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霍邱縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體雙向轉(zhuǎn)診單（存根）姓名：性別年齡醫(yī)療證號身份證號住址：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村聯(lián)系電話：類別（新農(nóng)合、其他）轉(zhuǎn)往醫(yī)療機構(gòu)：□上轉(zhuǎn)霍邱縣第一人民醫(yī)院□下轉(zhuǎn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診目的：家屬要求□康復(fù)□其他□轉(zhuǎn)診日期：年月日轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)：（醫(yī)院名稱）（科室名稱）轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名：霍邱縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體雙向轉(zhuǎn)診單患者姓名性別年齡初步診斷家庭住址身份證號聯(lián)系人聯(lián)系電話轉(zhuǎn)診醫(yī)院/科室（醫(yī)務(wù)部門蓋章）轉(zhuǎn)診醫(yī)師聯(lián)系電話費用類型自費□農(nóng)合結(jié)算□職工居民醫(yī)保結(jié)算□轉(zhuǎn)診時間病情簡要介紹及注意事項聯(lián)系科室負責聯(lián)系安排人員聯(lián)系電話接待時間及簽名接診醫(yī)院/科室（收治科室）接診醫(yī)師或（收治醫(yī)師）接診時間或（收治時間）聯(lián)系電話霍邱縣第一人民醫(yī)院醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診流程圖醫(yī)共體內(nèi)預(yù)約診療病人：醫(yī)共體內(nèi)預(yù)約診療病人：醫(yī)共體成員單位醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋本人印章，提前與霍邱一院急診科聯(lián)系登記，開通轉(zhuǎn)診綠色通道，霍邱縣一院急診科分診臺聯(lián)系電話者持轉(zhuǎn)診單患者持轉(zhuǎn)診單門急診就診一院急診科檢查分診門急診就診一院急診科檢查分診治愈出院檢查確診、擬治療方案下轉(zhuǎn)治愈出院檢查確診、擬治療方案下轉(zhuǎn)住院治療治療好轉(zhuǎn)，安

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