小兒外科普外疾病治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

小兒外科普外疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)甲狀舌管囊腫與瘺甲狀舌管囊腫與瘺切除術(shù)第二節(jié)鰓裂囊腫與瘺鰓裂囊腫與瘺切除術(shù)第三節(jié)臍疝臍疝修補術(shù)第四節(jié)腹股溝疝腹股溝斜疝嵌頓性腹股溝疝第五節(jié)腸梗阻第六節(jié)嬰兒腸套疊第七節(jié)梅克爾憩室第八節(jié)小兒原發(fā)性腹膜炎第九節(jié)小兒急性闌尾炎小兒闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)第十節(jié)消化道出血第十一節(jié)消化道異物食管異物取出術(shù)胃內(nèi)異物取出術(shù)腸內(nèi)異物取出術(shù)第十二節(jié)直腸息肉直腸息肉手法摘除術(shù)直腸息肉纖維腸鏡電灼切除術(shù)第十三節(jié)后天性直腸前庭瘺經(jīng)肛門直腸前庭瘺修補術(shù)第十四節(jié)幼兒直腸脫垂第十五節(jié)小兒門靜脈高壓癥脾腎靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)（腸-腔分流術(shù)）腸腔H型分流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)膽總管囊腫（膽管擴張癥）膽總管囊腫切除

第一節(jié)甲狀舌管囊腫與瘺甲狀舌管囊腫與瘺切除術(shù)【適應(yīng)癥】囊腫或瘺管一經(jīng)確診即可行手術(shù)治療，手術(shù)宜在2歲前進行。【禁忌證】囊腫繼發(fā)感染時不宜行切除術(shù)，預(yù)先切開引流及抗感染治療，待急性炎癥消退后2?3個月再行手術(shù)切除?！静僮鞣椒俺绦颉咳砺樽砣☆i部橫切口，有瘺口時取橫梭形切口，切除瘺口。完整剝除囊腫及瘺管，如瘺管在舌骨后方，應(yīng)切除0.5?1cm舌骨向上繼續(xù)剝離瘺管，盡量靠近盲孔部位予以結(jié)扎切除。必要時助手將示指伸入舌根部向下推壓，以利于高位結(jié)扎切除瘺管。切口內(nèi)置橡皮片引流【注意事項】甲狀舌管囊腫有時合并異位甲狀腺，故術(shù)中檢査囊腫若有實體組織應(yīng)慎重對待，暫緩切除，必要時快速冷凍。如證實合井異位甲狀腺應(yīng)予以保留，防止以后合并甲狀腺功能減退。結(jié)扎瘺管應(yīng)在靠近舌骨肓孔部位，術(shù)中務(wù)求高位結(jié)扎，以減少復(fù)發(fā)的機會，盡管如此，術(shù)后仍有一定比例的復(fù)發(fā)患兒，如瘺管復(fù)發(fā)，3-6個月后可再次手術(shù)切除。第二節(jié)鰓裂囊腫與瘺鰓裂囊腫與瘺切除術(shù)【適應(yīng)證】論鰓裂囊腫或瘺管，均在2歲前乎術(shù)治療?！窘勺C】囊腫或瘺管急性感染期間勿做根治性切除手術(shù)，待炎癥消退后3個月再做手術(shù)。【操作方法及程序】1.一般選擇全麻下進行。2.取頸部橫切口，如為囊腫，全部剝離囊腫，注意囊腫上方的瘺管。如為瘺管，取橫梭形切口（有學(xué)者采用斜切口，此切口顯露好，切除瘺管容易，但瘢痕較大，影響美觀），切除瘺管口。3.沿痿管向上分離，必要時瘺管深入扁桃體窩，一個橫切口顯然不足以顯露，可做2個或多個梯狀橫切口，直至徹底切除瘺管。4.全部切除瘺管后準(zhǔn)確縫合頸闊肌及皮下脂肪并置橡皮片引流，以防積液。【注意事項】1.瘺管向上在皮下穿過頸淺筋膜后，上行至舌骨大角外側(cè)，然后在二腹肌后腹的下方轉(zhuǎn)入深層，穿過頸內(nèi)外動脈間深入迖咽壁的扁桃體高處。整個解剖過程中應(yīng)十分小心，防止在分離瘺管過程中損傷頸部大血管、舌下神經(jīng)。2.切除瘺管一定要徹底，特別是切除鰓裂囊腫時，注意上端連接的瘺管，因無炎癥，瘺管十分脆弱，故在分離時容易斷裂，如有瘺管組織殘留易于復(fù)發(fā)。3.如瘺管切除術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)再次手術(shù)治療。第三節(jié)臍 疝臍疝修補術(shù)【適應(yīng)證】2歲以上患兒如未自愈可行手術(shù)修補?！窘勺C】1.在正常情況下，臍環(huán)2歲前仍可以繼續(xù)狹窄，故多數(shù)患兒可在2歲內(nèi)自愈，不需特殊治療。2.若患兒有引起腹壓持續(xù)增高的疾病，如先天性巨結(jié)腸、頑固便秘性疾患、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水等在處理原發(fā)病前不應(yīng)做臍疝修補術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉可選擇全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。臍部下方橫切口，游離疝囊，小的疝囊可不必切開，待疝內(nèi)容物還納后將疝囊內(nèi)翻，在基底部縫合數(shù)針，然后將臍孔修補。2.疝囊較大時，疝內(nèi)容物還納后將多余疝囊切除，然后縫合疝囊頸部腹膜，繼之以絲線或可吸收縫線修補驕孔缺損，缺損過大時可采用腹直肌鞘或帶蒂肌瓣或滌綸片修補腹壁缺損。第四節(jié)腹股溝疝小兒腹股溝疝為常見的先天性發(fā)育異常，一般在生后或數(shù)月后出現(xiàn)，分為腹股溝斜疝和直疝，前者更常見。腹股溝斜疝【適應(yīng)證】1.手術(shù)治行是小兒腹股溝斜疝治療的基本方法。小兒腹股溝斜疝為鞘狀突閉合不全所致，在6個月內(nèi)鞘狀突仍有延遲閉合的機會，故腹股溝斜疝患兒一般宜于6個月后手術(shù)。反復(fù)嵌頓者，不受時間限制，應(yīng)積極手術(shù)治療。2.非手術(shù)治療患有嚴(yán)重疾病，不宜行手術(shù)治療的患兒可采用疝帶治療。但在治療過程中應(yīng)隨時調(diào)整疝帶的位置，防止疝內(nèi)容物在疝帶下脫出而發(fā)生嵌頓。注射療法因并發(fā)癥多而嚴(yán)重故不宜采用。【禁忌證】1.患慢性咳嗽、腹腔腫瘤、腹水及便秘等引起腹壓增高的患兒，在外科治療腹股溝疝之前應(yīng)先行治療原發(fā)病。2.有嚴(yán)重先天性畸形而不能耐受手術(shù)的患兒可考慮疝帶治療。【操作方法及程序】1.經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)(1)麻醉可采用全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。切口多采用平行腹橫紋的腹股洵橫切口。(2)切開腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，在精索內(nèi)上方分離疝囊，切開疝囊坯納疝內(nèi)容物，將精索與疝囊分離至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以絲線結(jié)扎后縫合；大疝囊橫斷并向內(nèi)環(huán)游離后以絲線做內(nèi)荷包縫合、腹內(nèi)環(huán)擴大時可用絲線修補腹橫筋膜裂孔2或3針，以減少復(fù)發(fā)機會。(3)注意滑動性疝時勿損傷構(gòu)成疝囊的臟器。(4)將遠(yuǎn)端疝囊斷端充分止血，將睪丸向下牽引復(fù)位，然后逐層縫合，不必做加強腹股溝管前后壁的修補術(shù)。(5)嬰幼兒腹股溝管較短，故可在皮下環(huán)外分離精索，找到疝囊向上剝離并行高位結(jié)扎而不切開皮下環(huán)，也同樣可以達(dá)到高位結(jié)扎的目的。2.經(jīng)腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹橫紋橫切口，顯露并切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，橫行切開腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊內(nèi)口。(2)將內(nèi)環(huán)口后壁腹膜與腹膜切口上緣間斷縫合，關(guān)閉腹腔，遂將內(nèi)環(huán)置于腹膜外，達(dá)到高位結(jié)扎的目的。