīng)皮跟腱延長術(shù)或應(yīng)用輔助支具。2.Kite石膏治療，先矯正前足內(nèi)收后打前足石膏，然后矯正足內(nèi)翻和馬蹄畸形，在矯正位再繼續(xù)打石膏。為防止石膏滑脫，打膝關(guān)節(jié)屈曲30°長腿石膏，每2?4周更換1次，經(jīng)3?6個月后跟腱攣縮較重，可經(jīng)皮行跟腱延長術(shù)，也可應(yīng)用輔助支具?！咀⒁馐马棥?.要注意石膏防止過緊發(fā)生血運障礙和壓瘡。2.防止足在石膏內(nèi)回縮。3.治療半年后，療效不理想者，可輔以手術(shù)治療。先天性馬蹄內(nèi)翻足軟組織松解術(shù)【適應(yīng)證】1.年齡6個月以上。2.經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳。3.僵硬型。【禁忌證】年齡過大已有骨性變形者，軟組織手術(shù)難以奏效?！静僮鞣椒俺绦颉?.宜選擇全麻。2.Turco后內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)，仰臥位，取足內(nèi)側(cè)弧形切口及跟腱縱行切口。3.切開皮膚后相應(yīng)切開三角韌帶，游離舟骨結(jié)節(jié)的脛后肌附著點，將該肌腱行Z形延長，切開距舟關(guān)節(jié)囊及彈簧韌帶，繼之切開楔舟、楔跖內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開距骨下關(guān)節(jié)囊及骨間韌帶及Y形韌帶，從跟骨到足舟骨進行松解。后方行跟腱Z形延長，松解切開脛距后方關(guān)節(jié)囊，切斷跟腓韌帶。徹底松解后足部畸形。至此，畸形完全矯正，然后用1枚16mm克氏針經(jīng)第一跖骨、楔骨、足舟骨、距骨固定；再經(jīng)跟距和脛骨用另1枚克氏針做垂直固定。打一管形石膏固定6周。4.McKay手術(shù)矯正距跟關(guān)節(jié)在3個平面上的旋轉(zhuǎn)。采用足后方環(huán)形切口（Cincinnati切口），從楔舟關(guān)節(jié)起經(jīng)跟骨跟腱，達足外側(cè)，進行后方、內(nèi)側(cè)及外側(cè)廣泛的軟組織松解，行跟腱延長，脛后肌腱延長，必要時行屈躅長肌及屈趾長肌腱延長，保護好內(nèi)側(cè)脛后神經(jīng)血管束，切斷上述各韌帶及關(guān)節(jié)囊后，則徹底松解，矯正畸形理想。為保持足部穩(wěn)定，距、舟、楔、第一跖骨鉆入1枚克氏針，從跟骨下向上經(jīng)距骨插入另1枚克氏針，縫合切口，術(shù)后打一屈滕位長腿石膏，如切口縫合困難，暫放輕度跖屈位，2周后再進行二次矯正?！咀⒁馐马棥?.注意防止石膏壓瘡。2.術(shù)后防止足部在石膏內(nèi)回縮致并發(fā)搖椅足畸形。小嬰兒期可經(jīng)跟骨橫行穿人1枚克氏針，將針固定在石膏上。3.畸形矯正不理想或畸形復(fù)發(fā)，主要是手術(shù)松解不徹底，原始矯正不理想。4.一般術(shù)后仍有脛骨內(nèi)旋，或前足內(nèi)收，多能經(jīng)3?5年后自行矯正，否則仍應(yīng)手術(shù)治療。5.術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能不佳的應(yīng)注意距骨、足舟骨畸變的可能。肌力平衡手術(shù)【適應(yīng)證】1.年齡在6個月?2歲。1松軟型?！窘勺C】僵硬和骨性變形明顯的不宜行腱轉(zhuǎn)移術(shù)。【操作方法及程序】1.全麻下進行。2.先行2形跟腱延長，并切開后方脛距、距跟關(guān)節(jié)囊。3.從第一跖骨基底找到脛前肌腱切斷，于脛中部前做一小口，將脛前肌從該口拉出。4.根據(jù)畸形輕重，決定脛前肌移位固定的部位，通常將該肌固定在骰骨上。5.術(shù)后打一膝上石膏固定6周?！咀⒁馐马棥?.