CICI2019丨陳韻岱教授：BERSON研究為中國(guó)糖尿病合并高脂血癥患者優(yōu)化管理帶來(lái)新啟示

CICI2019丨陳韻岱教授：BERSON研究為中國(guó)糖尿病合并高脂血癥患者優(yōu)化管理帶來(lái)新啟示2019年7月11~14日，第十六屆心臟影像及心臟干預(yù)大會(huì)（CICI2019）在北京國(guó)家會(huì)議中心盛大召開(kāi)。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授在會(huì)議期間匯報(bào)了BERSON研究中國(guó)亞組的最新分析結(jié)果，指出他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑已被證實(shí)可顯著提高中國(guó)糖尿病合并高脂血癥患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)率，該研究結(jié)果將為我國(guó)糖尿病合并高脂血癥患者“降脂藥物治療路徑”的制定提供重要證據(jù)。中國(guó)T2DM合并高脂血癥患者眾多，LDL-C達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀嚴(yán)峻糖尿病是心肌梗死、卒中和其他心血管疾?。–VD）的一種主要危險(xiǎn)因素。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)2017年估算糖尿病例數(shù)超過(guò)1.14億[1]。而在新診斷和已診斷糖尿病患者中，血脂異?；疾÷史謩e為35.6%和57.1%[2]；三級(jí)甲等醫(yī)院2型糖尿?。═2DM）患者合并血脂異常的比例更是高達(dá)67.1%[3]。LDL-C是T2DM患者血脂異常治療的主要目標(biāo)，但值得警惕的是，我國(guó)T2DM患者LDL-C達(dá)標(biāo)率并不理想，即使在大城市三級(jí)甲等醫(yī)院，接受降脂治療的T2DM患者LDL-C＜2.6mmol/L的比例僅為39.4%，有心血管疾病病史的T2DM患者LDL-C達(dá)標(biāo)（＜1.8mmol/L）率更低至15.3%[3]。中國(guó)患者LDL-C降低不夠理想可能與對(duì)大劑量他汀類(lèi)藥物治療不耐受和他汀類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致利用不足有關(guān)[4-5]。因此，我們迫切需更有效的血脂管理策略，即在最大耐受劑量他汀基礎(chǔ)上加用新降脂治療措施，以改善我國(guó)T2DM患者LDL-C達(dá)標(biāo)率欠佳的嚴(yán)峻現(xiàn)狀。BERSON研究中國(guó)亞組分析為中國(guó)糖尿病合并高脂血癥患者降脂治療提供新選擇由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科葛均波院士牽頭，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科陳韻岱教授和內(nèi)分泌科陸菊明教授等參與全球BERSON研究，并于2019年4月14日于Diabetes，ObesityandMetabolism在線(xiàn)發(fā)表中國(guó)亞組分析結(jié)果[6]。中國(guó)亞組共納入453例T2DM合并高脂血癥或混合型血脂異常的患者，治療12周發(fā)現(xiàn)，在阿托伐他汀20mg/d基礎(chǔ)上，與安慰劑相比，依洛尤單抗140mgQ2W使LDL-C最小二乘均值降低85.0%（圖1），LDL-C絕對(duì)降低1.9mmol/L，LDL-C＜1.8mmol/L的患者比例為96.4%；依洛尤單抗420mgQM組相應(yīng)數(shù)據(jù)分別為74.8%（圖1）、1.7mmol/L和95.1%，而他汀治療安慰劑組LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為24%~25%。兩組第10周和第12周LDL-C均值降幅均＞80%、絕對(duì)降低均為1.8mmol/L，LDL-C＜1.8mmol/L的患者比例均超過(guò)95%。依洛尤單抗還顯著改善其他血脂參數(shù)，包括非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）、脂蛋白(a)[Lp(a)]、載脂蛋白B100（APOB100）、甘油三酯和HDL-C（圖2），且安全性與既往依洛尤單抗全球性研究報(bào)告相似，耐受性良好，不影響T2DM患者的血糖控制。圖1.依洛尤單抗與安慰劑LDL-C相對(duì)基線(xiàn)的平均百分比改變圖2.依洛尤單抗組與安慰劑組相比各血脂指標(biāo)平均百分比治療差異（與安慰劑相比，*P<0.0001；**P=0.0002；***P=0.003；****P=0.033）啟示：BERSON研究為糖尿病合并高脂血癥患者“降脂藥物治療路徑”探索提供重要證據(jù)糖尿病顯著增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是2018年AHA/ACC膽固醇臨床實(shí)踐指南定義的極高?；颊咧唬彩荈OURIER研究中被明確證實(shí)PCSK9抑制劑依洛尤單抗治療獲益更多的患者亞組[7]，是需優(yōu)先關(guān)注的血脂管理“VIP”人群。針對(duì)極高危ASCVD患者血脂管理改善的經(jīng)驗(yàn)和路徑值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。要扭轉(zhuǎn)我國(guó)極高危ASCVD患者整體LDL-C達(dá)標(biāo)率低下的現(xiàn)狀，規(guī)范路徑是重要措施，包括“降脂藥物治療路徑（圖3）”，以合理用藥，讓患者盡可能多地獲益?