3.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)因創(chuàng)傷小，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快且不易影響精索睪丸的發(fā)育，且可同時行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎或單側(cè)疝囊高位結(jié)扎對側(cè)探査術(shù)，已在國內(nèi)小兒外科界逐步推廣?！咀⒁馐马棥?.小兒腹股溝斜疝不論采用哪種手術(shù)方法必須達(dá)到徹底高位結(jié)扎疝囊的目的，以減少復(fù)發(fā)的機會。2.疝囊高位結(jié)扎過程中應(yīng)警惕較大疝囊有滑動疝的可能，分離時應(yīng)防止損傷構(gòu)成疝囊壁的臟器。3.經(jīng)腹腔高位結(jié)扎手術(shù)縫合疝內(nèi)環(huán)后壁時應(yīng)注意勿損傷輸精管。嵌頓性腹股溝疝【適應(yīng)證】1.手法復(fù)位(1)嵌頓疝不超過12h，患兒情況良好時。(2)尤便血及中毒癥狀，嵌頓腸管張力不太大，無血運障礙時。2.手術(shù)治療(1)嵌頓疝12h以上。(2)嵌頓疝有便血歷史，全身中毒癥狀明顯。(3)女孩嵌頓疝，疝內(nèi)容物為卵巢、輸卵管，難以還納，應(yīng)考慮直接手術(shù)治療。(4)新生兒嵌頓疝，因不能確知嵌頓時間，且腸管及睪丸易發(fā)生壞死。(5)手法復(fù)位不成功者?！窘勺C】1.手法復(fù)位適合手術(shù)的患兒均列為手法復(fù)位的禁忌證。2.手術(shù)治療凡嵌頓疝適于手法復(fù)位的患兒可不必選擇手術(shù)治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.手法復(fù)位(1)一般嵌頓疝復(fù)位前給予足夠量的鎮(zhèn)靜藥物，保證患兒輸水，必要時給予基礎(chǔ)麻醉。(2)取頭低腳高位約20°?30°。(3)以左手在外環(huán)處固定疝蒂，右手輕柔擠壓疝內(nèi)容物，均勻加壓，不可粗暴。(4)當(dāng)有少量氣體通過的感覺，疝囊內(nèi)張力顯著減小，繼之疝塊消失，腹痛緩解，標(biāo)志復(fù)位成功。2.切開復(fù)位疝囊高位結(jié)扎術(shù) 嵌頓疝手術(shù)方法與腹股溝斜疝基本相同，以還納疝內(nèi)容物及高位結(jié)扎疝囊為主。(1)麻醉及切口選擇同腹股溝斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝內(nèi)容物還納，最好選擇基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股溝疝切口。(2)術(shù)中要求切開腹外斜肌腱膜及皮下環(huán)，以利還納疝內(nèi)容物。(3)切開疝囊后仔細(xì)檢査嵌頓腸管的血運，有無腸壁壞死、漿肌層破裂或其他畸形性病變。特別注意如疝內(nèi)容物系2個腸袢時，應(yīng)將腹腔內(nèi)兩嵌頓腸袢間的腸管拉出腹腔觀察該部膝管是否壞死。(4)若發(fā)現(xiàn)腸管壞死、穿孔時應(yīng)做腸切除吻合術(shù)，若嵌頓的睪丸、卵巢已壞死應(yīng)同時予以切除，局部(疝囊)污染較嚴(yán)重者置橡皮條引流24?48h?！咀⒁馐马棥?.手法復(fù)位注意事項(1)懷疑嵌頓腸管已有血運障礙時，不可試用手法復(fù)位。(2)切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內(nèi)容物，一旦將破裂腸管回納入腹腔將造成急性彌漫性腹膜炎延誤診治將有生命危險。(3)有時嵌頓時間不長，疝內(nèi)容物也不多，但由于疝環(huán)的嵌壓已形成腸壁部分壞死，還納腹腔后可發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，故嵌頓疝手法復(fù)位后24h內(nèi)要密切觀察患兒腹部及全身情況。(4)手法復(fù)位失敗者應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。2.手術(shù)治療注意事項(1)術(shù)中切開疝囊時因局部組織水腫、肥厚、脆弱甚至出血，應(yīng)特別小心，防止切破腸管。(2)手術(shù)探查腸管時應(yīng)認(rèn)真操作，仔細(xì)觀察腸管的血運狀況，如疝囊內(nèi)滲液渾濁，帶有臭味及腸系膜血管無搏動，腸管顏色發(fā)暗，發(fā)黑時，應(yīng)高度懷疑腸管壞死，行腸切除吻合術(shù)。(3)術(shù)中因組織水腫，分辨不清，應(yīng)防止輸精管、神經(jīng)及血管損傷，防止腹腔臟器損傷。第五節(jié)腸梗阻當(dāng)腸內(nèi)容物的正常運行受阻，通過腸道發(fā)生障礙時稱為腸梗阻，為常見的兒童急腹癥病因之一。腸發(fā)生梗阻后，大量消化液潴留腸腔不能吸收，腦壁毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿和血液成分溢入腸腔、腸壁和腹腔內(nèi)，造成體液丟失及電解質(zhì)紊亂，引起脫水、血液濃縮、低鈉、低血容量、休克，同時腸腔肉細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生多種毒素，滲人腹腔及血液循環(huán)，引起嚴(yán)重的腹膜炎與毒血癥，導(dǎo)致中毒性休克甚至死亡。按腸梗阻發(fā)生的基本原因，可分為機械性、動力性和血運性；按血運障礙分為單純性和絞窄性；按梗阻發(fā)生的部位分為高位和低位；按梗阻程度分為完全性和部分性，小兒機械性腸梗阻以先天性畸形、腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻多見；動力性腸梗阻常見于先天性巨結(jié)腸、腹腔感染及全身性嚴(yán)重感染和敗血癥?！具m應(yīng)證】1.非手術(shù)治療適應(yīng)證(1)部分腸梗阻。(2)完全性腸梗阻早期。(3)尚未確定的絞窄性腸梗阻。(4)結(jié)核性、炎癥性、腫瘤浸潤所致的腸梗阻。(5)麻痹性腸梗阻。2.手術(shù)治療適應(yīng)證(1)絞窄性腸梗阻或疑診絞窄性腸梗阻。(2)經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情有進展的單純性完全性腸梗阻；單純性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不緩解，腹部體征加重，梗阻逐漸向完全發(fā)展，則應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。(3)慢性腸梗阻有頑固癥狀而影響正常生活者?！窘勺C】1.凡適宜手術(shù)治療的腸梗阻不能再選擇非手術(shù)治療，以免延誤病情。2.凡適宜非手術(shù)治療的腸梗阻，不應(yīng)皆選手術(shù)治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.基礎(chǔ)治療各種類裀的腸梗阻均應(yīng)進行以下治療：(1)禁食。(2)持續(xù)胃腸減壓。(3)靜脈輸液。要求在2?4h內(nèi)基本糾正失水、酸中毒，以后按需要量，參考尿量或(和)中心靜脈繼續(xù)補液。①單純性腸梗阻者，估計輕度失水者可用生理鹽水20ml/kg，5%葡萄糖液20?30ml/kg、5%碳酸氫鈉5ml/kg，于2h內(nèi)靜脈快速滴人。②絞窄性腸梗阻者，估計中度失水而無休克者，在第1個2h內(nèi)輸入生理鹽水40ml/kg、5%葡萄糖液30ml/kg、5%碳酸氫納5m]/kg、全血20ml/kg，然后再用生理鹽水25ml/kg、5%葡萄糖液25ml/kg，于第2個2h內(nèi)輸入。③絞窄性腸梗阻有休克或體克前期癥狀者，快速輸入血漿和(或)右旋糖酑-4020-30ml/kg、生理鹽水20ml/kg、5%葡萄糖液10ml/kg、5%碳酸氫鈉5ml/kg。