醫(yī)院培訓(xùn)課件：《胰島素注射患者的風(fēng)險(xiǎn)管理》

胰島素注射患者的風(fēng)險(xiǎn)管理Contents

風(fēng)險(xiǎn)管理的定義1糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及防范2胰島素注射的風(fēng)險(xiǎn)因素及規(guī)避3風(fēng)險(xiǎn)管理的定義

是一種管理程序，指對(duì)現(xiàn)有的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者及醫(yī)院的危害和經(jīng)濟(jì)損失何謂風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)—建立制度、使用管理技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理胰島素注射治療是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)因素，故給予護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理極為必要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理作為一種管理程序，會(huì)對(duì)胰島素注射患者存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)，從而降低其風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率

胰島素注射管理的意義★確保準(zhǔn)確劑量的胰島素被恰當(dāng)吸收★盡可能減少注射的不良反應(yīng)★將患者的不適感降到最低★減少糾紛糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別識(shí)別易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者高發(fā)人群：老人和兒童

對(duì)胰島素治療認(rèn)識(shí)不足、對(duì)使用胰島素表示質(zhì)疑、對(duì)治療效果表示不滿或不服從治療識(shí)別易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)胰島素的分類、儲(chǔ)存、選擇合適的注射工具、注射部位和方法及使用過(guò)程中的微小失誤都有可能留下隱患識(shí)別易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在人員因素部分護(hù)理人員法制意識(shí)淡漠，自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)觀念；自身業(yè)務(wù)不熟練；心理疲勞；護(hù)理文書(shū)記錄的差異糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)防范加強(qiáng)培訓(xùn)胰島素的使用方法、部位的選擇、血糖的監(jiān)測(cè)、胰島素使用劑量的調(diào)節(jié)等，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平加強(qiáng)法律意識(shí)教育強(qiáng)化法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，閱讀經(jīng)典案例，分析原因，找出自身缺陷，彌補(bǔ)不足來(lái)抵御風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)防范加強(qiáng)健康教育，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生

對(duì)胰島素注射患者進(jìn)行健康教育，及時(shí)有效的溝通，了解患者對(duì)胰島素注射的認(rèn)識(shí)和掌握程度，既能滿足患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決、降低治療的風(fēng)險(xiǎn)建立有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和預(yù)警制度對(duì)胰島素注射患者進(jìn)行血糖、飲食、活動(dòng)用藥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量；對(duì)注射部位的評(píng)估，根據(jù)皮膚情況更換注射部位；告知患者外出需有人陪同或隨身攜帶糖尿病就診卡及低血糖的處理卡。對(duì)拒不接受治療的患者履行簽字手續(xù)。糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)防范創(chuàng)造良好的抗風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境

護(hù)理人員應(yīng)新老搭配，互相監(jiān)督，共同協(xié)作，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)造良好的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境。胰島素注射風(fēng)險(xiǎn)何在護(hù)士的因素病人的因素胰島素本身的因素注射工具的選擇胰島素注射風(fēng)險(xiǎn)注射技術(shù)的因素護(hù)士因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

★是否熱愛(ài)護(hù)理工作★業(yè)務(wù)素質(zhì)，理論、技能的掌握程度★溝通交流能力★責(zé)任心、操作是否規(guī)范

護(hù)士因素的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避★分層次培訓(xùn)（理論、技能）★技術(shù)考核★通過(guò)典型案例增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心★嚴(yán)格要求、嚴(yán)格培訓(xùn)，規(guī)范操作病人因素帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

★治療依從性差★患者的個(gè)體差異的影響：老年人、兒童等★不良的生活方式★胰島素儲(chǔ)存保管不當(dāng)

病人因素的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避★加強(qiáng)健康教育，提高病人的治療依從性★改變不良生活方式★教會(huì)病人儲(chǔ)存保管好胰島素★提供個(gè)體化教育胰島素本身問(wèn)題帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

（一）

不良反應(yīng)的發(fā)生

★低血糖反應(yīng)★水腫★眼屈光不正★體重增加★過(guò)敏★皮下脂肪萎縮、或增生、肥大?！镆葝u素耐藥，即在沒(méi)有酮癥酸中毒的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)200單位胰島素本身問(wèn)題帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

（二）劑型、種類的復(fù)雜

按照來(lái)源可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物按作用時(shí)間長(zhǎng)短可分為：超短效、短效、中效、長(zhǎng)效以及預(yù)混胰島素

