醫(yī)院康復(fù)科培訓(xùn)課件：《神經(jīng)性吞咽障礙評(píng)估與治療》

神經(jīng)性吞咽障礙評(píng)估與治療

康復(fù)科定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。當(dāng)吞咽困難是由于神經(jīng)性疾病導(dǎo)致時(shí)，稱為神經(jīng)性吞咽障礙。吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次

發(fā)病3天內(nèi)的急性卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，包括脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎和意識(shí)障礙。分類結(jié)構(gòu)性吞咽障礙功能性吞咽障礙進(jìn)食通道異常進(jìn)食通道完整或基本完整頭頸部癌癥等手術(shù)切除參與進(jìn)食運(yùn)動(dòng)的肌肉暫時(shí)口腔癌、喉癌、食道癌失去了神經(jīng)的控制喉部及氣管切開(kāi)神經(jīng)性疾病化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)年老體衰、癡呆、重癥肌無(wú)力吞咽障礙常見(jiàn)癥狀吞咽需過(guò)多的口腔動(dòng)作及肢體動(dòng)作堆在口腔內(nèi)的一側(cè)不自覺(jué)，或咀嚼中食物往外掉落吞咽反射起始困難食物需咽兩三回進(jìn)餐中或進(jìn)餐后常出現(xiàn)咳嗽或嗆咳后舌面上仍殘留許多食物聲音沙啞吞完后發(fā)聲會(huì)有咕嚕聲構(gòu)音困難，發(fā)音困難咳嗽無(wú)力不明原因發(fā)燒吞咽的參與者1234頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等器官會(huì)厭、杓狀軟骨、真假聲帶、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨

肌肉肌群吞咽生理認(rèn)知期

準(zhǔn)備期

口腔期

咽期

食管期

認(rèn)知期認(rèn)識(shí)攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量預(yù)測(cè)口腔處理方法攝食程序的編制在食物進(jìn)入口腔前，首先接受視覺(jué)和嗅覺(jué)刺激。這種外周刺激與高位腦中樞（食欲、食品等）的反應(yīng)相結(jié)合，激活腦干吞咽中樞準(zhǔn)備期攝入食物至完成咀嚼食物置于口腔內(nèi)，同時(shí)刺激味覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)感受器三叉N支配咀嚼肌，負(fù)責(zé)嚼碎食物舌下N通過(guò)舌肌運(yùn)動(dòng)可避免食物咀嚼時(shí)落入氣管，面N主司口唇閉合食物接觸到口腔前半部時(shí)，雙唇閉合，舌感覺(jué)味道上下頜開(kāi)始咀嚼這些動(dòng)作均受大腦皮層的調(diào)控同時(shí)進(jìn)行必須有適當(dāng)?shù)拿骖a肌、舌肌力量，依據(jù)食物的溫度、數(shù)量、黏稠度等作出適當(dāng)反應(yīng)口腔期將食團(tuán)送至咽部的過(guò)程食團(tuán)在口腔傳遞的時(shí)間應(yīng)在1～1.25s將食物磨碎在唾液分泌的幫助下，唇、舌、頰將食物形成食團(tuán)咽期標(biāo)志著吞咽反射的開(kāi)始無(wú)折返：一旦開(kāi)始，就會(huì)繼續(xù)兩個(gè)基本的生理?xiàng)l件：

咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此這一期必須快速、有效，使呼吸僅有短暫的中斷：1/3～2/3s

必須保護(hù)氣道，防止食團(tuán)進(jìn)入肺食管期食團(tuán)通過(guò)食道上１/３處平滑肌

和橫紋肌的收縮產(chǎn)生的蠕動(dòng)波食道下２/３平滑肌的收縮送入胃內(nèi)不受吞咽中樞控制吞咽障礙評(píng)估評(píng)估的目的明確是否存在吞咽障礙嚴(yán)重程度是否需要儀器評(píng)估制定處理方案吞咽困難臨床評(píng)價(jià)功能檢查飲水試驗(yàn)咽反射及敏感度試驗(yàn)吞咽困難程度評(píng)價(jià)錄像x造影吞鋇檢查、電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查、肌電圖、超聲、脈沖血氧定量法、吞咽動(dòng)作儀吞咽障礙臨床評(píng)估病人背景資料病歷資料臨床觀察口腔運(yùn)動(dòng)功能與吞咽評(píng)估檢查咽相關(guān)的神經(jīng)控制：感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)

