2023中醫(yī)藥防控兒童青少年近視指南（社區(qū)醫(yī)生與校醫(yī)版）

2023中醫(yī)藥防控兒童青少年近視指南（社區(qū)醫(yī)生與校醫(yī)版）II目 次前言 II引言 III1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14近視的分類(lèi) 15近視的危害 26引起近視的危險(xiǎn)因素 27臨床表現(xiàn) 38近視檢查方法 39診斷要點(diǎn) 410近視的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與適宜技術(shù) 411社區(qū)與校醫(yī)預(yù)防兒童青少年近視的手段 512近視常用矯正措施 7參考文獻(xiàn) 8PAGEPAGE1中醫(yī)藥防控兒童青少年近視指南（社區(qū)醫(yī)生與校醫(yī)版）范圍本文件給出了近視的分類(lèi)、危害、引起近視的因素、臨床表現(xiàn)、檢查方法、診斷要點(diǎn)、中醫(yī)適宜技術(shù)、社區(qū)與校醫(yī)預(yù)防手段及常用矯正措施。本文件適用于18歲以下的兒童青少年近視防控，適合社區(qū)醫(yī)師和校醫(yī)使用。注：本文件不能替代專(zhuān)業(yè)醫(yī)師建議，在視力發(fā)生波動(dòng)、有其他癥狀或合并其他臨床事件等情況時(shí)，建議及時(shí)就醫(yī)。規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1近視 myopia眼睛在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，來(lái)自5m以外的平行光線(xiàn)經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的病理狀態(tài)[3]。[4]所致的眼突等。此外，在近視早期，常會(huì)出現(xiàn)瞇眼、歪頭或斜眼視物，揉眼和視疲勞等癥狀。近視的分類(lèi)根據(jù)病理分類(lèi)，近視可分為單純性近視和病理性近視[1]，具體如下：——單純性近視：大部分患者的眼底無(wú)病理變化，進(jìn)展緩慢，用適當(dāng)?shù)溺R片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標(biāo)多屬正常；——病理性近視：多指發(fā)育停止后近視仍在發(fā)展，并伴發(fā)眼底病理性變化的近視類(lèi)型，亦稱(chēng)為進(jìn)行性近視，大多數(shù)患者的度數(shù)在﹣6.00D膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[2]。根據(jù)近視的屈光度，近視可分為低、中、高度近視三個(gè)不同程度[2]，具體如下：——低度近視：﹣3.00D≤SE＜﹣0.50D（近視度數(shù)大于50度，小于等于300度）；——中度近視：﹣6.00D≤SE＜﹣3.00D（近視度數(shù)大于300度，小于等于600度）；——高度近視：SE＜﹣6.00D（近視600度以上）。根據(jù)有無(wú)調(diào)節(jié)作用參與，近視可分為假性近視、真性近視和混合性近視[3]，具體如下：——假性近視：即調(diào)節(jié)性近視，由睫狀肌痙攣造成，睫狀肌麻痹下，近視度數(shù)消失；——真性近視：睫狀肌麻痹下，近視屈光度未降低，或降低度數(shù)小于0.50D；——混合性近視：有調(diào)節(jié)因素，也有器質(zhì)因素，使用睫狀肌麻痹藥物后，近視的屈光度降低，但不能全部消失。近視的危害概述近年來(lái)，我國(guó)兒童青少年近視率不斷升高，近視正嚴(yán)重危害著我國(guó)兒童青少年眼部健康。目前我國(guó)兒童青少年近視總體發(fā)病形式嚴(yán)峻，近視普遍化、低齡化、重度化日益嚴(yán)重，已成為影響兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育和國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[4]。尤其病理性近視有致盲的風(fēng)險(xiǎn)。近視普遍化201853.6%來(lái)諸多限制。高度近視低齡化高度近視低齡化增加了單純性近視兒童青少年向病理性近視轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。18600，18黃斑出血、白內(nèi)障等[2]。因此，186.00D26.5mm以?xún)?nèi)，對(duì)有效防止單純性近視向病理性近視轉(zhuǎn)變具有重要意義。