病例對(duì)照研究

1病例對(duì)照研究CaseControlStudy1.2病例對(duì)照研究選擇患有“某特定疾病的病人〞作為(病例)，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為(對(duì)照)，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)〔些〕因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)〔些〕因素的關(guān)系。

Casecontrolstudy

Subjectsareselectedonthebasisofwhethertheydo

(cases)

ordonot

(controls)

haveaparticulardiseaseunderstudy.Thegroupsarecomparedwithrespecttotheproportionhavingahistoryofan

exposureorcharacteristicofinterest,tostudytherelationshipbetweentheseriskfactorsanddisease.2.病例，確診患某種特定疾病的病人對(duì)照,以不患該病但具有可比性的個(gè)體通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往危險(xiǎn)因素暴露史測(cè)量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)Cases,diagnosed“somedisease〞Control,withoutdiseasebutcomparabletocasesCollectingexposurehistorybyrecall,labtest.Measuringandcomparingtheexposureproportionin2groupsandstatisticaltesting3根本原理3.“病例〞是以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人，或是研究者所感興趣的事件如健康、有效、痊愈、死亡、藥物副作用等，也可以是某一疾病的病癥或體征。

“CASE〞isindividualswithaneventorconditionofinterest,suchasdisease,health,effect,cure,death,sideeffect，orsignorsyndromeofadisease.

44.

“對(duì)照〞是未患該病或不具有所感興趣的事件但具有可比性的個(gè)體?！癈ONTROLS〞areindividualswithouttheeventorconditionofinterest，butarecomparablewithcontrol.55.6時(shí)間(time)病例組case對(duì)照組control研究開始studybegin

暴露exposure暴露exposure非暴露Non-exposure非暴露

Non-exposure調(diào)查方向directionofsurvey病例對(duì)照研究示意圖(Demographofcaseandcontrolstudy〔Greenberg2002〕注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險(xiǎn)因素的研究對(duì)象Note:greyareasisforthesubjectexposedtoriskfactor研究示意圖〔demonstrationgraphofstudy)6.病例對(duì)照研究特點(diǎn)

CharacteristicsoftheDesignRetrospectiveCategorybyoutcomeFromoutcometocauseObservationstudyAnalysistherelationshipbetweendiseaseandexposure7回憶性根據(jù)結(jié)果分類由果到因研究觀察法分析暴露于疾病的關(guān)系7.8表1病例對(duì)照研究資料整理表Table1dataanalysisforcasecontrolstudy

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc8.應(yīng)用Application1、廣泛地探索疾病或事件的可疑危險(xiǎn)因素2、深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說(shuō)3、為進(jìn)一步前瞻性研究提供依據(jù)ExploringthepossibleriskfactorwidelyDeeplytestaorseveralhypothesisProvidebasisforcohortstudyfurther99.

應(yīng)用

Application4、治療方法或藥物有害作用的研究5、疾病預(yù)后因素的研究6、診斷試驗(yàn)、防治措施的效果的評(píng)價(jià)4.Studyontheeffectoftreatmentsideeffectofdrug5.Studythefactorofprognosis6.Theevaluationofdiagnostictestingandpreventionmeasure1010.BasedonpurposesBasedonselectionofcaseandcontrolBasedonmatchingNewderivedtype11研究類型

Typeofstudy

按研究目的分類按病例、對(duì)照的來(lái)源分類按是否匹配分類衍生的研究類型11.一、按研究目的分類

Basedonpurpose1.探索性病例對(duì)照研究2.驗(yàn)證性病例對(duì)照研究1.Exploringcasecontrolstudy2.Testingcasecontrolstudy1212.二、按病例、對(duì)照的來(lái)源分類

BasedonSelectionofSubjects醫(yī)院根底上的病例對(duì)照研究病例和對(duì)照均來(lái)自于事先確定的醫(yī)院或診所社區(qū)根底上的病例對(duì)照研究病例和對(duì)照均來(lái)自于事先界定的目標(biāo)人群社區(qū)