防止石膏滑脫可于跟骨鉆入1枚橫行克氏針。2.防止石膏壓瘡。3.去掉石膏還應(yīng)在夜間用Dennis-Browne支架或其他支具，預(yù)防畸形復(fù)發(fā)。4.注意觀察遠期踝關(guān)節(jié)功能及距舟骨畸變。第七節(jié)新生兒骨折鎖骨骨折“8”字繃帶固定法【適應(yīng)證】1.鎖骨青枝骨折2.鎖骨橫斷骨折。【操作方法及程序】不用麻醉，助手將患兒兩上肢外展，雙肩后伸，胸部挺直，腋下置棉紙或紗布。術(shù)者用繃帶將兩肩部呈“8”字形固定，“8”字交叉點在后背?！咀⒁馐马棥?.繃帶縛扎不宜過緊過松。過緊，影響上肢血運；過松，不能起到固定制動和矯正肩部低落的效果。2.避免粗暴固定，即使存在較重畸形，也能隨小兒生長發(fā)育塑形矯正。3.要檢查并記錄是否已存在臂叢神經(jīng)麻痹。4.“8”字繃帶固定后要用三角巾懸吊患側(cè)上肢以免除患側(cè)上肢的重力和活動造成傷處疼痛，小嬰兒也可將上臂縛于胸側(cè)固定。肱骨干骨折復(fù)位小夾板固定法【適應(yīng)證】有移位的嬰幼兒肱骨干骨折?！静僮鞣椒俺绦颉壳逍严?，患兒仰臥，患肢上臂外展，前臂旋前，助手拉住腋窩做輕柔對抗牽引，術(shù)者拉住患兒肘部漸漸向遠端牽引。骨折重疊處輕柔手法復(fù)位，取4塊小夾板或硬板紙做前后左右固定，布條縛緊，屈肘位患肢貼胸壁固定。如果骨折端嵌插或無移位，可直接將患肢貼胸壁固定。【注意事項】1.不強調(diào)整復(fù)移位。即使未整復(fù)移位，隨患兒生長也能逐漸矯正畸形。2.固定后需要密切注意患肢血運，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚顏色改變應(yīng)放松夾板固定。3.固定時間一般2-3周。4.注意并記錄是否合并撓神經(jīng)損傷。5.年齡大的患兒可改用屈肘的長臂石膏，并加頸袖懸吊，利用石膏重量使骨折復(fù)位，股骨干骨折下肢懸垂皮膚牽引（Bryant牽引）。【適應(yīng)證】3歲以下的股骨干中上段骨折?！窘勺C】1.合并肺炎患兒。2.股骨下端骨折?！静僮鞣椒俺绦颉坎豁毬樽韺上轮N上膠布，加用分離板預(yù)防踝部壓瘡，外面用繃帶包扎后甸上固定于牽引架上，使臀部離床2-3cm，如果是上1/3骨折，患側(cè)下肢應(yīng)較對側(cè)高1?2cm，使患肢加大屈曲和外展位牽引。時間2?3周，亦可釆用繃帶固定法（Crede法）或Pavlik吊帶制動。【注意事項】1.先天性心臟病患兒和未成熟兒須慎重做下肢懸垂皮膚牽引。2.注意保暖，預(yù)防肺炎。同時注意足部皮膚顏色等觀察血循環(huán)情況。3.繃帶固定時，應(yīng)防止縛得過緊。肱骨下端骨骺分離手法復(fù)位石膏固定【適應(yīng)證】肱骨下端骨骺分離?！静僮鞣椒俺绦颉壳逍褷顟B(tài)下，輕柔牽引前臂，并向前推伍尺骨鷹嘴突，整復(fù)分離的骨骺或逐漸屈肘至60°石膏板固定或伸直位石膏板固定。固定時間2-3周?！咀⒁馐马棥?.石膏板固定時，應(yīng)密切觀察肢端血運。2.?？砂l(fā)生畸形愈合，不能自行矯正的，可手術(shù)復(fù)位。3.整復(fù)前記錄手部循環(huán)情況，如指甲顏色、被動伸手指有無疼痛和撓動脈搏動，以及是否并發(fā)神經(jīng)功能障礙。4.屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，注意骨折愈合后，射關(guān)節(jié)活動度康復(fù)訓(xùn)練。第八節(jié)兒童骨折肱骨髁上骨折手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定【適應(yīng)證】1.骨折移位明顯，腫脹不重者。2.手法復(fù)位后不穩(wěn)定者?！窘勺C】1.腫脹嚴重者。2.復(fù)位后骨折穩(wěn)定者?！静僮鞣椒俺绦颉?.宜選用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻。2.手法復(fù)位，一助手固定上臂，另一助手牽拉前臂，術(shù)者應(yīng)根據(jù)骨折類型及移位情況，先糾正側(cè)方移位后用手指將下折端前移對位，逐漸屈肘關(guān)節(jié)于40°-60°位置。3.在C形臂X線機監(jiān)視下，無菌消毒，敷無菌巾，經(jīng)肱骨內(nèi)外髁交叉鉆入克氏針固定。4.打一功能位石膏托固定?！咀⒁馐马棥?.內(nèi)髁克氏針鉆入注意防止尺神經(jīng)損傷2.雙針交叉部位一定要在骨折線以上，井穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。3.可選用經(jīng)外側(cè)雙針平行固定法。肱骨髁上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)【適應(yīng)證】1.合并血管損傷的肱骨髁上骨折。2.開放性肱骨髁上骨折。3.陳舊性移位骨折。4.經(jīng)手法復(fù)位失敗者?！静僮鞣椒岸捫颉?.宜選用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻。2.皮膚切口一般經(jīng)撓側(cè)后外側(cè)切口，如要行血管檢査可行肘前S形切口。3.切開皮膚及外側(cè)肌達骨膜，行骨膜下分離，即顯露骨折端，清除積血，如陳舊性骨折要以骨膜剝離器清除骨痂復(fù)位。如前路手術(shù)檢查肱動脈被骨折近端挫傷，仔細從骨端分離后，骨折復(fù)位克氏針固定后再處理血管。如血管內(nèi)膜損傷需要切除損傷段行血管吻合術(shù)。4.骨折復(fù)位后經(jīng)肱骨內(nèi)、外髁交叉鉆入克氏針，要求克氏針必須固定于對側(cè)骨皮質(zhì)以求穩(wěn)定。5.術(shù)后功能位石膏板托固定4?6周?！咀⒁馐马棥啃g(shù)后給抗生素5?7d防止感染。2.術(shù)后抬高患肢。3.術(shù)中經(jīng)內(nèi)髁穿針防止尺神經(jīng)損傷。4.骨折愈合后4?6周拔除克氏針，開始行功能康復(fù)訓(xùn)練。肱骨外疎骨折切開復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1.III型翻轉(zhuǎn)移位以及II型復(fù)位難以達到解剖復(fù)位者。2.陳舊性移位骨折?！静僮鞣椒俺绦颉?.可選用全麻或臂叢阻滯麻醉。2.行肘外后側(cè)切口。3.切開后即可見骨折移位情況，施行復(fù)位。陳舊性時間久者，由于翻轉(zhuǎn)移位造成伸肌腱攣縮，應(yīng)予以適當松解，但不宜松解過多，以防肱骨頭血運障礙而壞死，或影響骨折愈合。4.用克氏針固定，一般以2枚為宜5.術(shù)后石資托固定4周。【注意事項】1.術(shù)后給抗生素5-7d2.術(shù)后抬高患肢。3.術(shù)后4周攝片骨愈合拔除克氏針，練習(xí)關(guān)節(jié)功能4.切口靠前可能損傷骨間背側(cè)神經(jīng)。5.整復(fù)后，內(nèi)固定前注意觀察滑車關(guān)節(jié)面是否平整。股骨干骨折牽引療法【適應(yīng)證】1.閉合性新鮮股骨干骨折。2.無血管損傷者?！窘勺C】1.開放性骨折。2.陳舊性骨折。3.合并血管損傷骨折。4.多發(fā)性骨折。5.股骨下端髁上骨折，有移位者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)不同年齡、骨折部位及移位情況，選擇不同牽引方式。2.牽引后5?7d用床邊X線機檢査對位情況，并及時調(diào)整位置，力爭對位對線滿意。3.對位對線滿意后局部可用小夾板輔助固定，但要松緊適度，密切觀察足趾血運。4.2-3周后如需要可更換髖人字形石膏固定?！咀⒁馐马棥?.牽引中要密切觀察足趾血運變化，尤其采用懸吊皮牽引的患兒更應(yīng)重視。2.