此外，高度近視和青光眼的發(fā)生有一定相關(guān)性，需對(duì)高度近視的兒童進(jìn)行青光眼篩查。病理性近視有致盲的風(fēng)險(xiǎn)病理性近視有致盲的風(fēng)險(xiǎn)是近視最主要的危害，也是進(jìn)行兒童青少年近視防控的重要目的。病理性近視可引起眼部結(jié)構(gòu)的變化，近視眼眼軸增長(zhǎng)，可導(dǎo)致近視弧形斑、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[2]，嚴(yán)重的可導(dǎo)致失明[4]。引起近視的危險(xiǎn)因素概述近視的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括遺傳、身體發(fā)育等先天因素和生活方式、用眼不當(dāng)?shù)群筇煲蛩?。近距離用眼過(guò)度近距離用眼過(guò)度是引起近視的最主要原因。包括閱讀、寫(xiě)作、彈鋼琴、使用手機(jī)等電子產(chǎn)品。除了近距離用眼的總量，近距離用眼持續(xù)時(shí)間（＞45min）、閱讀距離近（＜33cm）等也是近視的重要危險(xiǎn)因素。戶(hù)外運(yùn)動(dòng)減少戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間與近視的發(fā)病率和進(jìn)展量呈負(fù)相關(guān)，是近視的一種保護(hù)因素。遺傳對(duì)于單純的低中度近視者，基因與環(huán)境共同作用導(dǎo)致近視的進(jìn)展。父母近視的青少年發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，而且與父母近視的度數(shù)呈正相關(guān)，如果父母雙方都有高度近視，孩子出現(xiàn)高度近視的90%10%～15對(duì)于高度近視，尤其是病理性近視者，遺傳因素的作用更為明顯[1]。用眼環(huán)境讀寫(xiě)應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行，以避免眩光和視疲勞等。不良的用眼環(huán)境，容易誘發(fā)近視。如躺著看書(shū)、在晃動(dòng)的車(chē)廂里或走路時(shí)看書(shū)、在強(qiáng)光或弱光下看書(shū)等。臨床表現(xiàn)近視典型癥狀是遠(yuǎn)視力下降。主要表現(xiàn)包括[1]：——遠(yuǎn)視力下降，近視初期常有遠(yuǎn)視力波動(dòng)；——注視遠(yuǎn)處物體時(shí)不自覺(jué)地瞇眼、歪頭，部分近視未矯正者可出現(xiàn)視疲勞癥狀；——近視度數(shù)較高者，除遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物和閃光感等癥狀，并可發(fā)生不同程度的眼底改變。近視檢查方法一般檢查[1]進(jìn)行，檢查室的光線(xiàn)以較暗為宜。測(cè)量時(shí)遮蓋對(duì)側(cè)眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時(shí)，讓被檢查者先看清最大一行視標(biāo)，如能辨認(rèn)，則自上而下，由大至小，逐級(jí)135s大一行視標(biāo)查起，可酌情由較小字行開(kāi)始。記錄和表達(dá)視力時(shí)，應(yīng)標(biāo)注所采用的視力表類(lèi)型。4.9（0.8）以上，65.0（1.0）。對(duì)裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正（近視、遠(yuǎn)視、散光）甚至弱視。12斜弱視和較大散光的兒童一定要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗(yàn)光。特殊檢查角膜曲率檢查、眼軸長(zhǎng)度檢查、雙眼視功能檢查、調(diào)節(jié)與聚散功能檢查、眼壓與視野檢查、A/B超檢查、光學(xué)相干斷層掃描檢查、熒光素眼底血管造影檢查等特殊檢查也需要在眼專(zhuān)科進(jìn)行。診斷要點(diǎn)肌麻痹下進(jìn)行，1211%環(huán)噴托酯眼液散瞳驗(yàn)光。1.0。學(xué)齡前兒童正常視力參考值為：44.8（0.6）以上，54.9（0.8）以上，65.0（1.0）。發(fā)癥等進(jìn)行診斷。