Hospital-basedcase-control

casesandcontrolsareselectedfromapre-determinedgroupofhospitalsorclinicsPopulation-basedcase-control

casesandcontrolsareselecteddirectlyfromana-prioridefinedtargetpopulation1313.141、病例與對(duì)照不匹配Caseandcontrolnotmatching病例組Casegroup對(duì)照組Controlg目標(biāo)人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation＝<14.匹配/配比要求：對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致目的：對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類頻數(shù)匹配個(gè)體匹配MatchingRequirement：controlsaresimilartothecasesinregardtocertaincharacteristicssuchasage,sexandracePurpose：toeliminatetheinterferenceofmatchedfactorsTypingfrequencymatchingIndividualmatching15

2、病例與對(duì)照匹配

Matchedcasecontrolstudy

15.頻數(shù)匹配(成組匹配〕匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)或配成伍Frequencymatching(Groupmatching)ProportionofmatchedfactorisaccordanceincaseandcontrolgroupIndividualmatchingcontrolsselectedindividuallyforeachcasebymatchingvariablee.g.sameage1616.17病例與對(duì)照匹配Matched

1:1個(gè)體匹配(individualmatching)某些特征Somecharacteristics配對(duì)(pairmatching)目標(biāo)人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation17.18病例與對(duì)照匹配Matched1:R個(gè)體匹配(1:Rindividualmatching)目標(biāo)人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation某些特征Somecharacteristics1:2,1:3…1:R18.19匹配matching定性指標(biāo)

qualitativeindicator19.20匹配matching定量指標(biāo)quantitativeindicator(1)53歲years(50~59歲組)50～59歲20.2153歲533歲匹配matching定量指標(biāo)

quantitativeindicator(2)21.22提高研究效率控制混雜因素increasingstudyefficiencycontrollingconfunding

匹配的目的Purposeofmatching22.Notesformatchingcarefullyselectmatchingfactorsuspectcausedoesn’tasmatchingfactorgenerallytheoddsforis1:1,itbetternomorethan1:4avoidingovermatching

23匹配法本卷須知慎重選擇匹配因素可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1，最多不超過1:4防止“匹配過度〞23.

Casecontrolstudyandcohortstudyarethemainmethodforetiologystudy.Boththe2methodshaveitadvantageanddisadvantage.Thereforenewmethodsaredevelopedtoadoptgoodpointsandavoidshort-comings24三、衍生的研究類型derivedstudydesign

病例對(duì)照與隊(duì)列研究作為病因研究的主要方法，有其各自的優(yōu)勢(shì)與缺乏，而且這些優(yōu)勢(shì)與缺乏相互補(bǔ)充，因此，在實(shí)踐過程中產(chǎn)生了一些新的研究類型，結(jié)合使用這兩種方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短。24.NestedcasecontrolstudyCase-cohortstudyCasecasestudyCase-crossoverstudyCasetimecontrolstudy25

巢式病例對(duì)照研究病例隊(duì)列設(shè)計(jì)單純病例研究病例交叉研究病例時(shí)間對(duì)照設(shè)計(jì)

25.病例對(duì)照研究中偏倚的種類對(duì)照選擇中的偏倚匹配研究方法的偏倚收集資料過程中的偏倚TypeofbiasincasecontrolstudyBiasinselectionofcontrolBiasinmatchingBiasincollectionofdata26第六節(jié)常見偏倚及其控制Biasandcontrol26.一、病例對(duì)照研究中常見偏倚的種類

commontypeofbiasincaseandcontrolstudy

選擇偏倚產(chǎn)生原因選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群最常見偏倚伯克森偏倚選擇醫(yī)院的病人作為病例與對(duì)照，這些病人可以因?yàn)榉N種原因造成入院率的差異例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。SelectionbiasCauses:selectedsamplecouldnotrepresentthetotalMostcommon:Berkson’sbiasinpatientratedifferencesuchasthepatientofhypertension,cancerandappendicitisaredifferencewhichmaycausebias2727.選擇偏倚的控制盡量合理地選擇病例與對(duì)照盡可能地從多家(類)醫(yī)院選擇病例與對(duì)照Controlofselectionbiasselectingcaseandcontrolrationallyselectingcaseandcontrolfromasmuchasmore(type)hospital2828.信息偏倚回憶偏倚病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn)，很難完全防止informationbiasRecallbiasThemainweaknessofcasecontrolstudy,difficulttoavoidcompletely2929.混雜偏倚〔confoundingbias)病例對(duì)照研究遇到很多混雜因素不易識(shí)別不易確定控制混雜因素作為匹配因素分層分析進(jìn)行多因素分析限制EncounteralotofconfoundersDifficultytoidentifyDifficultytoconfirmControl