如血壓上升，一般情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)滴人生理鹽水20ml/kg、5%葡萄糖液20ml/kg。④屁量每小時迖3ml/kg，可按公式計算以0，3%氯化鉀溶液糾正低鉀血癥。⑤按公式計算補給5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。應(yīng)用抗生素預(yù)防或控制感染，在未明確感染菌性質(zhì)前可選用廣譜抗生素或作用偏于革蘭陰性菌的抗生素及甲硝唑(靜脈徑路)。(5)必要時給氧。(6)高熱者物理降溫。(7)休克或休克前期需用皮質(zhì)激素。氫化可的松5?10mg/kg或地塞米松0.5mg/kg?靜脈滴注，1/6h。(8)擴血管藥物。休克期出現(xiàn)外周血管痙攣時，在樸足血容量的情況下可用酚妥拉明(芐胺唑啉)或多巴胺。(9)無尿或少尿腎功能不全時，應(yīng)用20%露醇每次5mg/kg，或呋塞米(速尿)每次0.5?1mg/kg。(10)機械性部分腸梗阻必要時可用阿托品每次0.01mg/kg，肌注解痙。2.手術(shù)治療(1)單純解除梗阻的手術(shù)：這類手術(shù)包括粘連性腸梗阻的粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、嵌頓疝還納、腸切開取石、腸套疊手法復(fù)位、腫瘤腸段切除等。(2)腸切除吻合術(shù)：此類手術(shù)適用于腸管有器質(zhì)性病變、絞窄引起的腸壞死、分離腸粘連時造成較大范圍的腸損傷等，須將有病變的腸段切除吻合。(3)腸短路吻合術(shù)：當(dāng)梗阻的部位切除有困難，如腫瘤向周圍組織廣泛侵犯，或是粘連廣泛難以剝離，但腸管無壞死現(xiàn)象，為解除梗阻，可分離梗阻部遠(yuǎn)近端腸管做短路吻合，曠置梗阻部。(4)腸造口術(shù)或腸外置術(shù)：腸梗肌部位的病變復(fù)雜或患兒的情況差，不允許行復(fù)雜的手術(shù)，可在梗阻部的近端腸管做腸造口術(shù)以減壓，解除因腸管高度膨脹而帶來的生理紊亂。若患兒的情況差不能耐受切除吻合術(shù)，可將該段腸拌外置，關(guān)腹。待患兒情況好轉(zhuǎn)后再行二期腸吻合手術(shù)?！咀⒁馐马棥?.診斷腸梗阻的患兒在非手術(shù)治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，警惕腸絞窄的發(fā)生，可疑或已確定為絞窄性腸梗阻時應(yīng)及時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。2.對于粘連性腸梗阻在進行粘連松解時應(yīng)注意保護腸壁漿肌層。例如在分離腸壁與腹膜粘連時要緊貼腹膜操作，盡量保持腸壁完整。分離粘連過程中如遇腸壁壞死時應(yīng)做相應(yīng)處理，包括腸切除吻合術(shù)。腸袢之間的粘連如不引起梗阻不主張做廣泛分離，一般只分離引起梗阻的粘連部分。在分離腸管之間的緊密粘連時應(yīng)防止鈍性撕扯，以免造成腸管壁廣泛損傷。3.遇有嚴(yán)重粘連無法分開，可采取局部的腸管切除，端端吻合。但由于粘連實在難以切除時可考慮行梗阻上下端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)，將粘連腸管予以曠置，但曠置的腸管不應(yīng)過多。第六節(jié)嬰兒腸套疊【適應(yīng)證】1.非手術(shù)治療適應(yīng)證(1)病程不超過48h，便血不超過24h。(2)全身狀況好，無明顯脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難者。(3)腹不脹，無壓痛及肌緊張等腹膜刺激征象者。2.手術(shù)治療適應(yīng)證(1)灌腸禁忌證者。(2)灌腸復(fù)位失敗者，或有腹膜刺激征疑有腸壞死者。(3)慢性腸套疊或復(fù)發(fā)性腸套疊，疑有器質(zhì)性病變者。(4)疑為小腸型腸套疊者?！窘勺C】非手術(shù)治療禁忌證：1.病程超過48h，便血超過24h。2.全身情況不良，有高熱、脫水、精神委靡及休克等中毒癥狀者。3.腹脹明顯，腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎或疑有腸壞死者。4.立位平片顯示完全性腸梗阻者?！静僮鞣椒俺绦颉?.非手術(shù)治療(1)結(jié)腸注氣整復(fù)法:適用于發(fā)病24h以內(nèi)，全身情況良好、無腹膜刺激征、無嚴(yán)重腹服者。將氣囊肛管(Foley管)置入直腸內(nèi)，用自動控制壓力儀，將壓力從8kPa(60mmHg)逐漸調(diào)高，不超過I2kPa(90nmiHg)，見到套疊影逆行推進，由大變小直至消失，大量氣體進入回腸，提示復(fù)位成功。患兒應(yīng)留院觀察，注意有充癥狀再現(xiàn)?？诜幱锰科?g，6?8h后排出的糞便內(nèi)含有炭劑，證實腸道通楊。如癥狀仍未消失，應(yīng)進，步檢査是否復(fù)位不完全或復(fù)發(fā)。(2)鋇劑灌腸整復(fù)法：先將盛鋇容器置于患兒水平體位以上60cm高度，將鋇劑注入直腸內(nèi)，見到套疊影后，將容器提高到90?100cm，繼續(xù)緩慢注入鋇劑，套疊影逆行推進，變小，漸至消失，鋇劑進入回腸，提示復(fù)位成功，患兒留院觀察處理，同結(jié)腸注氣整復(fù)法。(3)B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位法：采用生理鹽水或水溶性造影劑為介質(zhì)灌腸。復(fù)位壓力為6.65?12kPa(50mmHg)，注水量為300?700ml，在B超熒光屏上可見“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影向回盲部收縮，逐漸變小，最后通過回盲瓣突然消失，液體急速進入回腸。滿意的復(fù)位是見套入部消失，液體逆流進入小腸。2.手術(shù)治療(1)手法復(fù)位術(shù)：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹橫切口，在套疊遠(yuǎn)端腸段用擠壓手法使其整復(fù)，復(fù)位成功后務(wù)必詳細(xì)檢査是否存在病理性腸套疊起點，必要時一并處理，對復(fù)發(fā)性腸套疊手術(shù)的患兒，手法復(fù)位后如未發(fā)現(xiàn)病理起點，存在游動盲腸者可行盲腸右下腹膜外埋藏固定法，以減少復(fù)發(fā)。如闌尾有損傷，呈現(xiàn)水腫和瘀血時，可將其切除。(2)腸切除吻合木，術(shù)中兄鞘部巳有白色斑塊狀動脈性壞死或套入部靜脈性壞死，施行腸切除吻合術(shù)。(3)腸外置或腸造口術(shù)：當(dāng)患兒存在休克，病情危重時，或腸套疊手法復(fù)位后局部血液供給情況判斷有困難時，可將腸袢兩斷端或可疑腸袢外置于腹壁外，切口全層貫穿縫合，表面敷蓋油紗保護，24?48h后待休克糾正，病情平穩(wěn)，再行二期腸吻合術(shù)。觀察可疑腸拌循環(huán)恢復(fù)情況決定還納入腹，抑或腸切除吻合.如腸切除后患兒全身或局部循環(huán)不滿意，無法行腸吻合時，可行腸造口術(shù)?！咀⒁馐马棥?.腸套疊非手術(shù)治療時結(jié)腸注氣或鋇灌腸壓力應(yīng)嚴(yán)格控制，不可壓力過高，否則可能造成腸穿孔甚至危及患兒生命。2.套疊復(fù)位后應(yīng)密切觀察，防止復(fù)發(fā)或遲發(fā)腸壞死。3.手術(shù)治療中采用手法復(fù)位時應(yīng)用手輕柔地自套疊遠(yuǎn)端向近端擠壓脫套。切勿牽拉套疊近端腸管以防造成套疊腸管損傷或?qū)е履c穿孔。4.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握套疊腸管切除術(shù)、腸外置或腸造口的適應(yīng)證。第七節(jié)梅克爾憩室【適應(yīng)證】1.其他腹部疾患手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的無癥狀梅克爾憩室患兒。2.出現(xiàn)梅克爾憩室并發(fā)癥者。【禁忌證】如因其他腹部疾患進行手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)憩室，患兒條件許可，盡可能將憩室切除，以防后患。