；诖笠?guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，我們推薦極高?；颊弑M早開(kāi)展他汀與PCSK9抑制劑的聯(lián)合降脂治療，使其LDL-C盡早達(dá)標(biāo)，并長(zhǎng)期維持，減少ASCVD事件的再發(fā)。圖3.建議規(guī)范“降脂藥物治療路徑”，合理用藥與此相似，我國(guó)糖尿病合并心血管危險(xiǎn)因素的患者接受他汀類(lèi)藥物或其他降脂療治療絕大多數(shù)未能實(shí)現(xiàn)LDL-C達(dá)標(biāo)，而B(niǎo)ERSON研究中國(guó)亞組結(jié)果令人鼓舞，中國(guó)患者獲益與總體人群一致：中等強(qiáng)度他汀加PCSK9抑制劑依洛尤單抗可強(qiáng)效降低LDL-C，極大提高患者LDL-C達(dá)標(biāo)率（超過(guò)95%），且安全性和耐受性良好。這些結(jié)果無(wú)疑為未來(lái)糖尿病合并高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素患者的“降脂藥物治療路徑”構(gòu)建（圖3）提供重要證據(jù)。總之，依洛尤單抗中國(guó)上市不僅為極高危ASCVD患者提供新的降脂利器，也為糖尿病合并高脂血癥患者提供顯著改善血脂管理、大幅提高LDL-C達(dá)標(biāo)率的新方向，有望進(jìn)一步減少心血管事件的發(fā)生，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。專(zhuān)家簡(jiǎn)介陳韻岱，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院研究生院院長(zhǎng)，第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科主任、全軍老年心血管病研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。全軍心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、FACC、FESC。擔(dān)任JournalofGeriatricCardiology雜志（SCI收錄）主編。牽頭國(guó)家“十三五”重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃等國(guó)家及省部級(jí)課題14項(xiàng)，獲國(guó)家專(zhuān)利5項(xiàng)，實(shí)用新型專(zhuān)利9項(xiàng)，以第一或通訊作者發(fā)表5分以上SCI論文20余篇，最高IF11.6。獲總后勤部科技銀星、享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，榮立個(gè)人三等功1次，獲“國(guó)之名醫(yī)--優(yōu)秀風(fēng)范”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)、“中央保健工作先進(jìn)個(gè)人”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)、“中國(guó)最美女醫(yī)師”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。參考文獻(xiàn)1.InternationalDiabetesFederation.IDFdiabetesatlas,8thedition.2017.2.WangR,ZhangP,LiZ,etal.Theprevalenceofpre-diabetesanddiabetesandtheirassociatedfactorsinNortheastChina:across-sectionalstudy.SciRep.2019Feb21;9(1):2513.3.YanL,XuMT,YuanL,etal.Prevalenceofdyslipidemiaanditscontrolintype2diabetes:AmulticenterstudyinendocrinologyclinicsofChina.JClinLipidol.2016Jan-Feb;10(1):150-60.4.TomlinsonB,ChanP,LiuZM.StatinResponsesinChinesePatients.JAtherosclerThromb.2018;25(2):199-202.5.WuN-Q,GuoY-L,YeP,etal.StatinsusageandtargetachievementofLDL-ClevelinChinesepatientswithcoronaryarterydiseaseimpactedby2013ACC/AHAcholesterolguideline.IJCEndocrMetab.2017;14:33-37.6.ChenY,YuanZ,LuJ,etal.RandomisedstudyofEvolocumabinPatientsWithType2DiabetesandDyslipidaemiaonBackgroundStatin:Pre-SpecifiedAnalysisoftheChinaPopulationFromtheBERSONClinicalTrial.DiabetesObesMetab.2019Mar9.7.SabatineMS,etal.CardiovascularsafetyandefficacyofthePCSK9inhibitorevolocumabinpatientswithandwithoutdiabetesandt