腎上腺無(wú)功能腺瘤（腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)）臨床路徑（2019年版）

腎上腺無(wú)功能腺瘤（腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)）臨床路徑（2019年版）一、腎上腺無(wú)功能腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為腎上腺無(wú)功能腺瘤（ICD-10:D35.001）行腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:07.2102）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。1.病史。2.體格檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，包括腎上腺功能相關(guān)的內(nèi)分泌檢查等。（三）選擇治療方案的依據(jù)據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）和《臨床診療指南·泌尿外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。1.適合行腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)。2.能夠耐受手術(shù)。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:D35.001腎上腺無(wú)功能腺瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤3天1.術(shù)前必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血試驗(yàn)。（2）電解質(zhì)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、血型、凝血功能。（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（4）X線胸片、心電圖。（5）相關(guān)影像學(xué)檢查。（6）腎上腺相關(guān)的內(nèi)分泌功能檢查：高血壓4項(xiàng)、皮質(zhì)醇、血漿兒茶酚胺、24小時(shí)尿兒茶酚胺、血漿游離甲氧基腎上腺素、24小時(shí)尿分餾甲氧基腎上腺素、24小時(shí)尿17-羥類固醇/17-酮類固醇及VMA水平等。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、心功能測(cè)定[如B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測(cè)定等]、肺功能、葡萄糖測(cè)定、血?dú)夥治龅取＃ㄆ撸┛咕幬镞x擇與使用時(shí)間按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，若有需要，手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前半小時(shí)給藥1次即可。建議使用第一、二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院≤3天1.麻醉方式：全身麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥等。4.輸血：必要時(shí)。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。3.術(shù)后抗菌藥物用藥：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好。2.切口無(wú)感染。（十一）變異及原因分析1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診和治療，進(jìn)一步診治。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。二、腎上腺無(wú)功能腺瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎上腺無(wú)功能腺瘤（ICD-10：D35.0除外E05.8,E07.0,E16-E13,E34）行腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：07.2102）患者姓名：______性別：______年齡：______門(mén)診號(hào)：______住院號(hào)：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤12天時(shí)間住院第1～2天住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作□詢問(wèn)病史，體格檢查□完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房□完成醫(yī)囑□向患者及家屬交代圍術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、治療方案知情同意書(shū)、麻醉訪視單等□術(shù)前酌情預(yù)防使用抗菌藥物□實(shí)施手術(shù)□術(shù)后標(biāo)本送病理□術(shù)后向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)□完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄□觀察病情□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□囑患者可以下地活動(dòng)，以預(yù)防下肢靜脈血栓重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)□三級(jí)護(hù)理□飲食：普食/糖尿病飲食/其他□基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）□測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血試驗(yàn)□肝腎功能、電解質(zhì)、血型□感染性疾病篩查、凝血功能□X線胸片、心電圖□腎上腺影像學(xué)檢查□腎上腺分泌功能檢查□手術(shù)醫(yī)囑□術(shù)前禁飲食、腸道準(zhǔn)備□常規(guī)備血□準(zhǔn)備術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物□必要時(shí)留置胃管長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食、禁水□術(shù)后監(jiān)護(hù)□6小時(shí)后恢復(fù)部分基礎(chǔ)用藥（心腦血管藥）□切口引流管接無(wú)菌袋□留置尿管并接無(wú)菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：□輸液□必要時(shí)使用抗菌藥物□必要時(shí)用抑酸劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□禁食、禁水□測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□輸液□必要時(shí)使用抗菌藥物□更換敷料□必要時(shí)用抑酸劑□可拔尿管□可拔引流管主要護(hù)理工作□入院介紹□相關(guān)檢查指導(dǎo)□術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)□麻醉后護(hù)理指導(dǎo)及病情觀察□術(shù)后引流管護(hù)理指導(dǎo)□術(shù)后生活指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□術(shù)后病情觀察□麻醉后飲食原則□術(shù)后生活指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2天）住院第6天（術(shù)后第3天）住院第7天（術(shù)后第4天）主要診療工作□觀察病情□觀察引流量□完成病程記錄□觀察病情□觀察切口情況□完成病程記錄□觀察病情□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□據(jù)腸道功能恢復(fù)情況進(jìn)酌情飲水及進(jìn)半流食□可拔切口引流管□可拔尿管臨時(shí)醫(yī)囑：□輸液□必要時(shí)用抑酸劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□半流食□恢復(fù)其他基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□輸液□酌情使用抗菌藥物□切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□酌情復(fù)查化驗(yàn)項(xiàng)目主要護(hù)理工作□術(shù)后病情觀察□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□觀察拔尿管后排尿情況□用藥指導(dǎo)□術(shù)后病情觀察□用藥指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后病情觀察□用藥指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□術(shù)后飲食指導(dǎo)病情變異情況□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9～11天（術(shù)后第5～7天）住院第12天（術(shù)后第8天，出院日）主要診療工作□觀察病情□觀察傷口情況□完成病程記錄□觀察病情□上級(jí)醫(yī)師查房□出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)□完成出院病程記錄□病理結(jié)果出來(lái)后告知患者□根據(jù)病理結(jié)果決定是否輔助治療□定期復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口拆線換藥（術(shù)后第7天）□酌情復(fù)查化驗(yàn)項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□今日出院□出院帶藥：基礎(chǔ)藥主要護(hù)理工作□術(shù)后病情觀察□用藥指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□術(shù)后飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)辦理出院手續(xù)□出院帶藥指導(dǎo)□出院后活動(dòng)飲食注意事項(xiàng)□遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查病情變異情況□無(wú)