種類按作用時(shí)間長(zhǎng)短可分為：超短效、短效、中效、長(zhǎng)效以及預(yù)混胰島素超短效

短效諾和靈?R

黃色

中效諾和靈?N

綠色長(zhǎng)效預(yù)混諾和靈?30R

紅棕色

預(yù)混諾和靈?50R

灰色

胰島素本身問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避★充分告知，積極應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)

告知低血糖發(fā)生的原因、癥狀及預(yù)防措施、急救措施，避免不良后果；外出帶就診卡等?！锝虝?huì)病人掌握相關(guān)胰島素知識(shí)，準(zhǔn)確應(yīng)用

胰島素的作用時(shí)間

起效時(shí)間最大濃度時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間給藥時(shí)間速效類似物5min

40min3-5hr餐時(shí)注射短效胰島素0.5-1hr1-3hr6-8hr餐前半小時(shí)中效胰島素1-2hr6-12hr18-24hr餐前半小時(shí)長(zhǎng)效胰島素4-6hr16-24hr24-36hr餐前一小時(shí)長(zhǎng)效類似物甘精1-2hr

無(wú)峰值24hr睡前定時(shí)預(yù)混胰島素30min內(nèi)2-12hr18-24hr餐前半小時(shí)預(yù)混類似物5min1-6hr14hr以上餐前立即注射（餐前0-10分鐘）注射工具的選擇

選擇合適的注射工具以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

瓶裝胰島素的注射

注射工具的“進(jìn)化”：普通1ml注射器

胰島素專用注射器避免因需換算而導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)

選擇合適的注射工具以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)筆芯胰島素的注射：胰島素注射筆在使用中注意幾點(diǎn)：注射筆與病人的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系選擇一種能夠通用于所有品牌注射筆的針頭筆芯胰島素已用盡，一時(shí)領(lǐng)取不到怎么辦？領(lǐng)取筆芯胰島素后，沒(méi)有胰島素注射筆怎么辦？提醒：絕對(duì)不能用注射器抽吸筆芯胰島素筆芯胰島素必須選用專用胰島素筆，筆用針頭配套使用

選擇合適的注射工具以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)注射筆與針頭的管理：

最好的方式是護(hù)士來(lái)管理注射用品，由護(hù)士來(lái)執(zhí)行注射的操作注射操作的執(zhí)行：

要嚴(yán)格三查七對(duì)及核對(duì)、注射部位的選擇注射時(shí)的規(guī)范性：

掌握注射技巧、無(wú)菌觀念、針頭的使用

胰島素注射中的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避——

如何解決病房?jī)?nèi)使用注射筆帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)胰島素注射筆及針頭的統(tǒng)一管理注射工具的一次性使用，尤其是筆用針頭

重復(fù)使用注射工具的風(fēng)險(xiǎn)讓我們來(lái)看一下針頭重復(fù)使用的危害重復(fù)使用的針頭變化：

重復(fù)使用注射針頭的風(fēng)險(xiǎn)1、注射疼痛會(huì)造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血,擦傷,增加了患者注射的疼痛感。2、針頭折斷多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果。3、針頭堵塞使用過(guò)的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶,阻塞針管，阻礙下一次注射。4、注射部位感染

重復(fù)使用針頭，會(huì)在筆芯和外界間建立起了開(kāi)放的通道，從而導(dǎo)致細(xì)菌可通過(guò)針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了注射部位感染的機(jī)會(huì)。5、預(yù)混胰島素濃度改變

會(huì)影響到胰島素注射劑量的準(zhǔn)確性。6、被污染的針尖刺傷

在重復(fù)使用的操作中，醫(yī)護(hù)人員需要將使用過(guò)的針頭回套針帽，這很容易造成醫(yī)護(hù)人員手被污染了HBV/HIV病毒的針尖刺傷而感染疾病。7、增加醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患關(guān)系如果在病房里由于醫(yī)護(hù)人員在重復(fù)使用的過(guò)程中將針頭折斷在患者體內(nèi)，其結(jié)果就是患者將責(zé)任完全歸咎于醫(yī)護(hù)人員，并由此產(chǎn)生一系列的醫(yī)療糾紛和賠償問(wèn)題。

重復(fù)使用注射工具的風(fēng)險(xiǎn)★由于注射筆越來(lái)越廣泛地應(yīng)用，針頭折斷的事件越來(lái)越多★在進(jìn)行患者教育時(shí)對(duì)重復(fù)使用筆用針頭的態(tài)度★院內(nèi)重復(fù)使用，勢(shì)必侵犯患者的利益，造成醫(yī)患糾紛★重復(fù)使用的針頭會(huì)連在筆上保存，有很多弊端