但如進行的手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長、患兒一般情況欠佳時不宜切除憩室，應(yīng)詳細(xì)記載憩室情況，術(shù)后6-8周再行憩室切除木。【操作方法及程序】1.麻醉可選用全麻(尤其適合于腹腔鏡)及硬膜外麻醉。2.切口一般取右下腹麥克伯尼切口或橫切口。3.手術(shù)方法(1)腹腔鏡輔助下憩室探査和切除術(shù)：腹腔鏡輔助下憩室探査和切除術(shù)已逐漸推廣，此術(shù)式適用于無癥狀的梅克爾憩室及憩室合并消化道出血。(2)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室類似闌尾大小，基底部不超過1cm者用此方法。(3)楔形切除術(shù):適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室基底部狹窄，用腸鉗楔形鉗夾后切除，腸壁做斜行吻合。(4)憩室連同附近回腸切除吻合術(shù)：適用于憩室出現(xiàn)并發(fā)癥者，如憩室所致腸套疊、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶纏繞壓迫、憩室炎或繼發(fā)穿孔、憩室潰瘍出血等。無癥狀的憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔，也應(yīng)行憩室及回腸切除術(shù)?！咀⒁馐马棥?.表現(xiàn)為急腹癥的憩室炎有時難與急性闌尾炎或腸梗阻相鑒別，故在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原擬診斷的病變，應(yīng)想到憩室引起的并發(fā)癥，此時應(yīng)檢查距回盲部100cm以內(nèi)回腸，以免遺漏憩室并發(fā)癥。2.腸套疊手術(shù)復(fù)位后，應(yīng)仔細(xì)檢查回腸腸壁上是否有孔狀的凹陷，以免遺漏由于內(nèi)翻的憩室造成腸套疊的起點。3.處理憩室的方法除上述4種外，尚有人采用內(nèi)翻縫合法處理憩室，這種方法可能導(dǎo)致術(shù)后腸套疊，故應(yīng)當(dāng)列為禁忌。第八節(jié)小兒原發(fā)性腹膜炎【適應(yīng)證】1.非手術(shù)治療原則上原發(fā)性腹膜炎以非手術(shù)治療為主。(1)癥狀、體征較輕者。(2)晚期腫瘤放化療過程中有腹水或腎病綜合征有腹水患兒合并本病者。2.手術(shù)治療(1)中毒癥狀重。(2)腹腔內(nèi)積膿液較多時。 (3)經(jīng)支持治療及抗生素治療24h病情未見好轉(zhuǎn)或反而加重時。(4)不能排除有繼發(fā)性腹膜炎可能時?！窘勺C】鑒于本病以非手術(shù)治療為主，故應(yīng)掌握手術(shù)的適應(yīng)證，尤其對腫瘤放化療合并腹水或腎病綜合征合并大量腹水時手術(shù)更應(yīng)持慎重態(tài)度?！静僮鞣椒俺绦颉?.非手術(shù)治療(1)支持治療。降溫、靜脈輸液、輸血或輸血漿抗休克，糾正酸堿平衡失調(diào)。(2)大劑量抗生素應(yīng)用，未明確細(xì)菌性質(zhì)時首選青霉素80萬?120萬U，4?6h1次，靜滴，聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林鈉(氨芐青霉素)，200mg/(kg?d)或頭孢拉定100mg/(kg?d)，加用甲硝唑25-50mg/kg靜注，療程3d。膿液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗明確后可選用敏感抗生素。2.手術(shù)治療(1))麻醉及切口選擇?？蛇x擇全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉，切口可選擇右下腹腹直肌切口或斜切口。(2)切開腹壁各層后先吸出膿液，如無臭味，則以原發(fā)性腹膜炎可能更大。送細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢査，并盡量吸干膿液。(3)探査右下腹臟器，包括回腸末端、闌尾及盆腔附件等。如無器質(zhì)性病變，將臟器復(fù)原，大量生理鹽水及抗生素沖洗腹腔，并將沖洗液吸引干凈，是否同時切除闌尾應(yīng)視患兒一般情況而定，手術(shù)以簡單為好。必要時右下腹可放置引流。(4)有原發(fā)炎性病灶時應(yīng)盡量予以切除。【注意事項】1.本病一般以非乎術(shù)治療為主，故治療中應(yīng)選用敏感抗生素，積極支持治療維持水和電解質(zhì)平衡。2.密切觀察病情，尤其注意重癥患兒，具有手術(shù)適應(yīng)證時應(yīng)及時手術(shù)引流。3.不能排除繼發(fā)性腹膜炎時應(yīng)及時開腹探査，術(shù)中勿遺留原發(fā)病變。第九節(jié)小兒急性闌尾炎小兒闌尾切除術(shù)【適應(yīng)證】1.發(fā)病在48h以內(nèi)，不論闌尾炎屬何種類型均宜手術(shù)。2.卡他性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不夠明顯，診斷困難時，可觀察數(shù)小時，癥狀加重時應(yīng)考慮手術(shù)。3.化膿性闌尾炎、壞死性闌尾炎、梗阻性闌尾炎均應(yīng)盡早手術(shù)。4.寄生蟲引起的急性闌尾炎。5.闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，在以內(nèi)中毒癥狀加重者。6.慢性闌尾炎急性發(fā)作。7.闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療，炎癥消退8周以上者。闌尾周圍膿腫者如膿腫繼續(xù)增大，體溫不降，腹痛加重，白細(xì)胞持續(xù)升高，膿腫有破裂可能時應(yīng)及時手術(shù)引流?！窘勺C】1.浸潤期、膿腫期闌尾炎，此時闌尾周圍已形成粘連或穿孔已形成膿腫，手術(shù)可使感染擴散，炎癥粘連分離困難，可傷及其他組織與器官。2.如果施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時，既往下腹部有手術(shù)史，特別是有炎性疾患、嚴(yán)重心肺功能不全、膈疝、重度出血傾向、臍疝、股疝、腹壁側(cè)支循環(huán)過多者當(dāng)屬禁【術(shù)前準(zhǔn)備】包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹脹需鼻管胃腸減壓，靜脈輸液保證水和電解質(zhì)平衡，有高熱者需降溫。出現(xiàn)早期休克癥狀時，應(yīng)輸血漿等抗休克治療積極準(zhǔn)備后手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.開腹闌尾切除手術(shù)，以下腹橫紋偏右切口或麥克伯尼切口為佳，逐層進入腹腔后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離和結(jié)扎闌尾系膜直達(dá)闌尾根部，切除闌尾。2.處理闌尾殘端，小嬰兒闌尾殘端內(nèi)翻，有可能形成腸套疊起點，很小的殘端電灼后，用系膜掩蓋縫合即可，盲腸后位或腹膜后闌尾應(yīng)行逆行切除法。腹腔鏡鬧尾切除術(shù)【適應(yīng)證】早期急性闌尾炎，尤其是診斷不明確、有開腹探査指征者，女孩闌尾炎術(shù)中須探査子宮及附件排除其他疾病者，肥胖兒闌尾炎常須做較大的切口才能探査。腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、探査全、感染少。【禁忌證】1.患兒高熱，出現(xiàn)早期中毒性休克，病情非常嚴(yán)重時應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。2.闌尾已形成周圍膿腫或已合并腸梗阻時應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。【操作方法及程序】1.氣管內(nèi)插管全麻。2.選3個穿刺點，即：A點為臍緣上或下切口。