近視的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與適宜技術(shù)病因中醫(yī)認(rèn)為，近視的發(fā)病機(jī)制與眼球局部生長(zhǎng)發(fā)育異常、臟腑功能的偏盛偏衰、用眼方法和用眼環(huán)境不當(dāng)?shù)纫蛩叵嚓P(guān)。主要病因?yàn)閯谡敖咭?、久視傷血，或先天稟賦不足，或飲食不當(dāng)、脾胃虛弱、后天發(fā)育不良等單一或多個(gè)因素。低齡兒童近視，尤其是中高度兒童近視，多因先天稟賦不足，肝腎兩虛，神光衰弱，光華不能遠(yuǎn)及而僅能視近；高齡兒童或青少年逐漸出現(xiàn)近視或近視度數(shù)逐漸增加多因飲食、生活習(xí)慣以及過(guò)度用眼等后天影響因素。其中，過(guò)度用眼為久視，久視傷血，血傷氣損，氣血不足，目失濡養(yǎng)，以致目中神光不能發(fā)越于外[5,6]。病機(jī)兒童青少年近視的不同階段其病機(jī)特點(diǎn)主要有四個(gè)方面：——心陽(yáng)不足，氣虛神餒，神光拘斂，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機(jī)與早期假性近視向真性近視的轉(zhuǎn)變有關(guān)；——竭視勞倦，耗傷津血，目失所養(yǎng)，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機(jī)與中度近視向高度近視轉(zhuǎn)變有關(guān)；——精血虧虛，目絡(luò)瘀滯，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機(jī)與高度近視向病理性近視眼底病變轉(zhuǎn)變有關(guān)；——痰瘀互結(jié)，毒損目絡(luò)，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機(jī)與病理性近視黃斑病變眼底新生血管有關(guān)。中醫(yī)適宜技術(shù)概述中醫(yī)基于“治未病”思想，在近視防、控、治方面療效確切，優(yōu)勢(shì)明顯。穴位按摩、耳穴壓丸、膏方食療、體質(zhì)調(diào)理等方法可通過(guò)滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能發(fā)揮預(yù)防近視的效果，且簡(jiǎn)便易操作[6,12～17]。眼保健操眼保健操是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的眼周?chē)ㄎ话茨?，?guī)范的眼保健操對(duì)緩解視疲勞、緩解眼睛調(diào)節(jié)障礙確有療效[13]。主要手法包括按揉攢竹穴、按壓睛明穴、按揉四白穴、按揉太陽(yáng)穴、刮上眼眶，此[13]2[17]。撳針撳針是中國(guó)傳統(tǒng)針刺的延伸，將中醫(yī)腧穴理論和皮部理論相結(jié)合，針感更強(qiáng)，效應(yīng)時(shí)間更久，對(duì)近視防控具有較好的臨床治療效果，且操作簡(jiǎn)便，依從性好。耳穴壓丸耳穴壓丸對(duì)兒童青少年假性近視向低度近視進(jìn)展、低度近視向中高度近視進(jìn)展臨床確有療效。且簡(jiǎn)便易行，安全無(wú)痛，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。耳穴壓丸可在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下或?qū)φ漳Ｐ瓦x用耳穴壓豆及按摩。120.5min～1min1[12，15]。注：若有皮膚過(guò)敏者，請(qǐng)及時(shí)終止治療，去除耳豆。穴位按摩穴位按摩操作便捷，較為常用，常用穴位有睛明、四白、太陽(yáng)、魚(yú)腰、絲竹空、陽(yáng)白、攢竹、承泣、球后、瞳子髎、風(fēng)池、印堂等眼周穴位[6,12,18]，以及風(fēng)池、合谷、足三里、太沖[21]、肝俞、腎俞、中脘等全身穴位。手法操作時(shí)，部位要準(zhǔn)、用力要穩(wěn)、力量要持久，直達(dá)肌理，以產(chǎn)生酸脹感為度。每次3個(gè)～5個(gè)穴位，每次按摩3min～5min，以眼周穴位為主。循經(jīng)取穴需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。食療藥食兩用中藥在眼科保健和疾病的治療方面應(yīng)用由來(lái)已久，中醫(yī)認(rèn)為兒童青少年近視主要由先天稟賦不足或久視傷血、肝腎不足等原因?qū)е?。臨床眼科經(jīng)方與驗(yàn)方中，多數(shù)包含藥食同源中藥。藥食同源中藥，既是食物，又是中藥，具有治療作用。