并發(fā)神經(jīng)損傷的多為挫傷，應(yīng)觀察其恢復(fù)情況，一般3個月如不恢復(fù)，經(jīng)電生理檢査后決定是否手術(shù)探査。股骨干骨折手術(shù)治療【適應(yīng)證】1.開放性骨折。2.多發(fā)性骨折。3.合并血管損傷的下1/3骨折。4.陳舊性移位骨折。【操作方法及程序】1.宜在全麻或硬膜外麻醉下手術(shù)。2.上1/3及中1/3股骨干橫折可選用髓內(nèi)釘固定。3.中1/3粉碎性骨折、斜折選用鋼板內(nèi)固定。4.下1/3骨折，特別是股骨髁上骨折可用雙克氏針交叉固定。5.術(shù)后中上1/3骨折宜打髖人字形石膏固定，下1/3骨折可打高位膝上石膏固定?！咀⒁馐马棥?.由于小兒多動，無論是加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)針固定均應(yīng)加石膏外固定。2.術(shù)后宜放置引流管引流，48h拔除。3.術(shù)后注意足趾運動及血運。4.適量抗生素預(yù)防感染。5.拆除石膏后逐漸開展功能訓(xùn)練，加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。6.年齡較小兒童注意觀察有無肢體過祆情況。第九節(jié)急性骨髓炎減壓引流術(shù)【適應(yīng)證】1.骨膿腫和鄰近的軟組織膿腫。2.局限性骨膿腫多為亞急性感染，引流不通楊。3.慢性骨感染常有死骨應(yīng)一并取出?！静僮鞣椒俺绦颉?.引流前應(yīng)用超聲波、X線片稍針吸仔細定位。2.切開后觀察病變部的骨皮質(zhì)，如無腐蝕可用骨鉆或刮匙探查。3.若有膿性分泌物應(yīng)行骨皮質(zhì)開窗以利引流。4.若為血液溢出，可能還須換位探查，直到有膿液引出。5.髓腔內(nèi)置兩條硅膠管，一條供持續(xù)沖洗，另一條連接負壓引流用。引流管常于5?7d后拔除。6.切口盡可能間斷縫合。7.石膏制動?！咀⒁馐马棥?.骨開窗時切忌穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，以預(yù)防病理骨折。2.診斷后采用抗生素治療有明顯進步的可暫緩引流術(shù)。3.亞急性感染，反復(fù)發(fā)作對抗生素耐藥，局部出現(xiàn)疼痛或再現(xiàn)全身中毒癥狀時才需要引流。4.引流時要防止損傷骺板以免影響骨的正常生長發(fā)育。5.慢性骨髓炎的引流主要針對殘存死骨。取出死骨的同時應(yīng)注意消滅無效腔和刮除感染性肉芽。標本應(yīng)送病理檢查，注意局部制動，預(yù)防病理骨折?？股厥褂玫窖粱謴?fù)正常。第十節(jié)骨樣骨瘤骨樣骨瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.X線照片上顯示骨內(nèi)有1cm以內(nèi)的小透亮區(qū)，四周有硬化骨包圍，瘤穴內(nèi)有鈣化點。2.臨床上患兒疼痛重，夜間尤甚，常需要服用止痛藥，非手術(shù)治療久治不愈。【禁忌證】1.診斷欠明確。2.病變部位特殊，醫(yī)生對此缺少經(jīng)驗?！静僮鞣椒俺绦颉?.依據(jù)病變部位選全身麻醉或其他區(qū)域性阻滯麻醉。2.按解剖層次到達病變骨的表面。3.手術(shù)切除瘤穴，而不是其四周的硬化骨組織。【注意事項】1.要求在術(shù)中用X線床邊機準確定位2.徹底切除病變，即瘤穴。3.術(shù)后拍X線片核實瘤穴是否徹底切除。4.臨床印證方法為術(shù)后原痺痛立即消失。5.股骨頸內(nèi)有時可見到骨內(nèi)化骨，沒有瘤穴，臨床上無疼痛癥狀，防止誤第十一節(jié)骨嚢腫【適應(yīng)證】1.骨囊腫較小或距骺板近的宜采用非手不治療。2.囊腫大，距骺板1cm以上的或發(fā)生病埋骨折的宜選用手術(shù)治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.非手術(shù)治療包括穿刺將囊內(nèi)草黃