內(nèi)容

基本評(píng)估工具手電筒壓舌板即棄式手套食物及飲料凝固粉抽吸設(shè)備餐具病人背景資料病前的進(jìn)食模式以口進(jìn)食：

喂食的稀稠度

食物的份量

進(jìn)食時(shí)間

自行進(jìn)食的能力

吞咽障礙出現(xiàn)的時(shí)間病人背景資料以胃飼管進(jìn)食：

類型

時(shí)間

其他有關(guān)問(wèn)題

病人對(duì)胃飼管進(jìn)食描述病人背景資料解決吞咽問(wèn)題或令其惡化的成因以口進(jìn)食時(shí)的稀稠度及質(zhì)地食物的溫度進(jìn)食時(shí)的速度食物的份量進(jìn)食時(shí)的姿勢(shì)整個(gè)消化系統(tǒng)的運(yùn)作藥物影響病人背景資料其他有關(guān)的表征食物阻塞的感覺(jué)口、喉部疼痛不適鼻腔、口腔倒流口氣進(jìn)食時(shí)、進(jìn)食后嗆倒、咳嗽

病人背景資料其他有關(guān)的表征體重下降進(jìn)食習(xí)慣改變進(jìn)食食欲、興趣減少味覺(jué)改變口干口水稀稠度改變聲音改變病歷資料現(xiàn)在的病況病因病程-治療進(jìn)展治療展望其他有關(guān)的疾病

發(fā)病前狀況

發(fā)病后狀況從前做過(guò)的吞咽檢測(cè)或治療記錄病歷資料病歷資料腦神經(jīng)狀況病因計(jì)算機(jī)掃描或磁力共振結(jié)果反射作用腦神經(jīng)肺病、肺部狀況病歷資料接受過(guò)的手術(shù)接受過(guò)的放射治療精神科、心理治療記錄敏感現(xiàn)正接受的治療臨床觀察現(xiàn)在的進(jìn)食模式

經(jīng)口

非經(jīng)口氣管造口

類型

氣囊狀況

認(rèn)知能力

清醒程度

專注力

辨別環(huán)境的能力

記憶力

合作性

動(dòng)力

對(duì)問(wèn)題的理解力吞咽評(píng)估檢查外周吞咽肌肉及結(jié)構(gòu)、口肌檢查口腔衛(wèi)生情況牙齒狀況感覺(jué)不正常的反射作用面部、嘴唇、舌頭、軟腭肌肉動(dòng)作的力度、幅度及協(xié)調(diào)吞咽評(píng)估檢查

咽喉的功能

聲音質(zhì)素

反應(yīng)性或自發(fā)性咳嗽

呼吸模式及呼吸與吞咽之間的協(xié)調(diào)吞咽評(píng)估檢查吞咽測(cè)試自發(fā)性咳嗽吞口水試食時(shí)的表現(xiàn)吞咽失用癥口腔內(nèi)有剩余的食物吞咽評(píng)估檢查吞咽測(cè)試（繼續(xù)）咳嗽、清喉嚨遲緩的咽喉吞咽減少喉頭拉高的幅度聲音有雜聲（如水聲）需要重復(fù)吞咽

口腔運(yùn)動(dòng)功能與吞咽評(píng)估檢查

一、一般觀察顏面麻痹吞咽障礙的描述肢體障礙喉頭有異物感流涎：不說(shuō)話時(shí)、說(shuō)話時(shí)、口水分泌過(guò)少吃東西時(shí)咀嚼食物時(shí)有困難舌頭偏癱舌頭推動(dòng)食物不易嗆食的食物種類食物卡在喉嚨假牙吞咽時(shí)反嗆入鼻子鼻胃管要特別小心注意才不會(huì)嗆氣切到口腔運(yùn)動(dòng)功能與吞咽評(píng)估檢查二、口腔運(yùn)動(dòng)檢查伸出舌頭連續(xù)說(shuō)iu-iu伸出舌頭再往上翹露出下牙齒舌頭前后伸縮鼓脹兩頰舌頭左右移動(dòng)撅嘴作響以舌尖抵兩頰吹氣舌頭舔上唇咬下唇嘴唇收縮說(shuō)“wu”舌顎滴答聲微笑上下牙相碰出聲