做氣腹針人工氣腹和放置10mm套針做置入腹腔鏡用；B點和C點分別在下腹橫紋左右兩端放置10mm及5mm套針做操作孔及牽引器械孔用。3.建立C02氣腹壓力1.33kPa(10mmHg)后，腹腔鏡及手術(shù)器械經(jīng)套管針人腹。4.確認(rèn)闌尾炎后，用無創(chuàng)抓鉗牽起闌尾尖端，將闌尾系膜拉開。闌尾動脈用鈦夾鉗閉，系膜小血管電凝后切斷。分離至闌尾根部，用滑動結(jié)結(jié)扎，或另置一鈦夾鉗閉，距結(jié)扎點5mm處將闌尾切斷，電凝殘端，包埋縫合與否均可。闌尾經(jīng)套筒取出，清洗回盲部周圍的積血、積液。全腹臟器探査，依次探査肝、膽囊、肝外膽管、胃、腸系膜、盆腔。放出腹腔內(nèi)氣體，拔除套針套管縫合或不縫合切口。【注意事項】1.術(shù)中保護切口避免污染，操作輕柔盡量減少損傷。2.闌尾系膜必須小心結(jié)扎以防止闌尾動脈出血。3.闌尾穿孔者盡量用可吸收縫線縫合切口。4.闌尾炎穿孔者腹腔內(nèi)膿液應(yīng)盡可能吸凈，必要時用生理鹽水沖洗腹腔，對早期穿孔或術(shù)中穿孔者原則上不必放置腹腔引流，但如認(rèn)為污染較重，膿液稠厚的局限性腹膜炎，手術(shù)操作困難，有可能發(fā)生腸瘺者應(yīng)置引流。5.術(shù)后注意切口皮下感染、腹腔殘余感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。6.術(shù)后早日下地活動。第十節(jié)消化道出血【適應(yīng)證】1.消化道大出血經(jīng)非手術(shù)治療仍出血不止，或短時間內(nèi)反復(fù)大出血威脅生命者。2.術(shù)前排除直腸及肛門疾病引起的出血。3.對多次慢性出血致貧血不能控制，嚴(yán)重影響健康又找不到出血原因者，應(yīng)擇期剖腹探査。4.對診斷明確難免再次復(fù)發(fā)出血者。5.胃腸道穿孔、壞死，絞窄性腸梗阻，腸重復(fù)畸形，梅克爾憩室等具有外科手術(shù)適應(yīng)證者。【禁忌證】1.全身性內(nèi)科疾患引起的消化道出血。2.術(shù)前不排除肛門直腸疾患引起的出血。3.術(shù)前對術(shù)中出血部位、原因小能判定，手術(shù)探査應(yīng)持慎重態(tài)度。【操作方法及程序】1.對胃腸道急性大出血分段探查造口手術(shù)步驟(1)麻醉:氣管插管全身麻醉。(2)右腹直肌切口延向劍突。提出小腸，亍屈氏韌帶(Treitz韌帶)回肓瓣前，中間夾2鉗，將全部小腸分為3段。(3)提出胃，胃內(nèi)如有血，用胃鉗(長橡皮腸鉗)夾住胃體中部及幽門，胃竇部電刀切小孔插入雙腔吸引管沖洗至無血色。同時麻醉師沖洗胃管無血色證明胃無出血。(4)將幽門處鉗上移至胃竇孔以上，雙腔管沖洗十二指腸，同時從網(wǎng)膜孔夾閉肝十二指腸韌帶，沖洗液無血色，放開十二指腸韌帶鉗，沖洗液為黃色證明十二指腸及肝膽均無出血。(5)隨時注意小腸變化及患兒血壓變化，如發(fā)現(xiàn)小腸下段膨脹明顯，探査未見憩室等病變，沖洗吸引該段腸管至無血色后，將水吸空，將此段再另夾2鉗分為3段，每段約加30?40cm，沖洗上2段腸無血色。(6)同時臺下經(jīng)肛管鹽水灌腸.手術(shù)臺上監(jiān)視洗至回盲瓣，直至排出液無血色。再觀察各段情況，胃十二指腸無出血，去鉗拔管縫合胃竇切孔、(7)再觀察第1段小腸不脹，床邊透光無潰瘍，異位胰腺、血管瘤或其他腫物未見繼續(xù)出血灶。第2段小腸也不脹，同樣探查陰性，縫合切口。(8)第3段小腸中段有積血，但不脹，近段、遠(yuǎn)段均有少量血時，切除中段，近遠(yuǎn)段鉗夾提出腹切口下部造口，逐層關(guān)腹，第2天放開腸瘺鉗，觀察是否述有出血，在哪一瘺門端；同時可通過瘺口進行造影或內(nèi)鏡檢査，也可通過瘺口進行局部止血措施，出血問題解決后及時關(guān)瘺。2.根據(jù)可能的出血病尚，決定手術(shù)途徑及切口選擇 小兒外科領(lǐng)域的消化道出血所限于的器質(zhì)性疾病如門靜脈高報癥、腸套疊、腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室炎等具體手術(shù)操作方法及程序見有關(guān)章節(jié)?！咀⒁馐马棥?.注意各重要器官如心、肺、肝、腎功能及機體營養(yǎng)狀況，2.術(shù)前對手術(shù)方式做充分的估計與討論，對可能的手術(shù)范圍的擴大做好各方面的準(zhǔn)備。第十一節(jié)消化道異物食管異物取出術(shù)【適應(yīng)證】食管異物確診后不能自行通過食管而到達(dá)胃內(nèi)者?！窘勺C】異物嵌入食管壁或穿透食管引起食管周圍炎癥時禁忌采用纖維食管鏡取出異物。此時應(yīng)采用手術(shù)方法行食管切開或開胸術(shù)取出異物及做相應(yīng)的外科處理?！静僮鞣椒俺绦颉?.全身麻醉，氣管內(nèi)插管。2.食管鏡檢査，既可明確診斷，又可取出異物。如遇停留在食管內(nèi)時間較技的硬性異物，應(yīng)選用內(nèi)鏡特制的異物鉗鉗夾，按異物的方向及位置較輕柔地將異物取出，切總粗暴操作。3.位于食管下部圓形硬質(zhì)異物，可用質(zhì)軟的橡皮管將異物推入胃內(nèi)，然后密切觀察，待其自行排出體外。4.異物嵌入食管壁或穿透食管應(yīng)施行開放手術(shù)，可采用食管切開術(shù)或開胸術(shù)。5.切開食管后的縫合修補按食管手術(shù)常規(guī)進行處理，縱隔膿腫應(yīng)行引流術(shù)。胃內(nèi)異物取出術(shù)【適應(yīng)證】大部分胃內(nèi)異物可用胃鏡診斷及取出，如巨大異物或尖銳異物也可經(jīng)胃鏡確診試行胃鏡摘取?！窘勺C】1.巨大異物不能經(jīng)胃鏡取出或粉碎者不能強行經(jīng)胃鏡取出，以免造成胃壁損傷或損傷食管。2.尖銳的金屬異物不能胃鏡取出，更適于手術(shù)開放取出?！静僮鞣椒俺绦颉?.胃鏡取出異物(1)全身麻醉，食管內(nèi)插管。(2)放入胃鏡后可明視下觀察異物的位置及大小，適合胃鏡取出的異物選用相應(yīng)的異物鉗取出。(3)胃鏡鉗夾取不出的異物或尖銳異物不應(yīng)強行用胃鏡夾取。(4)如為柿石或棗石，無腹膜炎表現(xiàn)時，先行口服中藥消積化石治療，等待自行排出、如化石及排出不徹底或療效不佳時，也可用胃鏡碎石，并取出小塊碎石。2.手術(shù)切開取石(1)全麻，取上腹橫切口。(2)進入腹腔后檢査胃壁有無損傷，是否有胃穿孔，腹腔內(nèi)有無異物。如果胃壁完整，盡量將其提出切口外，切開胃壁取出異物。(3)逐層縫合胃壁及切口，可不放引流，如有胃壁損傷、腹膜炎，用生理鹽水沖洗干凈后酌倩放煙卷引流。腸內(nèi)異物取出術(shù)【適應(yīng)證】1.確定小腸異物時在無梗阻或腹痛時可以觀察，如1周仍未排出時應(yīng)做進一步檢査，盡量明確異物停留的位置，如異物固定在某一部位超過1周至應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。2.小腸異物有腹痛，腹部固定性疼痛，或有腹膜刺激癥狀，疑有小腸損傷或穿孔者。【禁忌證】1.小腸異物無癥狀，1周以上尚未排出，可以觀察，不應(yīng)輕易選擇手術(shù)。2.對異物不大，鈍頭細(xì)短異物，估計能自行排出者應(yīng)鼓勵進食粗纖維食品，促其排出，不應(yīng)選擇手術(shù)取出。3.切開腸壁能順利取出的異物，如尚未造成腸壁損傷或腹膜炎時盡量避免行腸切除吻合?！静僮鞣椒俺绦颉恳阅c內(nèi)糞石梗阻開腹排石為例。1.應(yīng)用全麻或硬膜外麻醉。2.右下腹橫切口，劈開腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌，切開腹膜，進入腹腔。3.提出含糞石的小腸，探查糞石大小及腸壁血運情況，局部腸系膜用0.5%普魯卡因（奴弗卡因）20ml浸潤，提出腸袢用溫鹽水紗布墊濕敷約10min，使腸瘙攣緩解。4.糞石梗阻近端腸管較脹，輕輕擠壓近端，使氣體進入糞石區(qū)，使糞石松動順勢推向近端遠(yuǎn)離梗阻處。5.試捏糞石太硬如不能變形，用細(xì)針向腸內(nèi)穿人糞石中心，注射3%過氧化氫（雙氧水>，使糞石崩解，再從腸外協(xié)助捏碎（捏時要避免在同一位置擠捏，以免損傷腸壁），使碎塊推入結(jié)腸。6.檢査原糞石嵌頓處腸管恢復(fù)正常，送回小腸逐層縫合腹壁?！