神經(jīng)病學(xué)翁多發(fā)性硬化

脫髓鞘疾病Demyelinatingdiseases1.本章重點(diǎn)掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)、診斷和治療2.第一節(jié)概述

3.

保護(hù)軸索

傳導(dǎo)沖動(dòng)

絕緣作用髓鞘的生理功能髓鞘組成&生理功能

◆髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜◆周圍神經(jīng)髓鞘:來源于雪旺細(xì)胞◆中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞4.病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)?/p>

主要特征的疾病,脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性。②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞袖套狀浸潤(rùn)。③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對(duì)完整5.

正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性

多發(fā)性硬化

視神經(jīng)脊髓炎彌漫性硬化

同心圓硬化

播散性腦脊髓炎

缺血性卒中CO中毒

腦橋髓鞘中央溶解癥

其他因素(腦外傷\腫瘤等)

髓鞘形成障礙性疾病

異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類6.第二節(jié)多發(fā)性硬化

(MultipleSclerosis,MS)7.

地域分布性呈慢性病程傾向于年輕人罹患常見部位為腦室周圍、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦概念MS主要臨床特點(diǎn)空間多發(fā)性時(shí)間多發(fā)性

MS是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)慢性炎癥性疾病。最常累及腦室周圍、近皮質(zhì)、脊髓、腦干和小腦8.MS病毒感染自身免疫反響--csf中寡克隆區(qū)帶的存在--IgG指數(shù)升高或24小時(shí)內(nèi)IgG合成率升高某種感染因子或病毒感染遺傳因素目前較多認(rèn)為位于染色體上組織相容性抗原HLA與MS發(fā)病相關(guān)環(huán)境因素MS的地理分布的特點(diǎn)，說明氣溫、日照、食物、生活方式、毒素等與發(fā)病有關(guān)。9.病理特點(diǎn)CNS均可受損，尤以腦室系統(tǒng)附近的白質(zhì)為常見，周圍神經(jīng)極少受累新鮮的病灶由血管周圍袖套樣以淋巴及吞噬細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)病灶區(qū)髓鞘完全破壞或局部脫失而軸索保存陳舊的病變?yōu)槊芗睦w維膠質(zhì)組織，形成膠質(zhì)硬化斑10.臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)◆20-40歲起病◆男女之比1:2◆亞急性起病◆時(shí)間和空間多發(fā)性◆病癥和體征多種多樣

11.肢體無力：最多見，下肢明顯、不對(duì)稱。感覺異常：不確定性。眼部病癥：眼震共濟(jì)失調(diào)：發(fā)作性病癥：特征性，Lhermittesign、痛性痙攣精神病癥：其他病癥：膀胱功能障礙周圍神經(jīng)損害和其他自身免疫性疾病12.臨床分型標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)-緩解型臨床最常見,兩次急性發(fā)作完全緩解或留有輕微后遺癥

兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展型10年后逐漸進(jìn)展原發(fā)進(jìn)展型緩慢進(jìn)展加重至少1年，無復(fù)發(fā)進(jìn)展復(fù)發(fā)型持續(xù)進(jìn)展，伴有復(fù)發(fā)和不完全緩解。13.輔助檢查1.腦脊液(CSF)檢查(1)CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多&正常(一般<15×106/L)>50×106/L大于此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS。

(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)：①CSF-IgG指數(shù)：(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo))[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]

■IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo))OB陽性率達(dá)95%↑

■Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代

14.輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)同時(shí)檢測(cè)CSF&SCSFOB(+),S-OB(－)才支MS診斷15.輔助檢查2.誘發(fā)電位

◆

MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長(zhǎng),波幅降低

■視覺誘發(fā)電位(VEP)

■腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

■體感誘發(fā)電位(SEP)

■50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常16.輔助檢查3.MRI檢查◆大小不一類圓形T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)◆多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或?yàn)槿诤习摺糸L(zhǎng)軸與頭顱矢狀位垂直◆可有強(qiáng)化MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍

白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化17.輔助檢查3.MRI檢查MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化18.T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR輔助檢查3.MRI檢查MS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶19.

診斷◆確診MS準(zhǔn)那么時(shí)間和空間的多發(fā)緩解-復(fù)發(fā)病史間隔一個(gè)月每次持續(xù)24小時(shí)病癥體征提示CNS一個(gè)以上別離病灶◆目前國(guó)內(nèi)參照美國(guó)國(guó)立MS協(xié)會(huì)2021年改版的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷20.診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)（一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)）②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),或間隔3個(gè)月復(fù)查有新病灶③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG，或間隔3個(gè)月復(fù)查有新病灶。2．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù),2次發(fā)作不一定是2個(gè)部位。②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)；或病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)

診斷1.診斷2021年的McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)21.◆非特異性炎癥：急性播散性腦脊髓炎兒童、急和兇險(xiǎn)發(fā)熱意識(shí)障礙病程短，無緩解復(fù)發(fā)◆血管?。憾喟l(fā)性腦堵塞年齡大，有危險(xiǎn)因素，病灶不同◆感染：HIV、結(jié)核、梅毒◆代謝、中毒：腦橋中央髓鞘溶解、亞變◆先天、遺傳性疾病：腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良兒童加重?zé)o緩解病灶對(duì)稱◆腫瘤相關(guān)：淋巴瘤◆其他：可逆性腦病

鑒別診斷22.

治療急性發(fā)作期治療、疾病調(diào)節(jié)治療和對(duì)癥治療目的

→抑制急性期炎性脫髓鞘病變進(jìn)展→防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)→晚期對(duì)癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦23.

抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)

加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)

縮短復(fù)發(fā)期病程

不能預(yù)防復(fù)發(fā)

可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用1.皮質(zhì)類固醇①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml靜滴,3-7d后潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,7-12日逐漸減量用4-6周。②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4-6w(發(fā)作較輕病人)24.2.免疫抑制劑◆米托蒽醌：FDA批準(zhǔn)唯一◆硫唑嘌呤(azathioprine)2mg/(kg·d)\p.o，2年可緩解病情進(jìn)展◆甲氨蝶呤一周7.5mg口服2年對(duì)繼發(fā)進(jìn)展型效果佳◆環(huán)磷酰胺50mgbid口服1年快速進(jìn)展型25.免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫3.其他免疫療法◆β-干擾素降低復(fù)發(fā)率，減緩復(fù)發(fā)期病情進(jìn)展?！裘庖咔虻鞍状髣┝繘_擊0.4g/(kg·d)，3-5天一療程，每月一次，3-6月

◆血漿置換療法可以激素或免疫抑制劑合用，對(duì)急性進(jìn)展型和爆發(fā)病例有效。26.4.對(duì)癥治療◆痙攣狀態(tài)巴氯芬硝苯呋海因地西泮◆痛性痙攣卡馬西平苯妥英鈉◆膀胱直腸功能障礙◆疲乏金剛烷胺◆認(rèn)知障礙多奈哌齊27.預(yù)后

取決于病人的發(fā)病頻率及對(duì)藥物的敏感程度28.病例討論男性，31歲，司機(jī)，2天前飲酒后出現(xiàn)雙下肢麻木、力弱，后漸加重，不能行走，伴尿便困難，無呼吸困難，無飲水嗆咳及吞咽困難。