MatchingStratifiedanalysisMultivariateanalysisRestriction

3030.二、對(duì)照選擇中的偏倚

Biasinselectingcontrol選擇的對(duì)照缺乏代表性與所研究的可疑病因有關(guān)的其它疾病病人作為對(duì)照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作為對(duì)照LackofrepresentativesofcontrolControlsarepatientswithdiseasewhichrelatedsuspectedfactorsPatientmayconsciouslynotexposetosuspectedriskfacot3131.三、匹配研究方法的偏倚

Biasinmatching

匹配過度匹配過度的影響可使研究得不出結(jié)果，真實(shí)的結(jié)果被歪曲了，浪費(fèi)不少工作量匹配因素用明確的混雜因素匹配因素不要過多如性別、年齡、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等OvermatchingTheinfluenceofovermatchingnoresultsofresearchdeterringtherealresultsWasteworkMatchingfactorconfirmedconfoundersnottoomuchconfoundersSuchassex,age,raceandsocialeconomiclevels

32.四、收集資料過程中的偏倚

Biasindatacollection回憶偏倚病例對(duì)照研究是回憶性調(diào)查，難防止回憶偏倚傾向性被調(diào)查者與調(diào)查員均可能有傾向性，盲法可以克服RecallbiascasecontrolstudyisretrospectivesurveyandisdifficulttoavoidrecallbiasTendentiousnessboththesubjectandinvestigatormayhavetendentiousness,blindcanovercomeit3333.實(shí)習(xí)局部34.單元1病例對(duì)照研究的根本原理一、課題背景本世紀(jì)二十年代以來(lái)，許多國(guó)家尤其是工業(yè)興旺國(guó)家屢次報(bào)道，肺癌年死亡率逐年升高；1901—1920年男性為1.1/10萬(wàn)，女性為0.6/10萬(wàn)，至1936-1939年上升到男性為10.6/10萬(wàn)，女性為2.5/10萬(wàn)。關(guān)于肺癌的病因，近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)曾提出過吸煙、大氣污染等危險(xiǎn)因素，但亦有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人的壽命延長(zhǎng)、人口老化的結(jié)果或/和對(duì)肺癌診斷手段的改進(jìn)，使肺癌的檢出率與死因診斷水平提高等等。問題1：為確定肺癌與吸煙是否有關(guān)聯(lián)，應(yīng)采用何種流行病學(xué)研究方法？如何用該研究方法驗(yàn)證上述假設(shè)?如何排除其它因素的干擾？35.為確定肺癌與吸煙是否有關(guān)聯(lián)，可以采用病例對(duì)照研究，也可以采用隊(duì)列研究。病例對(duì)照研究：以確診的患有肺癌的病人作為病例，以不患肺癌但具可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集研究對(duì)象既往吸煙的暴露史以及其他危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中吸煙的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，假設(shè)兩組差異有意義，那么可認(rèn)為吸煙與肺癌之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出吸煙是否為肺癌的危險(xiǎn)因素。在病例對(duì)照研究中，為排除其他因素干擾可在選擇對(duì)照時(shí)使對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，即將對(duì)照和病例進(jìn)行匹配，如年齡、性別等，排除匹配因素的干擾，也可在資料分析時(shí)進(jìn)行分層分析，控制混雜因素的干擾。36.隊(duì)列研究：在靶人群中選擇研究對(duì)象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否吸煙或者吸煙水平的不同將研究對(duì)象分為不同的組，吸煙組和非吸煙組，高劑量吸煙組和低劑量吸煙組等，隨訪觀察一段時(shí)間，檢查并登記各組人群肺癌的發(fā)生情況，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評(píng)價(jià)和檢驗(yàn)吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)。注：研究對(duì)象的選取應(yīng)為開始時(shí)沒有患肺癌的人。37.