咀⒁馐马棥?.手法擠碎糞石最好選擇在腸管血運較好處，不可在糞石處擠捏或切開取石，因該處腸管受糞石壓迫后腸壁變薄，血運不良，影響愈合，2.向回盲部擠送糞石殘塊時，應(yīng)將近端腸腔內(nèi)積液、積氣一并擠出，既可起到減壓作用，又能使糞石殘塊漂浮在氣液體中，減輕對腸壁的機械性損傷。3.要探査糞石遠(yuǎn)端有無器質(zhì)性腸隔膜或狹窄，發(fā)現(xiàn)后予以相應(yīng)處理。4.如切腸取石時，注意周圍用鹽水紗布保護，防止切開腸壁時腸內(nèi)容物污染腹腔。5.如果糞石嵌頓嚴(yán)重，不能在腸內(nèi)移動或腸壁已有點狀壞死現(xiàn)象，則不宜試圖捏碎或切開腸壁取石，應(yīng)直接行腸糞石切除吻合術(shù)。第十二節(jié)直腸息肉直腸息肉手法摘除術(shù)【適應(yīng)證】直腸息肉的蒂部細(xì)長，直腸指檢手指可觸及者?！窘勺C】1.凝血功能障礙。2.息肉為無蒂、基底部寬廣者。【操作方法及程序】1.術(shù)前不必灌腸，不需麻醉。如直腸壺腹內(nèi)糞便較多，妨礙檢査和操作時，可用開塞露通便。2.患兒取截石位或左側(cè)臥位。3.術(shù)者右手帶橡皮手套，手指涂液狀石蠟后伸入直腸，沿腸壁尋找息肉，息肉多位于直腸后壁。如感知息肉蒂細(xì)長，質(zhì)軟不韌，用手指末節(jié)鉤住息肉，并壓向骶骨，稍稍用力即可壓斷蒂部。取出息肉，以備病理檢査。4.術(shù)后觀察1h，并再做直腸指檢，如無明顯出血，即可回家。5.部分息肉可經(jīng)手指摳出肛門，直視下行蒂部貫穿縫扎后切斷。【注意事項】1.離斷息肉蒂應(yīng)采用擠壓手法，而非“摳挖”，以免撕破蒂所附著的腸黏膜，造成多量出血。2.手法摘除息肉后，須觀察1h，若發(fā)現(xiàn)出血較多時，應(yīng)填人棉球或紗布條壓迫止血，出血仍不止者須電灼或縫扎止血。3.術(shù)后并發(fā)癥主要為出血。直腸息肉纖維腸鏡電灼切除術(shù)【適應(yīng)證】無法用手指摘除的高位或無蒂息肉?！窘勺C】1.凝血功能障礙2.息肉體積過大，圈套器無法套入者，屬相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前清潔灌腸，給子鎮(zhèn)靜藥和解痙藥。亦可行骶管或靜脈麻醉。2.患兒取平臥或左側(cè)臥位。3.插入鏡頭后循腔前進，如有可能，可先做全結(jié)腸檢査，了解息肉所在位置、有無多發(fā)性同類病變存在。在退鏡時施行摘除術(shù)。4.發(fā)現(xiàn)息肉后宜將息肉調(diào)整在懸垂位或向結(jié)腸近端的匍匐位，以利觀察和圈套。套入后在蒂部近息肉側(cè)將鋼絲稍收緊，應(yīng)用低電流強度和短通電時間電凝，組織凝固充分后進一步收緊鋼絲，將蒂切斷。蒂較粗的息肉須兼用電凝和電切。5.檢査殘蒂有無出血，如有出血，應(yīng)復(fù)電凝止血。6.術(shù)后據(jù)病情隨訪數(shù)小時至數(shù)天，如有發(fā)熱和腹痛應(yīng)及時處理?！咀⒁馐马棥?.兒童結(jié)腸具壁薄、彈性好、伸縮性大的特點，鏡身推進易旋轉(zhuǎn)，電灼不當(dāng)時易穿孔。2.鏡身推進應(yīng)動作輕柔，應(yīng)保持循腔前進，盡量避免頂壁滑行。3.宜反復(fù)鉤拉鏡身，爭取直接通過腸腔轉(zhuǎn)彎陡銳處，盡量避免帶圈推進或使用翻轉(zhuǎn)手法，4.套入息肉后應(yīng)選擇離腸壁較遠(yuǎn)處切斷蒂部，以防損傷腸壁。5.應(yīng)采用低電流強度和短通電時間的參數(shù)施行電凝和電切，同時應(yīng)避免在組織凝固不全的情況下過早做機械性切割，造成止血不全。6.息肉較大時，圈套困難，視野不清。應(yīng)在明確圈套成功后再行電灼，以防損傷腸壁或鋼絲深嵌息肉組織內(nèi)而進退兩難。如無把握，應(yīng)放棄圈套切除術(shù)。7.切下息肉后，應(yīng)檢査殘蒂止血是否可靠，以防術(shù)后出血。8.術(shù)后并發(fā)癥主要為出血和腸穿孔。第十三節(jié)后天性直腸前庭瘺經(jīng)肛門直腸前庭瘺修補術(shù)【適應(yīng)證】1.獲得性直腸前庭瘺、直腸大陰唇瘺和直腸舟狀窩瘺。2.年齡在1周歲以上為宜。【禁忌證】1.患急性傳染病3個月以內(nèi)者。2.腸炎、消化不良腹瀉未愈者。3.嚴(yán)重營養(yǎng)不良體弱者。4.有嚴(yán)重心、肝、腎疾病或有出、凝血機制障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?.宜選用骶部硬膜外阻滯麻醉，大齡兒童亦可選用鞍區(qū)阻滯麻醉。2.患兒取俯臥位，髖下墊枕，使臀部抬高。兩腿外展位。3.消毒、鋪無菌單后，術(shù)者用手指擴張肛門。肛門內(nèi)用碘仿擦拭。4.用拉鉤向兩側(cè)拉開肛管。于直腸前壁找到瘺口后，在其周邊黏膜下注入含有腎上腺素（1mg/L）的生理鹽水。5.以瘺口為中心做橫行梭形切口，切開黏膜。沿黏膜下層向切口上下游離黏膜1?2cm寬。6.將瘺口周圍黏膜游離至瘺口邊緣，將黏膜提起，緊靠瘺口邊緣結(jié)扎后，剪除多余黏膜。7.將瘺口上下肌層用1.-0絲線或用可吸收縫線間斷縫合，掩埋瘺口。8.最后將切口上下黏膜緣對齊縫合。【注意事項】1.必須做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括服用抗生素準(zhǔn)備腸道3d，術(shù)前Id禁食、術(shù)前清潔灌腸等。2.術(shù)后禁食3?5d，由靜脈給液及抗生素、有條件者可給予全消化道外營養(yǎng)。保持會陰部及肛門部清潔，隨時用無菌生理鹽水棉球擦拭，保持局部于燥。3.必要時可局部理療。4.本手術(shù)成功率約為95%左右。如未能一期愈合，瘺復(fù)發(fā)，可在3個月以后再行修補術(shù)。第十四節(jié)幼兒直腸脫垂幼兒直腸脫垂指排便后直腸黏膜或腸壁從肛門脫出，便后脫出的腫塊可以還納，久之脫出腸管較多時須用手還納.根據(jù)脫出的程度不同分為3型：1.I型排便后直腸黏膜脫出，部分為半環(huán)狀，全周脫出為環(huán)狀，便后可自行還納。2.II型排便或腹壓增加時宜腸全層脫出于肛門外，呈圓錐形，略向后方彎曲.頂端凹陷，觸診組織較厚，有彈性，同時肛門松弛須用手拖回。3.III型便后及腹壓增高時肛管、直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出于肛門外，呈’橢圓形。肛門極度松弛，脫出組織較II型更厚而長，黏膜充血水腫、皺褶消失，腫塊周圍有一個深的環(huán)形穹窿，可發(fā)生嵌頓?！具m應(yīng)證】1.I型患兒可先采取非手術(shù)治療，除去發(fā)病誘因，增加營養(yǎng)，改善排便姿勢，其中1型以上伴重度營養(yǎng)不良時還納脫垂腸管后可予以膠布固定兩側(cè)臀部，中間留冇排便孔。2.硬化療法適用于5歲以下II度以上脫垂經(jīng)非亍水治療央敗的患兒，或5歲以上II度、III度脫垂患兒。3.手術(shù)療法：僅適用于少數(shù)年長兒，III度脫垂經(jīng)硬化劑治療無效者，可根據(jù)病情選擇肛門環(huán)箍術(shù)、直腸懸吊術(shù)或直腸脫垂切除術(shù)。其中直腸脫垂切除術(shù)僅限于脫垂腸管嵌頓壞死的患兒，或嵌頓性直腸脫垂經(jīng)手法不能還納，繼續(xù)等待有發(fā)展成絞窄可能者?！窘勺C】1.未經(jīng)非手術(shù)治療的I型、II型患兒不要皆選注射硬化療法。2.直腸脫垂有感染、潰瘍或壞死時不應(yīng)采取注射療法。3.除少數(shù)年校兒II度脫垂經(jīng)非手術(shù)治療無效的患兒外，盡量不選擇手術(shù)治療。4.III度脫垂腸管未有壞死時，不宜首先選用脫垂腸管切除術(shù)，仍應(yīng)采取手法復(fù)位為主?！静僮鞣椒俺绦颉?.直腸脫垂注射療法(1)術(shù)前準(zhǔn)備：非急癥者，應(yīng)積極做好腸道準(zhǔn)備，需用低渣飲食、瀉藥和清潔灌腸?？诜股?。(2)麻醉與體位，采取局部浸潤或骶管阻滯等麻醉，取截石位。(3)手術(shù)步驟：①采取直筋周圍注射法，即在兩側(cè)骨盆直腸間隙和直腸后間隙中注射。②于肛門兩側(cè)及后正中距離肛緣約2cm處，用0.5%普魯卡因做皮丘，并做深部浸潤。