結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎衢州市人民醫(yī)院感染科彭春仙一、概念（Definition）

二、病因（Etiology）

三、病理（Pathology）

四、臨床表現(xiàn)（Clinicalpresentation）

㈠、癥狀（Symptoms）

㈡、體征（Signs）

五、診斷及鑒別診斷（DiagnosisanddifferentialDiagnosis）

六、治療（Treatment）

七、預(yù)后和預(yù)防定義由于TBB及其變態(tài)反應(yīng)引起胸膜臟壁層的炎癥性疾病，主要病理改變，胸膜充血水腫，內(nèi)皮脫落，其表皮有纖維蛋白和漿液滲出，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。

發(fā)病機(jī)制主要是人體處于高敏狀態(tài)，當(dāng)TBB和代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔迅速引起胸膜發(fā)生滲出性炎癥，是人體對(duì)TBB的Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)，多為原發(fā)性TB的伴發(fā)癥，故多見于青少年。

感染途徑1、局部播散：肺內(nèi)、肋骨、脊椎；2、淋巴播散：

肺門淋巴TB→淋巴引流障礙→逆流→胸膜；3、血行播散病理轉(zhuǎn)歸

早期胸膜充血、水腫、纖維蛋白滲出→進(jìn)一步發(fā)展→大量漿液滲出→漿液纖維蛋白胸膜炎。治療及時(shí)是可完全吸收。不及時(shí)，引起包裹，發(fā)生的部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間和縱隔積液，病情可遷延可引起肥厚、粘連、機(jī)化、鈣化使胸廓變形。臨床表現(xiàn)①發(fā)熱、畏寒；②TB中毒癥狀、咳嗽；③胸痛、呈銳刺痛，吸氣和咳嗽加重，可有放散痛，查體：呼吸淺促，患側(cè)呼吸動(dòng)度↓，腋前線附近可聞及胸膜摩擦音，是診斷干性胸膜炎的重要體征；④呼吸困難，查體：患側(cè)胸廓飽滿，動(dòng)度↓、氣管偏移健側(cè)，積液區(qū)叩實(shí)音，呼吸音消失，積液

上方因肺受壓，叩濁音，可聞及支氣管呼吸音。

輔助檢查（一）X線：

干性：偶見患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱；

少量：肋膈角模糊，變鈍。

大、中量：上淡下濃的均勻致密影，上緣呈外高內(nèi)低反拋物線型，縱隔氣管偏健側(cè)；

包裹：胸壁：橢圓，半月形突向肺內(nèi)；

葉間：梭形影；

肺低：膈肌抬高；（二）超聲：主要用于判斷積液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位；（三）抽液檢查：呈滲出液，偶有血性易凝固，比重>1.018、蛋白（+）>3.0%、細(xì)胞數(shù)>500，以淋巴為主，ADA升高；TBB：大量積液沉淀培養(yǎng)（+）可達(dá)20%。（四）血沉快，PPD（+）。

診斷與鑒別

診斷一般不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線和大多數(shù)就可診斷，因?yàn)門B性胸膜炎是臨床最常見的胸膜炎，尤其青少年，超聲和抽液可進(jìn)一步診斷和鑒別。

漏出液與滲出液的鑒別鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎性所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明或微混多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性葡萄糖測(cè)定與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜100×10~6/L常＞500×10~6/L細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主根據(jù)不同病因，分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性可找到病原菌積液/血清總蛋白＜0.5＞0.5積液/血清LDH比值＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU蛋白定性＜25g/L＞30g/L1.肺炎旁積液：尤其下葉肺炎、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、濃性痰、叩濁音、傳導(dǎo)↑、水泡音、管狀呼吸音、合并胸膜炎、量少，抽液的中性粒細(xì)胞為主，可查到病菌，抗菌素治療有效。

2.惡性胸水：多見于老年，胸液量大、血性、生長(zhǎng)迅速、病情進(jìn)展迅速，抗TB無效、細(xì)胞學(xué)檢查（+），血CEA升高等。

治療一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。抽液治療：中等量以上，有助于診斷，改善癥狀，防止肥厚、粘連，2-3次/周直到不易抽出。

注意：每次抽水<1000ml，因抽水過多過快可引起下列疾?。?/p>

1)胸膜反應(yīng)：頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼。處理：立即停止抽液，平臥、注意BP、休克、必要時(shí)付腎0.5mg皮下注射。2)急性肺水腫：咳嗽、咳大量泡沫痰、氣短、濕羅音、PaO2↓。處理：利尿、控制入量。3)氣胸。3.抗結(jié)核治療：

INH(H)RFP(R)PZA(A)SM(S)EMB(E)PAS(P)INH

抑制結(jié)核菌DNA合成全殺菌藥0.3qd(早上)

胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥周圍神經(jīng)炎、肝損害RFP

抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成(A、B、C菌群)

全殺菌藥0.45-0.6qd(

50kg0.6qd)

廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏長(zhǎng)效利福霉素衍生物利福定（RFD0.15～0.3qd)

利福噴汀（RFPT0.61次/w）SM 阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥1～0.75g肌注qd

聽力障礙、眩暈、腎功能損害PZA

半殺菌藥0.5tid吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌、酸性環(huán)境、 高尿酸血癥、肝損害EMB

抑菌藥0.75qd視神經(jīng)炎PAS