胸外科肺包蟲囊腫切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

胸外科肺包蟲囊腫切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范肺包蟲病是一種全身性寄生蟲病，包蟲囊腫內(nèi)含細(xì)粒棘球蚴，約60%留宿在肝，30%留宿于胸內(nèi)，其中主要在肺，繼而發(fā)育成包蟲囊腫。包蟲囊腫可分為單純囊腫及復(fù)雜囊腫，復(fù)雜囊腫指包囊已穿破或已感染者。【診斷】1.臨沫表現(xiàn)（1）養(yǎng)狗、牧羊的流行病史。（2）較大囊腫產(chǎn)生壓迫癥狀，繼發(fā)支氣管及肺部感染。囊腫破入支氣管時病人嗆咳，可發(fā)生窒息或過敏反應(yīng)，破入胸膜腔形成膿胸或支氣管胸膜瘺。2.輔助檢查（1）胸部X線檢査可見邊界清楚、中等密度而均勻的圓形或橢圓形球體。當(dāng)空氣進(jìn)入內(nèi)外囊間隙出現(xiàn)“新月形”透亮帶，內(nèi)囊破裂時可見“水上浮蓮”征。（2）超聲波檢査可發(fā)現(xiàn)液平線。（3）包蟲囊液皮內(nèi)試驗陽性率達(dá)90%以上。【適應(yīng)證】確診肺包蟲囊腫者應(yīng)早做手術(shù)。【禁忌證】心肺功能太差，或合并其他疾患不能耐受大手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前應(yīng)注意預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽，以免囊腫突然破裂。（2）對那些囊腫合并感染的病人，術(shù)前給予抗生素及支持治療，必要時行體位引流，減少感染及分泌物。（3）術(shù)前準(zhǔn)備也應(yīng)包括全身其他臟器的檢査，了解有無合并肝及其他臟器的包蟲囊腫病。2.麻醉氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。為防止較大包蟲囊腫術(shù)中破裂引起窒息及感染包蟲囊腫分泌物流入對側(cè)，應(yīng)行雙腔氣管插管。3.手術(shù)步驟（1））切口的選擇：單發(fā)肺包蟲根據(jù)病變位置施行左側(cè)或右側(cè)剖胸術(shù)。復(fù)雜性包蟲病常累及幾個臟器和多個不同的部位，應(yīng)選擇合適的手術(shù)進(jìn)路，力爭做到“一切口多用”，盡量減少手術(shù)次數(shù)，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。①兩肺病變或左肺及肝臟病變，采用縱劈胸骨切口同期手術(shù)。兩肺病變先處理重的一側(cè)，再處理較輕的一側(cè)。左肺及肝臟病變，先處理左肺病變，然后將切口稍向下延長至上腹部正中切口，處理肝臟病變。縱劈胸骨切口較單側(cè)開胸切口暴露差，不適于破裂感染重、廣泛粘連、膿胸等病例。②同時累及右肺和肝頂部包蟲囊腫者，經(jīng)右胸切口一期手術(shù)。對無感染或感染型包蟲病均適用。③右側(cè)第10肋間胸膜外切開膈肌進(jìn)路用于處理肝頂部包蟲囊腫。B超定位下，選用右側(cè)第10肋間適當(dāng)部位依次切開皮膚、皮下組織、肋間肌后，小心游離，從胸膜外推開胸膜，切開膈肌處理肝頂部包蟲囊腫。此徑路不開胸，對心肺功能影響小，也可減小胸腔污染及感染的機(jī)會。（2）手術(shù)方式①全囊切除術(shù)，將包蟲囊腫連同周圍少量肺組織一并切除，僅用于肺邊緣的小包蟲囊腫。