③術(shù)者將左手示指插入直腸內(nèi)做引導(dǎo)，以注射器針頭或腰麻穿刺針從做皮丘的3個點垂直刺入，達(dá)到上述間隙時，針頭有落空感。術(shù)者在直腸內(nèi)可觸摸到針頭部位，證實針頭位于直腸壁周圍組織間隙內(nèi)。將針逐漸刺入達(dá)適當(dāng)深度，幼兒3-4cm，年長兒及成人力4?6cm。④以溶有0.5%?1%普魯卡因的75%或95%乙醇為例，每點注入1?2ml，邊注射邊退針，均勻注藥，呈扇形分布。2.肛門環(huán)箍術(shù)基礎(chǔ)麻醉，截石位。在肛門前、后、正中距肛門1.5cm處各做0.5cm的皮膚小切口，然后用半圓弧度大岡針穿不銹鋼絲（或銀絲），從后正中切口穿人皮下，環(huán)繞肚門一側(cè)，然后從前正中切口穿出，繼之又從該切口穿人環(huán)繞肛門另一側(cè)從后正中切口穿出。術(shù)者將示指探入肛門，助手?jǐn)Q緊鋼絲使肛門口徑達(dá)術(shù)者示指第一指節(jié)自由出人為度。剪斷鋼絲，殘端埋人皮下。X直腸懸吊術(shù) 全身麻醉或硬膜外麻醉，下腹橫切口，將乙狀結(jié)腸及直腸向上牽引后，用腹直肌前鞘、自體闊筋膜或人造材料做成吊帶縫合于直腸兩側(cè)，拉緊吊帶。將吊帶縫合于骶骨岬前筋膜上，同時縫閉直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹。4.直腸脫垂腸管經(jīng)會陰切除木硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，臀部抬高、消毒脫出腸管后，向外牽引肛管，距肛緣1.5cm處環(huán)形切開舡管，以2-0絲線間斷縫合漿肌層，再環(huán)形切開內(nèi)側(cè)腸管，然后將兩側(cè)斷端間斷全層縫合，完成腸管的吻合、術(shù)后置乳膠管于肛門內(nèi)。【注意事項】1.注射療法必須掌握好針頭刺入位置及深度。不可將藥物注入直腸壁或遠(yuǎn)離直腸，藥物注入直腸壁可發(fā)生直腸壁壞死、穿孔及感染。注射藥物遠(yuǎn)離直腸后，可導(dǎo)致骶前神經(jīng)叢壞死、變性，而引起排尿障礙。2.肛門環(huán)箍術(shù)中應(yīng)防止縫針刺入直腸壁造成污染引起術(shù)后肛周感染，一旦感染，金屬絲必須提早取出而影響療效。金屬絲不得縫繞過緊，有由于金屬絲過緊而致壓迫腸管壞死的報道。此外金屬絲過緊也可導(dǎo)致術(shù)后便秘。3.經(jīng)會陰直腸脫垂切除時，當(dāng)切開脫垂的腸管前壁后應(yīng)仔細(xì)檢査是否有小腸嵌塞，如有嵌塞應(yīng)設(shè)法推回腹腔并妥善縫合腹膜。兩腸吻合應(yīng)嚴(yán)密止血，要徹底防止術(shù)后出血或腸瘺發(fā)生。第十五節(jié) 小兒門靜脈高壓癥脾腎靜脈分流術(shù)【適應(yīng)證】1.門靜脈高壓癥患兒有食管靜脈曲張反復(fù)出血者。2.患兒一般情況良好，肝功能符合Child分級A、B級或中華醫(yī)學(xué)會外科分會門靜脈高壓癥肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)I、II級者。3.年齡在5歲以上，脾靜脈直徑在0.6cm以上。4.出血停止期，一般狀況已恢復(fù)?！窘勺C】1.急性出血期間不考慮行脾腎靜脈分流術(shù)。2.肝功能不良，有低蛋白、腹水、黃疽者。3.年齡小，脾靜脈直徑＜0.5cm者。4.孤立腎或腎功能不全或左腎靜脈畸形者?！静僮鞣椒俺绦颉?.選用氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。2.采用左肋緣下切口或“7”字切口（自劍突下沿左肋緣下切口，至腹直肌外緣折向下至臍水平）更便于脾腎靜脈分流術(shù)的操作。3.進入腹腔后全面探查肝、脾情況并測定門靜脈壓力。有條件者可行術(shù)中門靜脈造影術(shù)以了解門靜脈及其側(cè)支情況。4.結(jié)扎脾動脈后，分別切斷、結(jié)扎脾周圍各韌帶。仔細(xì)分離脾靜脈達(dá)3-5cm長，盡量保留脾靜脈分叉，切除脾臟。脾靜脈細(xì)者可用脾靜脈分叉剪成喇叭口狀以擴大脾靜脈口徑，5.牽開橫結(jié)腸及脾區(qū)顯露左腎，在腎門內(nèi)側(cè)分開腹膜后組織即可見腎靜脈。向中線側(cè)游離腎靜脈長約3cm，游離其周徑達(dá)2/3。6.用心耳鉗鉗夾腎靜脈前壁，使所夾的靜脈壁有足夠與脾靜脈吻合的長度和寬度。7.在腎靜脈前壁做切口，其長度與脾靜脈口徑相等。然后行脾靜脈與腎靜脈外翻端側(cè)吻合?？p合前壁的最后2針在松開脾靜脈的阻斷鉗放出可能存在的血栓后結(jié)扎。8.脾腎靜脈吻合完成后再測門靜脈壓力，以記錄分流效果。9.檢查無出血后，用生理鹽水沖洗腹腔，膈下放置引流管另戳口引出，分層關(guān)腹?！咀⒁馐马棥?.患兒有食管靜脈曲張者術(shù)前不安置胃管。2.切脾時應(yīng)盡量靠近脾門，以保留較長的脾靜脈和其分叉，便于吻合。3.游離脾靜脈時應(yīng)在脾靜脈充盈狀態(tài)下進行，來自胰腺的小靜脈要一一結(jié)扎，切忌撕破出血。4.術(shù)后取平臥位或頭高平臥位（床頭抬高15°?20°）。切忌躁動。5.術(shù)后立即測定血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容作為基礎(chǔ)數(shù)值，必要時可重復(fù)檢查。6.密切觀察生命體征變化，記錄腹腔引流液的量及性質(zhì)。7.如分流術(shù)失敗可行賁門周圍血管離斷術(shù)。8.須注意本手術(shù)有術(shù)后腹腔內(nèi)出血、瞞下感染，肝性腦病及術(shù)后消化道再出血的并發(fā)癥。脾腔靜脈分流術(shù)【適應(yīng)證】脾腔靜脈分流術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備等均與脾腎靜脈分流術(shù)相同。有的患兒因腎靜脈畸形、一側(cè)腎缺如等不適合脾腎靜脈分流術(shù)時可選用脾腔靜脈分流術(shù)?！窘勺C】同本節(jié)的“脾腎靜脈分流術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.其切脾、游離脾靜脈等步驟與脾腎靜脈分流術(shù)相同。然后按以下步驟操作。2.游離脾靜脈達(dá)3cm左右長度后，沿胰腺下緣切開后腹膜使胰腺體尾部自腹膜后游離。3.提起橫結(jié)腸系膜，剪開屈氏韌帶（Treitz韌帶），在十二指腸空腸曲的左側(cè)剪開后腹膜，將十二指腸空腸曲推向右側(cè)，暴露腹主動脈。4.沿腹主動脈右側(cè)游離下腔靜脈，遇有腰靜脈障礙時應(yīng)一一結(jié)扎切斷。5.將游離好的胰腺及脾靜脈向下折曲通過橫結(jié)腸系膜與下腔靜脈接近。進行端側(cè)吻合。6.其他處理與本節(jié)“脾腎靜脈分流術(shù)”相同?！咀⒁馐马棥客竟?jié)的“脾腎靜脈分流木”。腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)（腸腔分流術(shù)）【適應(yīng)證】1.門脈高壓癥患兒有食管靜脈曲張破裂出血反復(fù)發(fā)作者。2.一般狀況良好，肝功能符合Child分級A、B級或中華醫(yī)學(xué)會外科分會門靜脈高壓癥肝功能分級I、II級者。3..患兒年齡小，脾靜脈細(xì)或有畸形、脾臟已切除、門靜脈有血栓形成不適合行脾腎靜脈分流術(shù)者?！窘勺C】1.急性出血期間應(yīng)積極采用非手術(shù)治療控制出血，不宜做腸腔分流術(shù)。2.—般情況差，肝功能不良，有低蛋白、腹水、黃疽者?！静僮鞣椒俺绦颉?.患兒取仰臥位，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.右側(cè)腹直肌切口。進腹后沿結(jié)腸中動脈觸到腸系膜上動脈，在其上方橫結(jié)腸系膜根部做橫切口，暴露腸系膜上動脈，于其右側(cè)找到腸系膜上靜脈，細(xì)心游離其長度達(dá)3—4cm。3.沿升結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，將升結(jié)腸及盲腸游離并推向左側(cè)，顯露下腔靜脈及髂總靜脈，切斷腰靜脈及右側(cè)精索靜脈后，將下腔靜脈及右髂總靜脈游離。