上下牙磨牙作響口腔運(yùn)動(dòng)功能與吞咽評(píng)估檢查三、運(yùn)動(dòng)言語(yǔ)及輪替動(dòng)作檢查連續(xù)發(fā)/a/~,持續(xù)時(shí)間連續(xù)發(fā)/i/~,持續(xù)時(shí)間連續(xù)發(fā)/u/~,持續(xù)時(shí)間連續(xù)發(fā)5次/a…i/-/a…i/-/a…i/，所需時(shí)間連續(xù)發(fā)5次/a…u/-/a…u/-/a…u/,所需時(shí)間連續(xù)發(fā)5次/u…i/-/u…i/-/u…i/，所需時(shí)間連續(xù)發(fā)5次/o…i/-/o…i/-/o…i/，所需時(shí)間數(shù)數(shù)1-100自由交談口腔運(yùn)動(dòng)功能與吞咽評(píng)估檢查四、聲音分析呼吸：明顯的呼吸聲、呼吸費(fèi)力、喘鳴聲音調(diào)：太低、太高、多變、單調(diào)、顫抖音量：太弱、太強(qiáng)、多變、單調(diào)、漸弱音質(zhì)：嘶啞、持續(xù)氣息聲、斷續(xù)氣息聲、緊張共鳴：鼻音過(guò)重、鼻音缺乏、鼻音漏氣構(gòu)音：子音異常、元音異常韻律：重復(fù)音、漸快、過(guò)快、過(guò)慢、時(shí)快時(shí)慢、不適當(dāng)?shù)闹袛嗫谇贿\(yùn)動(dòng)功能與吞咽評(píng)估檢查五、口腔咽喉反射檢查病人需是清醒，且可配合指令動(dòng)作患者無(wú)明顯的呼吸急迫，不需使用氧氣面罩或呼吸器患者近3天內(nèi)無(wú)疑似吸入性肺炎癥狀在測(cè)試前先依標(biāo)準(zhǔn)程序清潔口腔，以避免在測(cè)試中嗆入食物、分泌物先給病人2ml的水，觀察是否有問(wèn)題，并重復(fù)相同步驟3次若無(wú)發(fā)生吞咽障礙，再將測(cè)試的水量依次增加至2~4ml、5~9ml、大于10ml若受測(cè)者在任一過(guò)程中嗆到，則中止測(cè)試并記錄吞咽時(shí)的反應(yīng)不同稀稠度的飲料飲料稠度清流(直接飲用，不需加凝固粉)微杰狀（每100毫升流質(zhì)加2標(biāo)準(zhǔn)藥匙凝固粉）少杰狀（每100毫升流質(zhì)加3標(biāo)準(zhǔn)藥匙凝固粉）中杰狀（每100毫升流質(zhì)加4標(biāo)準(zhǔn)藥匙凝固粉）特杰狀（每100毫升流質(zhì)加5標(biāo)準(zhǔn)藥匙凝固粉）口腔運(yùn)動(dòng)功能與吞咽評(píng)估檢查接受能力（分量、稀稠度、是否有咳嗽）找出問(wèn)題咳嗽有否出現(xiàn)，有否方法控制診斷/建議（是否做吞咽造影檢測(cè)）進(jìn)食方法的建議報(bào)告/進(jìn)食建議熒光吞咽攝影檢查（VFSS）光纖鼻咽內(nèi)視鏡吞咽檢查(FEES)治療成果的衡量指標(biāo)用口進(jìn)食及非用口進(jìn)食功能檢查熒光吞咽攝影檢查（VFSS）