②內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)：為傳統(tǒng)的手術(shù)方法，適用于伴有并發(fā)癥或病變部位特殊，不宜行內(nèi)囊完整摘除者。開胸后，分離胸腔內(nèi)的粘連，暴露囊腫，在囊腫周圍填塞數(shù)塊大紗布墊，保護(hù)胸腔及肺組織，防止包蟲破裂，周圍污染。露在肺表面的外囊部分有灰白色纖維蛋白覆蓋，無血管分布。備好兩套吸引器，穿刺用的三通粗針。穿刺囊腫后，迅速吸出囊液。當(dāng)吸出囊液后，內(nèi)囊與外囊分離而塌陷，用愛利斯鉗提起外囊壁，剪開外囊，伸入吸引器吸盡囊液，用卵圓鉗或無齒鑷取盡內(nèi)囊壁。內(nèi)囊易破碎，必須細(xì)心清除，用3%過氧化氫溶液（雙氧水）和高滲鹽水擦洗囊腔。③內(nèi)囊完整摘除術(shù)：適用于包蟲囊腫突出肺表面達(dá)1/3以上，且未合并感染等并發(fā)癥的病例。如摘除成功，可完全避免復(fù)發(fā)，為最理想的手術(shù)方法。在肺下方及胸腔內(nèi)墊濕紗布墊，充分顯露肺包蟲囊腫。在灰白色外囊纖維壁上，以刀刃前部切開外囊壁，要求麻醉平穩(wěn)或暫停呼吸，手術(shù)刀宜30度傾斜，用力均勻。或用刀刃刮剝。用力過重易使內(nèi)囊破裂。剛切開外囊小口時，術(shù)者要用手指保護(hù)內(nèi)囊，然后迅速用剪刀擴(kuò)大切口防止外囊切口突然減壓，而內(nèi)囊局部壓力驟然增高，引起內(nèi)囊破裂。擴(kuò)大的外囊切口應(yīng)略大于內(nèi)囊直徑，亦可作“十”字切口。在剝離內(nèi)、外囊粘連時，剝離器或手指應(yīng)著力于外囊內(nèi)面，避免擠壓內(nèi)囊。內(nèi)外囊完全分離后，請麻醉師鼓肺，借助內(nèi)囊四周（特別是內(nèi)囊底面）不同方向的氣流和肺膨脹的推力，整個囊腫就可墜人到盛有生理鹽水的盆中。有報道一組內(nèi)囊完整摘除手術(shù)，其成功率為90.5%（211/233）.成功的經(jīng)驗是：麻醉要平穩(wěn)，切口暴露要充分；切開外囊前，用大紗布巾盡量墊高病肺，使囊腫接近或超出切口的一端；切開外囊時，要求暫停通外囊切口要夠大，便于囊腫移出；麻醉師逐漸鼓肺并協(xié)助變換病人的體位，使囊飾易于移出胸腔，直徑在10cm左右的包蟲囊腫完整摘除成功率很高。失敗的病例囊腫直徑均＜5cm，囊腫壁相對較薄，而且常常位于肺內(nèi)較深部位，暴露差，易于破裂。（3）外囊殘腔的處理：內(nèi)囊摘除后留下的外囊殘腔有幾種處理方法，目前常采用以下兩種方法。①肺碟形手術(shù)：清除外囊破碎感染的囊皮、膿性分泌物和壞死的肺組織，修剪切除外囊腔周邊無功能的組織，然后用3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗殘腔及胸腔，再用甲硝唑（滅滴靈）及生理鹽水沖洗。反復(fù)沖洗殘腔后，用小圓針4號細(xì)線或可吸收縫線縫合支氣管瘺，大的支氣管瘺口應(yīng)做2-3層重疊包埋縫合?？p合支氣管瘺時，要縫在正常肺組織上。進(jìn)針過淺，縫在較脆弱水腫的肺組織上，術(shù)后肺膨脹、咳嗽時，線結(jié)易脫落而發(fā)生支氣管瘺。如果囊腔較大應(yīng)行多層重疊包埋縫合，這樣一方面可以減小死腔，防止術(shù)后引流不暢而引發(fā)感染；另一方面，多層縫合使大多數(shù)位于殘腔底部的支氣管瘺口得以嚴(yán)密縫合，防止術(shù)后漏氣。