二、研究方法Doll和Hill針對(duì)上述問題，用流行病學(xué)方法研究了吸煙與肺癌的關(guān)系。1948年4月至1952年2月，Doll和Hill收集了倫敦及附近20所醫(yī)院〔后來(lái)又增加了一些其他城市的醫(yī)院〕診斷為肺癌的住院病人為調(diào)查對(duì)象，四年期間，凡上述醫(yī)院新收入肺癌及胃癌、腸癌等患者時(shí)，即派調(diào)查員前往醫(yī)院調(diào)查。每調(diào)查一例肺癌病人，同時(shí)配一例同醫(yī)院同期住院的其他腫瘤病人為對(duì)照。針對(duì)研究的病因擬訂了簡(jiǎn)明的調(diào)查用表。肺癌組和對(duì)照組病人均詳細(xì)詢問既往和現(xiàn)在的情況，并填入此統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查的工程完全相同。調(diào)查工作由具有四年該種調(diào)查研究經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查員完成，調(diào)查對(duì)照時(shí)與病例一樣力求詳細(xì)準(zhǔn)確。問題2：為什么要調(diào)查同期的胃癌和腸癌等患者？問題3：選用住院的肺癌病人作為調(diào)查對(duì)象有無(wú)代表性？在住院病人中選取對(duì)照組如何保證與肺癌組有可比性？38.問題2：為什么要調(diào)查同期的胃癌和腸癌等患者？調(diào)查同期的胃癌、腸癌等患者的目的是將其作為對(duì)照，因?yàn)橐葬t(yī)院為根底選擇對(duì)照時(shí)應(yīng)選擇盡可能多的病種的病人，防止過多的選擇某一類病人，而且應(yīng)從新發(fā)病人中選取，故調(diào)查同期的，非肺癌的其他癌癥患者。問題3：選用住院的肺癌病人作為調(diào)查對(duì)象有無(wú)代表性？在住院病人中選取對(duì)照組如何保證與肺癌組有可比性？選用住院的肺癌病人作為調(diào)查對(duì)象代表性不是很好，且容易發(fā)生選擇偏倚，但可節(jié)省費(fèi)用，容易獲得，合作好，信息完整準(zhǔn)確；病例的選取以社區(qū)來(lái)源為優(yōu)，代表性較強(qiáng)，但實(shí)施難度大。為使對(duì)照組與肺癌組具有可比性，對(duì)照者的年齡應(yīng)與病人在相同的年齡組內(nèi)。性別、民族，職業(yè)、經(jīng)濟(jì)生活條件，社會(huì)階層等都應(yīng)該同病人一致或相似。并且應(yīng)該注意不將病因可能相同的疾病作為對(duì)照。39.單元2

病例對(duì)照研究資料分析

40.

一、描述性統(tǒng)計(jì)