目的：確定患者吞咽功能上，解剖與神經(jīng)肌肉生理之障礙方法：利用食物混合鋇劑，讓病人吞咽不同濃度的鋇鹽液，稀鋇液、濃鋇、膏狀鋇液、餅干，再用X光熒光機(jī)看看食物在吞咽時(shí)的動(dòng)作是否順利，以了解口腔期，咽喉期，食道期中，食物移動(dòng)的協(xié)調(diào)有無(wú)異常的情況。優(yōu)點(diǎn)：可觀察不同階段之完整動(dòng)態(tài)吞咽及吞咽反射數(shù)據(jù)，可觀察不同食物濃度對(duì)吞咽的影響。限制：需病人可坐姿并配合吞咽，有可能造成吸入性肺炎，需暴露于X光。特別吞鋇X光造影檢查是評(píng)估也是治療用來(lái)檢查口腔期、咽喉期、食道期的吞咽生理用來(lái)觀察滲透、誤吸情況用作研究不同吞咽方法的成效特別吞鋇X光造影檢查用控制好的食團(tuán)用不同的稠度的食物檢查時(shí)病人坐姿正確需解析誤吸的原因試用不同的吞咽方法及輔助方法治療成果的衡量指標(biāo)重返安全的進(jìn)食模式重返部分或全部用口進(jìn)食的模式可接受不同食物質(zhì)地可接受不同食物稀稠度獨(dú)立或不同程度的看顧下進(jìn)食特別吞鋇X光造影檢查報(bào)告口腔傳送時(shí)間反射延遲及時(shí)間任何咽喉反應(yīng)的異常補(bǔ)償方法、姿勢(shì)、改變食物稠度的效用治療方法的效用口服或管飼的建議吞咽訓(xùn)練的建議重復(fù)評(píng)估的建議光纖鼻咽內(nèi)視鏡吞咽檢查目的：評(píng)估鼻咽、口咽、下咽與喉部聲門(mén)解剖構(gòu)

造與神經(jīng)感覺(jué)，及吞咽反射前后之生理方法：將光纖鼻咽喉鏡由鼻腔底部置入缺點(diǎn)：無(wú)法觀察口腔階段及吞咽反射當(dāng)時(shí)的情況，獲得完整的動(dòng)態(tài)吞咽生理數(shù)據(jù)用口進(jìn)食或非用口進(jìn)食吞咽能力營(yíng)養(yǎng)狀況合作性認(rèn)知能力同時(shí)的疾病其他社交背景及支持非用口進(jìn)食的方法管喂飼：鼻飼管喂食，口飼管喂食，胃造口喂食全靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈輸液目標(biāo)找出最安全的進(jìn)食方法盡量運(yùn)用病人的吞咽能力改善生活質(zhì)量降低死亡率經(jīng)濟(jì)效益康復(fù)治療直接治療間接治療直接治療低頭進(jìn)食-減少食物落入氣管的發(fā)生率頭轉(zhuǎn)向患側(cè)-食團(tuán)進(jìn)入健側(cè)咽（一側(cè)咽麻痹）頭轉(zhuǎn)向健側(cè)-食物位于健側(cè)口腔（一側(cè)舌麻痹）頭前傾-口腔容積增大，等待吞咽反射（吞咽延遲）頭后仰-促使舌的傳送（舌功能障礙）身體前傾20度-舌骨肌張力增加，喉上抬，食物容易進(jìn)入食道間接治療口面肌群訓(xùn)練唇運(yùn)動(dòng)舌運(yùn)動(dòng)按摩溫度刺激-激發(fā)吞咽反射吞咽肌群神經(jīng)肌肉電刺激頦舌肌進(jìn)食注意事項(xiàng)和指導(dǎo)不要讓認(rèn)知障礙患者直接從口進(jìn)食環(huán)境安靜合適的食物必要時(shí)禁止喝水身體保持直立位緩慢進(jìn)食少量多次藥物處理團(tuán)隊(duì)的工作方式吞咽管理需要多種學(xué)科小組完成多種人員配備醫(yī)生:疾病的診斷及