□有，原因：□無(wú)

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名一、腎盂癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為腎盂癌（ICD-10：C65）。行腹腔鏡腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：55.5108伴57.6）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《吳階平泌尿外科學(xué)》(山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008年6月，第二版)和《臨床診療指南·泌尿外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年8月）。1.病史。2.體格檢查。3.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。4.尿細(xì)胞學(xué)檢查。5.CTU和/或MRU。6.雙腎ECT。7.膀胱鏡。8.必要時(shí)行輸尿管軟鏡檢查+組織活檢。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《吳階平泌尿外科學(xué)》(山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008年6月，第二版)和《臨床診療指南·泌尿外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年8月）。1.適合行腹腔鏡腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱部分切除術(shù)。2.能夠耐受手術(shù)。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:C65腎盂癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天1.術(shù)前必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血試驗(yàn)；（2）電解質(zhì)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（4）X線胸片、心電圖。（5）相關(guān)影像學(xué)檢查，尿細(xì)胞學(xué)檢查，膀胱鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、心功能測(cè)定（如B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測(cè)定等）、葡萄糖測(cè)定、肺功能、血?dú)夥治?、放射性核素腎功能檢查、放射性核素骨掃描等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)間按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類。如可疑感染,需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查,必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（八）手術(shù)日為入院≤3天1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：腹腔鏡腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱部分切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時(shí)用抗菌藥物。4.輸血：必要時(shí)。輸血需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能測(cè)定。2.根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。3.術(shù)后抗菌藥物用藥：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類。如可疑感染,需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查,必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好。2.切口無(wú)感染。（十一）變異及原因分析1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診和治療，進(jìn)一步診治。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。4.合并膀胱腫瘤患者不進(jìn)入本路徑。二、腎盂癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎盂癌（ICD-10：C65）。行腹腔鏡腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱部分切除術(shù)（ICD-9-CM-3：55.5108伴57.6）患者姓名：______性別：______年齡：______門(mén)診號(hào)：______住院號(hào)：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天時(shí)間住院第1～2天住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作□詢問(wèn)病史，體格檢查□完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房□完成醫(yī)囑□向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)□術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物□實(shí)施手術(shù)□術(shù)后標(biāo)本送病理□術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)□完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄□觀察病情□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□囑患者可以下地活動(dòng)，以預(yù)防下肢靜脈血栓重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)□三級(jí)護(hù)理□飲食◎普食◎糖尿病飲食◎其他□基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血試驗(yàn)□肝腎功能、電解質(zhì)、血型□感染性疾病篩查、凝血功能□X線胸片、心電圖□手術(shù)醫(yī)囑□常規(guī)備血□準(zhǔn)備術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物□必要時(shí)留置胃管長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食□6小時(shí)后恢復(fù)部分基礎(chǔ)用藥（心腦血管藥）□切口引流管接無(wú)菌袋□留置尿管并接無(wú)菌袋記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□輸液□抗菌藥物□必要時(shí)用抑酸劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□輸液□抗菌藥物□更換敷料□必要時(shí)用抑酸劑□留置尿管并接無(wú)菌袋記尿量主要護(hù)理工作□入院介紹□相關(guān)檢查指導(dǎo)□術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)□麻醉后護(hù)理指導(dǎo)及病情觀察□術(shù)后引流管護(hù)理指導(dǎo)□術(shù)后生活指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□術(shù)后病情觀察□麻醉后飲食原則□術(shù)后生活指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2天）住院第6天（術(shù)后第3天）住院第7天（術(shù)后第4天）主要診療工作□觀察病情□觀察引流量□完成病程記錄□觀察病情□觀察切口情況□完成病程記錄□觀察病情□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□可拔腎窩引流管□留置尿管并接無(wú)菌袋記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□輸液□抗菌藥物□必要時(shí)用抑酸劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□半流食□可拔腎窩引流管□切口換藥□恢復(fù)其他基礎(chǔ)用藥□留置尿管并接無(wú)菌袋記尿量□酌情使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□輸液□抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食□留置尿管并接無(wú)菌袋記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□酌情復(fù)查化驗(yàn)項(xiàng)目主要護(hù)理工作□術(shù)后病情觀察□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□用藥指導(dǎo)□術(shù)后病情觀察□用藥指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后病情觀察□用藥指導(dǎo)□術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)□術(shù)后飲食指導(dǎo)病情變異情況□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第