修補(bǔ)支氣管瘺的過程中，用生理鹽水充滿殘腔，肺內(nèi)加壓，支氣管瘺口均可產(chǎn)生氣泡，這樣很容易發(fā)現(xiàn)支氣管瘺口。這一試驗可重復(fù)進(jìn)行，直至嚴(yán)密縫合殘腔內(nèi)所有支氣管瘺口。外囊腔周邊修剪后，行“8”間斷全周縫合，防止出血及漏氣。使整個外囊形成一個淺碟狀面，即所謂碟形手術(shù)。碟形手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：可以采用前外側(cè)切口，對肺功能干擾較小，患吸入性肺炎的機(jī)會降低；最大限度地保留了肺組織；便于修補(bǔ)支氣管瘺；引流通暢，減小了胸腔積液與感染的可能性；簡化了手術(shù)操作。②殘腔封閉縫合：清除外囊腔囊皮內(nèi)碎片及壞死的肺組織，反復(fù)沖洗囊腔，修剪囊周無功能組織后，修補(bǔ)支氣管瘺口，由深至淺全部對攏縫合外囊腔，這樣也可加固支氣管瘺的修補(bǔ)，防止術(shù)后漏氣。殘腔封閉縫合術(shù)適用于較小的、無感染的殘腔。感染較重的殘腔術(shù)后易發(fā)生感染，不宜采用殘腔封閉縫合，此法較碟形手術(shù)易導(dǎo)致肺功能損失。（4）復(fù)雜性肺包蟲病的處理：復(fù)雜性肺包蟲病可分為以下幾種。囊腫占一側(cè)胸腔大部分或全部，伴有大面積肺萎陷與阻塞性肺炎，縱隔顯著移位；囊腫破裂感染，形成感染性包蟲病及膿性包蟲囊支氣管瘺；同時存在肺、肝或累及左右兩肺的多發(fā)包蟲?。桓蝺?nèi)包蟲囊腫突然破入胸腔、肺支氣管、膽道，形成肝支氣管瘺、肝胸膜膽瘺、膽道梗阻等。①肺葉切除與碟形手術(shù)的選擇問題：單純肺包蟲病手術(shù)方法比較簡單，當(dāng)前醫(yī)學(xué)界在認(rèn)識上也較一致。但對復(fù)雜性肺包蟲病，治療方法較混亂，不少人主張對感染型或巨大型肺包蟲病施行包括病灶的肺葉切除。但從實踐中觀察到：巨大、多發(fā)、破裂感染包蟲病所致的大面積肺萎陷與阻塞性肺炎，大多緣于機(jī)械性壓迫，碟形手術(shù)后，余肺多能充分膨脹。破裂包蟲病，有的內(nèi)囊完全咳出，腔內(nèi)感染充滿膿液；有的內(nèi)囊咳出不全形成感染灶，囊周鄰近組織出現(xiàn)不同程度的慢性纖維性變，這樣的病例在抗感染的同時行碟形手術(shù)仍可獲得滿意的效果。真正不可復(fù)原的肺部病變，一是感染病灶與較大支氣管長期相通，引起支氣管擴(kuò)張（甚少），二是突露于肺表面的包蟲外囊增厚，纖維組織增生、鈣化，后者正是施行碟形手術(shù)需要切除的部分。因此，對復(fù)雜性肺包蟲病的病例過多地強(qiáng)調(diào)肺切除術(shù)是不恰當(dāng)?shù)摹嵺`證明，對上述類型的病變，在內(nèi)囊摘除或已感染的病灶清除同時行肺碟形手術(shù)，效果相當(dāng)滿意。肺葉切除僅限于伴有明顯支氣管擴(kuò)張、大咯血、嚴(yán)重感染、肺組織纖維化大部毀損或疑有肺癌者。②肝胸穿通型包蟲病的處理：巨大肝頂部包蟲病，腔內(nèi)壓與胸腔負(fù)壓構(gòu)成巨大壓差，容易穿破膈肌進(jìn)入胸腔或支氣管，形成肝、胸膜瘺或肝、支氣管瘺。如果破人支氣管，應(yīng)清除肝內(nèi)原發(fā)病灶，進(jìn)行外引流，以中止支氣管的引流》經(jīng)腹或切斷肋弓做小型胸膜外胸腹聯(lián)合切口，均能達(dá)到清除病灶及外引流的目的。破入胸腔和支氣管的診斷明確時，應(yīng)急癥開胸手術(shù)，清除胸腔內(nèi)異物后，切開膈肌，切除肝原發(fā)病灶，行胸腔與病灶