胰島素注射后局部改變下腹部皮下組織增生上腹部皮下組織增生★導(dǎo)致皮下脂肪組織增生產(chǎn)生硬結(jié)7歲兒童皮下組織增生皮下組織增生的不良后果胰島素吸收不穩(wěn)定，無(wú)法平穩(wěn)有效地控制血糖；易產(chǎn)生并發(fā)癥。所需胰島素劑量將越來(lái)越大，造成經(jīng)濟(jì)上的損失影響個(gè)人外觀形象，加大精神壓力，不利于糖尿病病情的控制

如何避免或減少皮下組織增生采用正確的注射部位的輪換模式；避免重復(fù)使用胰島素注射器/針頭定期用指尖或掌心輕按每一個(gè)注射部位,如感覺(jué)有腫塊或表皮凹陷,應(yīng)避免再在該部位注射,直至該現(xiàn)象消失

注射胰島素后局部感染重復(fù)使用針頭，會(huì)在筆芯和外界間建立起了開(kāi)放的通道，從而導(dǎo)致細(xì)菌可通過(guò)針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了注射部位感染的機(jī)會(huì)。

重復(fù)使用注射工具的風(fēng)險(xiǎn)重復(fù)使用不符合醫(yī)院感染辦與護(hù)理部的要求—一次性使用物品要嚴(yán)格遵守一次性使用的原則—違反了醫(yī)療垃圾的管理重復(fù)使用注射筆針頭的常見(jiàn)原因經(jīng)濟(jì)條件

太貴了，不能承受知識(shí)缺乏

不了解重復(fù)使用針頭的危害個(gè)人經(jīng)驗(yàn)

多次重復(fù)使用未感到風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)教育

教育者沒(méi)有提過(guò)解決：--注射筆及針頭由護(hù)士統(tǒng)一管理--在病房?jī)?nèi)護(hù)士必須規(guī)范操作，經(jīng)常檢查注射部位--經(jīng)常進(jìn)行患者教育，嚴(yán)禁說(shuō)出針頭可以使用幾次的說(shuō)法--與醫(yī)生進(jìn)行溝通，使醫(yī)護(hù)人員說(shuō)法一致、準(zhǔn)確--通過(guò)言傳身教，給患者正確的認(rèn)識(shí)，以實(shí)現(xiàn)院內(nèi)的一次性使用，并保證不會(huì)因此帶來(lái)不必要的麻煩注射技術(shù)因素造成的風(fēng)險(xiǎn)正確的胰島素注射技術(shù)與胰島素種類和給藥劑量一樣，對(duì)于患者的血糖控制起到舉足輕重的作用。如：在腹部皮下注射正規(guī)胰島素后測(cè)得的餐后血糖水平比在大腿部注射的餐后血糖水平低29％

每年11月14日為世界糖尿病日

注射技術(shù)因素造成的風(fēng)險(xiǎn)注射技術(shù)是糖尿病注射治療的三大關(guān)鍵因素之一注射技術(shù)：注射部位的選擇注射部位的輪換注射部位的檢查和消毒選擇是否捏皮選擇進(jìn)針角度針頭留置時(shí)間影響胰島素吸收的因素★合適的胰島素注射部位★注射部位的輪換原則★正確的胰島素注射深度★正確注射胰島素的方法★針頭是否可以重復(fù)使用★胰島素的保存、攜帶★胰島素的不良反應(yīng)

（一）胰島素注射部位的選擇織

優(yōu)先選擇腹部★皮下組織層較厚★易捏起皮膚★胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運(yùn)動(dòng)影響★注射方便是速效、短效、預(yù)混型胰島素，最合適的注射部位。（一）胰島素注射部位的選擇大腿★內(nèi)側(cè)有較多的血管神經(jīng)分布,注射應(yīng)避開(kāi)大腿內(nèi)側(cè)★需要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型筆用針頭。適合睡前注射的中長(zhǎng)效胰島素。（一）胰島素注射部位的選擇手臂★皮下組織較薄，易注射至肌肉層★自我注射時(shí)無(wú)法自己捏起皮膚★成人患者使用5mm針頭無(wú)需捏起皮膚可安全使用，或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射（一）胰島素注射部位的選擇臀部★臀部的皮下層較厚，無(wú)須捏起皮膚也無(wú)注射至肌肉風(fēng)險(xiǎn)。適合注射中長(zhǎng)效胰島素。如果存在脂肪增生、皮膚移植或軀體殘障（如關(guān)節(jié)炎、癱瘓等）可選擇臀部代替大腿。