肺癌病人大多是經(jīng)病理組織學(xué)/或痰的細(xì)胞學(xué)檢查確診，少局部病人依據(jù)肺部X線檢查或支氣管鏡檢查確診。事先規(guī)定75歲以上的病人不作為調(diào)查對(duì)象，并去除了誤診為肺癌最后訂正診斷的病人80例，因故未能調(diào)查的肺癌病例408例〔包括調(diào)查時(shí)已出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聾者24例，不會(huì)英語(yǔ)者12例〕，被調(diào)查的肺癌病人大約占當(dāng)時(shí)這些醫(yī)院里肺癌病人總數(shù)的85%，共計(jì)1465例。41.肺癌組和對(duì)照組配對(duì)的條件是：⑴年齡相差不超過5歲，性別相同；⑵居住地區(qū)相同；⑶家庭經(jīng)濟(jì)條件相似；⑷同期入院并住同一醫(yī)院；〔5〕民族、職業(yè)、社會(huì)基層醫(yī)治相似。對(duì)照與肺癌病人在同一個(gè)醫(yī)院選擇，并注意不將病因可能相同的疾病作為對(duì)照。在資料分析之前或分組以后要測(cè)定比照病例組與對(duì)照組的均衡性，可分層測(cè)定，包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)階層、居住地區(qū)等，兩組不應(yīng)有顯著性差異。只有均衡性的兩組才有可比性。對(duì)確有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異的因素，在分析時(shí)應(yīng)考慮到它對(duì)其他因素可能的影響。其均衡性測(cè)定見表2。42.表2肺癌病人和配對(duì)對(duì)照病人的均衡性43.問題4：肺癌組與對(duì)照組病人為什么要考慮這些配對(duì)條件？還應(yīng)考慮哪些干擾因素？考慮如上配對(duì)條件是為了使病例組和對(duì)照組具有良好的可比性，排除年齡、性別、民族、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)生活條件、社會(huì)階層等因素的干擾。除上述因素外還應(yīng)考慮各種偏倚，包括入院率偏倚，奈曼偏倚，回憶偏倚，調(diào)查偏倚等，為減少各種偏倚對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響，應(yīng)盡量隨機(jī)選擇研究對(duì)象，在多個(gè)醫(yī)院選擇對(duì)象，調(diào)查時(shí)應(yīng)選擇新發(fā)病例，并且盡量包括早、中、晚期病人，盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)，充分利用客觀的記錄資料，選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查并重視問卷的提問方式和調(diào)查技巧，總之，人們可通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)和細(xì)致的分析加以識(shí)別、減少、控制各種干擾因素的影響。44.研究者對(duì)各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容均有明確規(guī)定，其中吸煙者的定義是：每日吸一支或以上紙煙，持續(xù)一年之久者。不滿足此標(biāo)準(zhǔn)者為非吸煙者。課題進(jìn)展過程中，研究人員隨機(jī)抽查了50例調(diào)查對(duì)象，在問過吸煙史6個(gè)月后，再次詢問吸煙史，兩次答復(fù)的結(jié)果見表3。45.在病例對(duì)照研究中，為了檢驗(yàn)調(diào)查對(duì)象對(duì)吸煙史或別的調(diào)查工程答復(fù)的可靠性，我們進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。本研究中調(diào)查對(duì)象答復(fù)吸煙情況的一致率為37/50=74%。 Kappa值為(0.74-0.24)/〔1-0.24〕=0.66。P0=0.74;Pe=(8*9/50+6*5/50+17*18/50+13*14/50+4*5/50+0*1/50)/50=0.24顯著性檢驗(yàn)結(jié)果：=-0.23,P<0.05。研究對(duì)象對(duì)吸煙史的答復(fù)的可靠性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重現(xiàn)性好。46.一致性檢驗(yàn)：Kappa統(tǒng)計(jì)量及顯著性檢驗(yàn)〔1〕對(duì)于一個(gè)R=C的R×C表，計(jì)算公式為：

P0為實(shí)際一致率Pe為期望一致率Aii為R×C表主對(duì)角線上的實(shí)際值；Pi.，P.i為R×C表第i行或第i列的邊際概率。參考評(píng)價(jià)原那么：Kappa＞0.75，重現(xiàn)性極好；0.4≤Kappa≤0.75，重現(xiàn)性好；0<Kappa≤0.4，重現(xiàn)性差。47.〔2〕顯著性檢驗(yàn)：H0：總體Kappa=0；H1：總體Kappa＞048.

二、統(tǒng)計(jì)性推斷

〔一〕不匹配不分層資料分析【課題一】實(shí)例：美國(guó)的弗明漢〔Framingham〕心血管病研究。心血管疾病是危害人類健康的嚴(yán)重疾病，在美國(guó)它是造成死亡的首要原因。為此，F(xiàn)riedman等人在美國(guó)弗明漢地區(qū)針對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的病因作了一項(xiàng)世界著名的預(yù)防心血管疾病的研究。該研究始于1948年，通過對(duì)同一批人群的長(zhǎng)期隨訪觀察，以分析心血管病及其影響因素。1971年該研究隨訪了第二代人群；20