腦梗死患者的護(hù)理查房

腦梗死患者的護(hù)理查房

李婷2018.8.51.查房目的:了解腦梗死的定義，病因，臨床特點及相關(guān)檢查了解患者可能存在的護(hù)理問題，制定護(hù)理措施通過病人掌握腦梗死患者的護(hù)理2.概述：腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。3.病因：臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。4.臨床表現(xiàn):腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見5.常見癥狀:主觀癥狀:頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。腦神經(jīng)癥狀:雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。軀體癥狀:肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。6.體征:腦梗死好發(fā)者為50～60歲以上的人群，常有動

脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿

病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25％

的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前

多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短

暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者

多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小

時甚至1～3天病情達(dá)到高峰7.相關(guān)檢查:1.血液檢査血常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)、凝血功能。2、影像學(xué)檢査（1）CT檢查：最常用，發(fā)病當(dāng)天多無改變，24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶（2）MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位及可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。（3）經(jīng)顱多普勒檢査、腦血管造影等8.治療要點急性期

1．早期溶栓

2．血管擴(kuò)張劑

3.調(diào)整血壓

4．抗血小板聚集

5．防止腦水

6．腦保護(hù)治療

7．抗凝治療

8．血管介入治療恢復(fù)期：康復(fù)治療及護(hù)理9.護(hù)理問題1．肢體活動障礙

與偏癱有關(guān)2.吞咽障礙

與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)3.語言溝通障礙

與大腦語言聽覺中樞功能受

損有關(guān)

4．壓瘡

與長期臥床有關(guān)5．營養(yǎng)失調(diào)

與惡液質(zhì)有關(guān)10.肌張力：是肌肉松弛狀態(tài)下的緊張程度和被動運動時遇到的阻力

肌力：是指肌肉的收縮力

分級（0－5級）0級：完全癱瘓，肌肉無收縮1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不完全4級：肢體能做抗阻力動作，但不完全5級：正常肌力11.護(hù)理措施肌功能障礙:1.生活護(hù)理:皮膚護(hù)理，定時更換體位，每2

小時翻身一次，癱瘓肢體應(yīng)保持良好的功

能臥位，慎用熱水袋，防止?fàn)C傷2.肢體功能鍛煉3.心理護(hù)理12.護(hù)理措施吞咽障礙:1.飲食護(hù)理

（1）飲食原則：高蛋白高維生素低鹽低脂

低膽固醇飲食

（2）食物形態(tài)與鼓勵飲水：宜進(jìn)半流質(zhì)或

糊狀粘稠食物，每日飲水1000ml，尤其在清

晨和晚間。

（3）鼻飼的護(hù)理2.防止窒息13.護(hù)理措施語言溝通障得:

針對不同患者選擇有效的溝通方式，如紙板卡

片、手勢等；積極進(jìn)行言語訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容聯(lián)系日常生活，可由易道難。循序漸進(jìn)，不斷強(qiáng)化，現(xiàn)固和提高。14.護(hù)理措施壓瘡:1．加強(qiáng)營養(yǎng)2．抗感染治療3．皮膚護(hù)理：保持床單位清潔干燥平整，無渣屑，避免潮濕及摩擦刺激，定時溫水擦浴，避免局部長期受壓，定時翻身叩背，使用氣墊床，氣墊圈，肢墊等，發(fā)生的壓瘡及時做相應(yīng)的處理。4．定期檢査15.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓預(yù)防措施:1.抬高患者下肢，早期主動活動，以促進(jìn)靜

脈血液回流；2.注意下肢保暖，防止冷刺激，引起靜脈痙攣、血液淤積。3.可以用彈力繃帶預(yù)防深靜脈血栓。16.病例匯報忠者亓某某，男，83歲，主因“意識障得1天”于2018.7.25入院。病史:既往有腦梗死病史29年余，曾在我完住院治療，留有四肢活動不利后遺癥，近1年長期臥床，生活不能自理；有高血壓病史20余年，最高時測血壓達(dá)240／90mHg平時口服藥物治療，血壓控制不住，有腦出血病史20余年，有右下肢靜脈血栓半年余，未正規(guī)治療；有前列腺增生病史，近1年留置尿管，曾

有重度貧血病史半年，曾在我院輸血治療，預(yù)防接種史不詳。17.匯報病例癥狀:患者于昨天無明確誘因出現(xiàn)意識障得，呼叫偶可睜眼，四肢可見不自主活動，能從口中進(jìn)少量流食，無頭痛、惡心、嘔吐，無四肢水腫等，在家未治療。今日患者家屬發(fā)現(xiàn)患者意識障得較昨天加重，不能叫醒，肢體無活動，為進(jìn)一步明確診治就診于我院門診，并以“腦梗死”收入院?；疾∫詠砘颊咛幱谥卸然枋鰻顟B(tài)，留置尿管，無大便，近期體重變化不明顯。18.匯報病例查體:血壓：147／78在體。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，腹軟，腹部稍膨隆，肝牌肋下末觸及。胝尾部、右膝外側(cè)可見多處壓瘡。?？茩z查：中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，四肢肌力檢查不能配合，左肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，右踝外翻畸形，肌張力高，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性，其余檢查不能配合。輔助檢查:頭顱CT未見出血，胸部可見右側(cè)購腔積液19.