1殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案

殘疾人康復(fù)效勞檔案〔2023—2023年〕姓名山東 省濟寧 地、市 魚臺 區(qū)、縣〔市〕王魯 街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 潘莊 社區(qū)、村全國殘疾人康復(fù)工作辦公室編制3目 錄1、使用說明2、康復(fù)需求調(diào)查表3、康復(fù)效勞記錄4、康復(fù)效勞評估康復(fù)需求調(diào)查表□男姓 名 性 別□女

民族誕生日期 年 月 日聯(lián)系身份證號 殘疾證號名

關(guān) 系

□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□鄰里□其它家庭其中與本人共同生活、居住的成員： 人 家庭年收入 元人口在地婚姻狀況

區(qū) 街道社區(qū)□未婚□已婚□離異□喪偶

家庭 區(qū) 街道 住址職業(yè) □就業(yè)□未就業(yè)□務(wù)農(nóng)□退休文化□文盲□小學(xué)□初中□高中〔專〕□大學(xué)〔?！场醮髮W(xué)以上程度活來 源障情 況理程 度

□個人所得 □家庭供給 □不定期社會救助 □享受五保供給〔農(nóng)村〕 □社會供給□享受城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險 □享受農(nóng)村合作醫(yī)療□得到醫(yī)療、康復(fù)救助 □有其它醫(yī)療保險 □費用完全自理□完全自理 □需他人局部幫助 □完全依靠他人幫助致殘緣由：□遺傳 □先天 □疾病 □藥物中毒 □有害環(huán)境 □緣由不明 □圍產(chǎn)期因素致殘緣由 □承受熱輻射〔桑拿、睡熱炕等〕□噪聲 復(fù)愿 望

致殘時間： 年 月〔精神病首次發(fā)病時間： 年 月〕4□受到護(hù)理照料□能夠戶外活動□看書看報看電視□上學(xué)□獲得工作 □學(xué)習(xí)技能□生活開心□受到安養(yǎng)□得到經(jīng)濟資助□5□醫(yī)療診斷 □殘疾評定 □白內(nèi)障復(fù)明手術(shù) □人工耳蝸植入康復(fù)□肢體矯治手術(shù) □理療 □傳統(tǒng)醫(yī)療 □醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理醫(yī)療□精神病服藥 □家庭病床 □住院 □轉(zhuǎn)診視力：□盲人定向行走訓(xùn)練 □日常生活技能訓(xùn)練 □社會適應(yīng)訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練 □其它功能肢功能肢體：□運動功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會適應(yīng)訓(xùn)練□其它訓(xùn)練智力：□運動力量訓(xùn)練□感知力量訓(xùn)練□認(rèn)知力量訓(xùn)練□其它□其它康 精神：□工〔農(nóng)〕療□社會適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛〔體〕療□其它復(fù) 視力：□助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□盲人電腦用具需聽力語言：□助聽器□人工耳蝸□語言訓(xùn)練器具□會話溝通用具求智力：□認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具肢體：□生活自助器具□關(guān)心坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具關(guān)心□輪椅、手搖三輪車等代步工具□防褥瘡墊 □集尿器具器具□坐便器具□閱讀書寫器具□操作電腦關(guān)心器具 □裝配假肢□裝配矯形器□其它器具精神：□文體用品其它效勞：□購置 □租借 □詢問 □信息 □家居環(huán)境無障礙改造 □指導(dǎo)制作關(guān)心器心理□心理詢問 □心理治療 □家庭成員心理支持 □其它效勞學(xué)問 □培訓(xùn)殘疾人 □培訓(xùn)親友 □家長學(xué)校 □普及讀物 學(xué)問 □培訓(xùn)殘疾人 □培訓(xùn)親友 □家長學(xué)校 □普及讀物 普及 □社會宣傳 □其他教育 □幼兒園 □一般學(xué)校 □特別學(xué)校 康復(fù) □社區(qū)干預(yù) □送教上門 職業(yè)□職業(yè)評定□職業(yè)詢問□職業(yè)訓(xùn)練□職業(yè)指導(dǎo)□職業(yè)再設(shè)計□其它康復(fù)□康復(fù)醫(yī)療 □功能訓(xùn)練 □關(guān)心器具 □心理效勞 □信息效勞轉(zhuǎn)介□學(xué)問普及 □文化教育 □職業(yè)培訓(xùn) □勞動就業(yè) □生活保障效勞□家庭無障礙改造 □參與社會生活 □其它其他 □安養(yǎng)□居家效勞需求備 注醫(yī)生(調(diào)查人)： 填表日期： 年 月 填表說明：在選擇工程前的□內(nèi)打√。