因此，在中醫(yī)整體觀念及辨證論治理論指導(dǎo)下，可以指導(dǎo)兒童通過(guò)食療進(jìn)行調(diào)節(jié)。在日常膳食合理搭配的基礎(chǔ)上，可以在專(zhuān)業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下，選用一些藥食同源的中藥進(jìn)行合理搭配，起到健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)精明目之功效，且遠(yuǎn)期療效明顯。其他中醫(yī)療法針刺（包括常規(guī)針刺、撳針、梅花針、眼針）、刮痧、中藥等通過(guò)辨證論治能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能，從而改善眼的屈光調(diào)節(jié)和防控近視的發(fā)生發(fā)展。建議到正規(guī)醫(yī)院由眼科或針灸科專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)和操作。社區(qū)與校醫(yī)預(yù)防兒童青少年近視的手段開(kāi)展定期視力篩查篩查基本內(nèi)容包括裸眼視力、非睫狀肌麻痹狀態(tài)下屈光檢查等[7]。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)條件，宜盡量全面檢查各種屈光參數(shù)和相關(guān)的生物學(xué)參數(shù)，包括睫狀肌麻痹下屈光度、眼軸等。生去眼科專(zhuān)科就診、復(fù)查和治療。建立兒童青少年眼健康檔案2相關(guān)內(nèi)容建立個(gè)人眼健康檔案[7]。將兒童青少年中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)納入眼健康檔案中。分類(lèi)管理與預(yù)警11.111.2檢測(cè)，以及中醫(yī)體質(zhì)，生活、用眼習(xí)慣等，進(jìn)行近視風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)測(cè)與分級(jí)管理。對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)的兒童青少年制定針對(duì)性干預(yù)措施，及時(shí)通知家長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)本人和家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)和培訓(xùn)。對(duì)視力異常的兒童青少年，開(kāi)展科學(xué)預(yù)警和干預(yù)，跟蹤其平時(shí)的用眼習(xí)慣，提供專(zhuān)業(yè)建議、指導(dǎo)眼保健方法，引導(dǎo)到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療等。加強(qiáng)健康宣教健康宣教內(nèi)容——基礎(chǔ)知識(shí)指導(dǎo)。近視防控的重要性，以及眼部結(jié)構(gòu)、視力發(fā)育特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、假性近視等。——讀寫(xiě)姿勢(shì)指導(dǎo)。讀書(shū)寫(xiě)字堅(jiān)持“三個(gè)一”，即握筆的指尖離筆尖一寸（3.3cm）子一拳（6cm～7cm），書(shū)本離眼一尺（33cm），保持讀寫(xiě)坐姿端正，不在行走、坐車(chē)或躺臥時(shí)閱讀[9]。不在走路、吃飯、臥床、晃動(dòng)的車(chē)廂內(nèi)、光線(xiàn)暗弱或陽(yáng)光直射等情況下看書(shū)、寫(xiě)字、使用電子產(chǎn)品[10]。30min～40min10min～15min；1530min[11]?！曈X(jué)環(huán)境指導(dǎo)。讀寫(xiě)應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行[19]?！鹁语嬍?，生活習(xí)慣指導(dǎo)。提供膳食安排營(yíng)養(yǎng)建議，合理搭配，均衡飲食，少吃甜食和油炸食品，多吃富含維生素A食品；規(guī)律作息，保證充足睡眠[9,10]。2h[11]——實(shí)施與宣教效果監(jiān)督。通過(guò)問(wèn)卷、訪(fǎng)談，以及不定期實(shí)地檢查，進(jìn)行所在范圍內(nèi)的兒童青少年近視預(yù)防實(shí)施與宣教效果監(jiān)督。健康宣教途徑方式健康宣教圍繞視力防控、眼保健可采取多種方式，包括