同一部位多次注射的弊端

★形成皮下脂肪硬結(jié)：由于胰島素雜質(zhì)或同一部位反復(fù)注射引起不易用肉眼觀察，但手觸摸可感覺(jué)得到★影響胰島素的吸收，所需胰島素的劑量會(huì)越來(lái)越大?！镉绊憘€(gè)人外觀形象，加大精神壓力。★引起對(duì)注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖。（二）胰島素注射部位的輪換原則★選左右對(duì)稱的部位注射，并左右對(duì)稱輪換注射。這樣可避免因不同部位胰島素吸收不同而造成的血糖波動(dòng)★同一注射部位內(nèi)注射區(qū)域的輪換要有規(guī)律，以免混淆★不同部位胰島素吸收由快及慢，依次為：腹部、上臂、大腿、臀部★如果偶爾吃飯時(shí)間可能提前，則選腹部注射胰島素；如果推遲，則選臀部注射

胰島素注射部位的輪換

不同注射部位之間的輪換：

“每天同一時(shí)間注射同一部位，每天不同時(shí)間注射不同部位一天注射三次：早餐前：腹部午餐前：上臂晚餐前：大腿一天注射四次：早餐前：腹部午餐前：上臂晚餐前：大腿睡前：臀部s

注射部位的輪換：左右輪換

左邊一周，右邊一周,

部位對(duì)稱輪換一次左邊，一次右邊，

部位對(duì)稱輪換胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換★應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開(kāi)間距至少1cm,

約1手指寬度的距離進(jìn)行下一次注射?！锉M量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)。如果因?yàn)榉N種原因達(dá)不到,至少兩周內(nèi)不要重復(fù)同一個(gè)注射點(diǎn),這樣就可以大大降低注射部位出現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)會(huì)。（三）胰島素注射的深度★正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射★為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射★所有常用注射部位處的表皮-真皮厚度約為1.2-3mm，因此，正確使用5mm的針頭不會(huì)存在注射到肌肉層內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)

（四）胰島素注射方法—注射前的準(zhǔn)備

★洗手；準(zhǔn)備注射裝置，將胰島素放在室溫內(nèi)復(fù)溫（放在冰箱內(nèi)不復(fù)溫會(huì)產(chǎn)生局部刺激），胰島素瓶放在手腕內(nèi)側(cè)皮膚確定胰島素溫度適宜?！锔鶕?jù)不同的劑型確定吃飯時(shí)間，甘精或地特胰島素每天固定時(shí)間注射?！镉?5%酒精消毒，消毒前檢查注射部位皮膚應(yīng)無(wú)感染、損傷、脂肪增生等；消毒后，應(yīng)等到酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射，否則會(huì)引起注射部位的刺痛?！锖藢?duì)胰島素劑型、日期、開(kāi)啟時(shí)間，仔細(xì)檢查藥液質(zhì)量，預(yù)混制劑、中效、長(zhǎng)效胰島素外觀為均勻的混懸液，在使用之前，應(yīng)將胰島素水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)各10次，使瓶?jī)?nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體；短效、速效胰島素或超長(zhǎng)效胰島素均為一清亮、無(wú)色、透明液體?！锍霈F(xiàn)下列情況不應(yīng)使用：（1）輕輕搖晃后瓶底有沉淀物。（2）輕搖后，在瓶底或液體內(nèi)有小的塊狀物體沉淀或懸浮。（3）有一層“冰霜”樣的物體粘附在瓶壁上。★安裝筆芯和針頭★注射前需排凈藥液和針頭中的氣體胰島素注射方法—注射部位的評(píng)估★注射部位皮膚應(yīng)無(wú)感染、損傷、脂肪增生?！锸褂幂^短（4mm或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無(wú)需捏起皮膚，并可90°垂直進(jìn)針。★使用較長(zhǎng)（≥8mm）的針頭時(shí)，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于捏皮的推薦所有患者在起始胰島素治療時(shí)就應(yīng)掌握捏皮的正確方法

捏皮時(shí)力度不得過(guò)大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛不能用整只手來(lái)提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同捏起最佳的注射步驟為：捏起皮膚形成皮褶和皮褶表面呈90°角進(jìn)針后，