4.測量自十二指腸2、3段交界處下腔靜脈左緣至腸系膜上靜脈的長度。按其長度確定十二指腸2、3段交界處到下腔靜脈遠(yuǎn)端的位置，即為離斷下腔靜脈或髂總靜脈的位置。選定位置后用血管鉗夾住阻斷下腔靜脈，用心耳鉗夾住測量好的遠(yuǎn)端靜脈的欲離斷處的遠(yuǎn)端，緊貼心耳鉗切斷門靜脈或髂總靜脈。5.用細(xì)絲線連續(xù)縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端下腔靜脈或髂總靜脈。6.將下腔靜脈（髂總靜脈）斷端折曲與腸系膜上靜脈接近，行下腔靜脈（髂總靜脈）與腸系膜上靜脈端側(cè)吻合。7.腹膜后放置引流管另行戳口引出。逐層關(guān)腹，術(shù)畢。【注意事項】1.游離下腔靜脈時應(yīng)注意勿損傷輸尿管。2.部分阻斷下腔靜脈后回心血量減少，應(yīng)特別注意血壓變化，隨時調(diào)整輸液量及輸液速度。3.游離腸系膜上靜脈時注意腹膜后淋巴管損傷，應(yīng)隨時結(jié)扎，以防術(shù)后發(fā)生乳糜腹。4.術(shù)后應(yīng)抬高下肢，下床活動時應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，防止或減少下肢水腫的發(fā)生。水腫的發(fā)生輕重程度因人而異。有的可延續(xù)數(shù)月，但最終可因側(cè)支代償而水腫消失。5.腸-腔靜脈分流術(shù)的分流量較大，術(shù)后可能發(fā)生肝性腦病。多數(shù)在術(shù)后15?20d發(fā)生，應(yīng)及時予以處理。6.術(shù)后總食堅硬、帶刺、粗糙食物和水楊酸類藥物，以防損傷張力已減低的曲張食管靜脈，造成再出血。腸腔H型分流術(shù)腸腔H型分流術(shù)也是腸腔分流術(shù)的一種方式，即在下腔靜脈與腸系膜上靜脈間間置一管道，使壓力高的門靜脈系統(tǒng)血液經(jīng)間置管道流入下腔靜脈而達(dá)到門靜脈壓力減低的目的。間置管道可用自體頸內(nèi)靜脈、大隱靜脈或脾靜脈等?！具m應(yīng)證】同本節(jié)的“腸-腔分流木”。【禁忌證】同本節(jié)的“腸-腔分流術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉科涫中g(shù)操作步驟與腸腔分流術(shù)不同之處為：1.在分離下腔靜脈與腸系膜上靜脈后，測量兩靜脈間距離，選擇合適口徑的間置管道。在小兒一般口徑在1cm左右，其長度與兩靜脈間距離相等，截取后備用，如取自體頸內(nèi)靜脈或大隱靜脈須同時準(zhǔn)備好手術(shù)野_根據(jù)需要截取靜脈。2.用心耳鉗夾腸系膜上靜脈外側(cè)壁周徑2/3，切開靜脈壁、切口長度與間置管口徑相等。用小圓針細(xì)絲線分別做前、后壁外翻縫合，完成吻合。3.用同樣方法將間置管另一端與腔靜脈內(nèi)側(cè)壁吻合。在收緊前壁縫線的最后2針前開放腸系膜上靜脈的心耳鉗，使可能發(fā)生的血栓與血液一同排出，然后收緊縫線，確認(rèn)無漏血后開放下腔靜脈的心耳鉗，完成手術(shù)?！咀⒁馐马棥勘臼中g(shù)的注意事項與術(shù)后處理同本節(jié)的“腸-腔分流術(shù)”。賁門周圍血管離斷術(shù)【適應(yīng)證】1.門靜脈高壓癥患兒有食管靜脈曲張破裂反復(fù)出血者。2.脾切除術(shù)后、分流術(shù)后再出血者。3.準(zhǔn)備行脾腎分流術(shù)術(shù)中失敗者。4.急性大出血經(jīng)各種非手術(shù)治療無效，在及時補足血容量的同時行急癥賁門周圍血管離斷術(shù)?！窘勺C】1.患兒一般情況差，特別是合并腹水、黃疽或已有肝性腦病表現(xiàn)者。2.急性大出血期間，未經(jīng)非手術(shù)治療，血容量不足且有水和電解質(zhì)失衡者?！静僮鞣椒俺绦颉?.患兒取平臥位，應(yīng)用氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.做左上腹肋緣下斜切口。脾已切除者可采用左上腹直肌切口。3.按脾切除操作切除脾臟后，胃短靜脈已離斷。將胃體拉向右上方，在胃后胰腺上緣可見胃胰皺襞_冠狀靜脈即走行其中，分離冠狀靜脈后結(jié)扎、切斷。4.結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈胃支，該支沿胃小彎伴胃右動脈走行。在助手的幫助下，向左下方牽拉胃大彎，使小彎側(cè)緊張。術(shù)者沿小彎側(cè)垂直部邊緣緊靠胃壁分離小網(wǎng)膜前層即可顯露胃支和食管支，一般為3或4支，分別予以結(jié)扎、切斷。5.結(jié)扎、切斷高位食管支。高位食管支位置較高且隱蔽，應(yīng)先切開食管前壁漿膜層，游離食管，用紗布帶將食管拉向左側(cè)。用手指沿食管右側(cè)分離，即可顯露高位食管支。高位食管支一般距賁門右側(cè)2?3crn，肝左外側(cè)葉底面水平，向匕向前走行于賁門上方3.4cm或更高進入肌層，游離結(jié)扎后切斷。6.最后將胃底向上向右側(cè)拉，見到曲張的胃后及膈下靜脈均分別予以結(jié)扎、切斷。7.檢査無出血后，沖洗腹腔，腩下放置引流管另行戳創(chuàng)引出。【注意事項】1.二次手術(shù)患兒腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連，游離胃大、小彎側(cè)時應(yīng)緊貼胃壁向賁門和食管游離，注意勿損傷胃壁。2.賁門周圍血管離斷本要求離斷來自食管、賁門周圍的各條靜脈。在門靜脈高壓癥患兒這些靜脈均有不同程度的擴張、紆曲，且靜脈壁薄，加上這種患兒由于門脈壓高，腹膜后多水腫，在分離靜脈時易損傷靜脈而造成出血或局部大血腫。因此，分離靜脈時應(yīng)特別注意。3.在結(jié)扎胃冠狀靜脈食管支和胃支時，特別是二次手術(shù)粘連嚴(yán)重時應(yīng)特別注意迷走神經(jīng)損傷。雙側(cè)迷走神經(jīng)損傷時應(yīng)同時做幽門成形木，以防術(shù)后胃排空障礙。4.術(shù)后應(yīng)避免食用硬、帶刺、粗糙食物和水楊酸類藥物以防損傷食管、胃底部張力已減低的曲張血管而造成再次出血。第十六節(jié) 膽總管嚢腫（膽管擴張癥）膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)【適應(yīng)證】先天性膽總管囊腫是先天性膽管發(fā)育異常，多伴有胰膽管合流異常。在兒童期即引起膽管炎、胰腺炎、膽道穿孔、腹膜炎及肝硬化等病變，因此一經(jīng)確診應(yīng)及時手術(shù)治療。囊腫切除、膽道重建術(shù)為最常用的手術(shù)方法。該術(shù)亦用作曾行囊腫引流術(shù)的二期手術(shù)?！窘勺C】因嚴(yán)重膽道感染、黃疸、肝功能嚴(yán)重受損、術(shù)中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，不宜做該手術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.患兒全身狀態(tài)較好，無并發(fā)癥時，不必做特殊準(zhǔn)備即可施行手術(shù)。2.術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。3.出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥者，術(shù)前應(yīng)予糾正。有黃疽、肝功能和凝血功能受損者，應(yīng)給予維生素K及保肝治療。4.術(shù)日晨禁食，置胃腸減壓管，并灌腸。5.膽總管囊腫伴有輕度感染時，用廣譜抗生素控制后1?2周，即可行該手術(shù)。如感染和梗阻癥狀不能控制，應(yīng)視病情不失時機地施行該手術(shù)或做囊腫造口術(shù)。【操作方法及程序】1.多選用氣管內(nèi)插管麻醉，取仰臥位，右季肋區(qū)墊高。2.做右上腹橫切口或肋緣下斜切口。3.探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細(xì)菌培養(yǎng)，可做肝活檢。4.切除膽囊和囊腫。顯露囊腫，在十二指腸上緣處穿刺確認(rèn)囊腫后切開，吸出膽汁，探査膽囊、肝左管